国内恶性肿瘤的患病现状及分布特征

恶性肿瘤是当前全球面临的最具挑战的公共卫生问题之一。近年来,国内各种恶性肿瘤的发病率和死亡率呈逐年上升的趋势。本文就国内恶性肿瘤的患病现状及性别、区域、年龄的分布特征进行了综述,以期为相关研究、疾病预防和控制提供科学依据和参考。

脓毒症生物标志物的研究进展

脓毒症是一种高发病率、高病死率的临床综合征,也是危重患者主要死亡原因之一。随着现代医学的快速发展,人类对疾病的研究逐渐加深,但脓毒症依然是目前医学界面临的难题与挑战。脓毒症生物标志物有利于早期发现、早期诊断、早期治疗、评估病情、判断预后,降低患者病死率。高灵敏度和高特异度的生物标志物在临床中具有重要意义。虽然目前已发现多种脓毒症生物标志物,但具有高灵敏度和高特异度的单一脓毒症生物标志物仍需未来继续探索,从而为疾病的诊治、预后评估等提供帮助。

中药单体与复方在预防和阻断脓毒症急性肾损伤中的研究进展

脓毒症是临床常见的危重病,肾脏是脓毒症发生过程中最易受损的器官之一。西医治疗脓毒症急性肾损伤(SAKI)主要是对症治疗,如补液、抗炎和透析,但目前仍缺乏有效的治疗手段。近年来,中西医结合治疗脓毒症取得了显著的效果,得到了学者的广泛认可,尤其是在SAKI防治方面。中药单体川芎嗪、黄芪多糖、灯盏花素、虎杖苷及中药复方活血化瘀方、通腑攻下方、清热解毒方、扶正益气方在SAKI防治中具有积极作用,但多局限于单条通路,缺乏多条通路相互作用及临床转化方面的研究,可作为未来的研究热点。

从二例细菌感染诊疗失当分析抗菌药物的合理应用

目的总结经验性选择抗菌药物的原则,强调病原学分析对于抗菌药物选择的重要性。方法回顾性分析2例细菌性感染的诊疗过程,分析经验性治疗与病原学培养结果治疗的差异。结果本文例1因阵发性脐周疼痛伴水样便4 d就诊,查体右下腹轻压痛,腹部B超检查提示右下腹肠间隙少量积液,右下腹结肠段及回肠段回声减低,初步诊断为结肠炎,予左氧氟沙星抗感染治疗,入院第3天便培养结果显示产气荚膜梭菌,修正诊断为A型产气荚膜梭菌感染引起的食物中毒,立即停用左氧氟沙星,继续补液、补钾,2 d后患者腹痛、腹泻好转,住院5 d出院。例2因发热伴周身酸痛及尿频、尿急2 d入院,查尿白细胞(中性粒细胞酯酶)500/μl,亚硝酸盐阳性,白细胞(镜检)满视野;尿培养阴性,初步诊断泌尿系感染,经验性给予头孢曲松静脉滴注,3 d后患者仍有发热。血培养示单核细胞增生李斯特菌生长,遂调整抗生素为亚胺培南-西司他丁钠静脉滴注,治疗3 d后患者体温正常,尿亚硝酸盐及白细胞(镜检)正常,出院后口服阿莫西林7 d,症状完全消失。结论本文2例虽在经验性诊断和抗菌药物选择上都有合理依据,但抗菌药物选择却不正确,提示临床抗感染经验性治疗需采取"9C+C"原则,以保证治疗合理性和正确性。

新一代插入式心电监测器对原因不明性脑卒中患者中心房颤动的检出研究

目的:探讨新一代插入式心电监测器(ICM)Reveal LINQ在原因不明性脑卒中患者中对心房颤动(房颤)的识别准确性及检出情况。方法:本研究是一项单中心、观察性研究,连续入选2014年9月11日至2017年9月10日在美国明尼苏达大学退役军人中心医院植入新一代ICM Reveal LINQ的原因不明性脑卒中患者。植入指征:6个月内发生的、经头颅磁共振成像(MRI)证实的急性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA);经神经内科专科医生评估确定为原因不明性脑卒中或TIA;经常规12导联心电图、心电监测及至少24小时Holter检查除外房颤病史。结果:连续入选23例原因不明性脑卒中患者,平均年龄(68±9)岁(46～83岁),所有患者均成功植入新一代ICM Reveal LINQ,无明显并发症。中位随访369(17～944)天期间,未出现电池耗竭,4例患者的ICM被取出;ICM共检出房颤事件293次,经人工校对核实的房颤事件62次,ICM对房颤的识别正确率为21.2%。随访期间房颤检出率为21.7%(5/23),随访1年、1.5年、2年、2.5年时的累积房颤检出率分别为11.2%、19.2%、35.4%及56.2%。结论:ICM Reveal LINQ在原因不明性脑卒中患者中的应用是安全的,虽能有效识别房颤但其识别房颤的准确性仍有待提高。在常规检测手段(如普通心电图、Holter等)未能检出房颤的原因不明性脑卒中患者中,ICM对房颤的检出率为21.7%。ICM在原因不明性脑卒中患者中的应用价值有待于更多的临床研究来证实。

急诊肺栓塞初诊与误漏诊病例的临床特点对比研究

目的提高对肺栓塞(pulmonary embolism,PE)各种临床表现的认识,减少误漏诊的发生。方法回顾分析清华大学附属第一医院2009年1月—2017年3月就诊的入院时未能确诊的87例PE患者资料,根据入院时诊断分为初诊组56例和误漏诊组31例,比较两组临床特点,分析误漏诊组误漏诊疾病、科室和原因。结果两组均无典型PE"三联征"表现,主要表现为呼吸困难、胸闷,误漏诊组胸痛比例更高,呼吸困难、下肢水肿比例更低;误漏诊组中96.8%的患者存在PE风险因素,但入院前几未行血气分析及D-二聚体检测。误漏诊组中,误诊为心绞痛18例(58.1%),余分别误诊为心功能不全、脑梗死、心房颤动、肺部感染、喘息性支气管炎、反流性食管炎等。误漏诊发生在心内科23例(74.2%),中位漏误诊时间为4 d。87例均在入院后完善D-二聚体检查及血气分析提示PE,进一步行CT肺动脉造影等检查确诊。结论 PE临床表现缺乏特异性,缺乏血气分析及D-二聚体检测的支持和固守局部的思维模式是导致误漏诊的主要原因。提高对PE的认识,建立发散性的思维模式,并尽早行血气分析及D-二聚体检测可减少临床误漏诊。

10例程序性死亡蛋白1抑制剂心肌炎的临床特点分析

目的:分析程序性死亡蛋白1抑制剂(PD-1)相关心肌炎临床特点及治疗方案。方法:选择北京清华长庚医院综合科门诊及病房2019年至2020年间,收治的10例PD-1抑制剂相关心肌炎患者为研究对象,对患者一般情况、临床表现及治疗方案进行回顾性分析。结果:共纳入PD-1抑制剂相关心肌炎10例,男性7例,女性3例;平均年龄(69±4)岁,平均BMI(21.23±2.83)kg/m^(2),起病时间平均(65±15)d,cTNT恢复正常时间平均74 d;合并糖尿病者6例,合并冠心病1例;10例均联合靶向药物治疗;乏力为首发症状者占70%,心悸、胸闷者占30%;治疗以立即停用免疫检查点抑制剂,糖皮质激素治疗为首选方案,必要时联合免疫球蛋白。结论:PD-1抑制剂相关心肌炎的临床表现缺乏特异性,容易误诊、漏诊,临床医生应提高对该病的认识,及时诊断、采取有效措施。

不同氧合评估法对急性呼吸窘迫综合征的预后评价

目的比较不同氧合计算指标对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)进行有创机械通气患者病死率及脱机成功率的预测价值。方法采用回顾性队列研究,选取2015年12月1日至2020年12月31日收治于清华大学附属北京清华长庚医院ICU,确诊ARDS伴有创机械通气的患者274例,根据入组后28 d的临床结局分为存活组(n=231)和死亡组(n=43),收集两组人口学资料、疾病严重程度及ARDS病因等。分析两组患者机械通气后第1天、第2天、第3天的弥散指数(diffusion index,DI)、动脉血氧分压/吸入氧浓度(PaO_(2)/FiO_(2))、氧合指数(oxygenation index,OI)、动脉血氧分压与肺泡内氧分压之比(PaO_(2)/P_(A)O_(2))的差异。采用受试者工作特征(ROC)曲线分析不同参数对病死率的预测价值。根据患者机械通气第14天是否脱机分为脱机成功组(n=208)和脱机失败组(n=26),利用ROC曲线比较上述氧合参数对脱机成功率的预测价值。结果43例ARDS患者在机械通气28 d内发生死亡,与28 d存活组患者比较,28 d死亡组患者在机械通气第1天DI明显降低(存活组vs.死亡组:279.22±7.42 vs.144.36±11.63,P=0.000),且在未来机械通气的3 d内存活组患者DI逐渐升高,死亡组则逐渐降低,差异有统计学意义(存活组第1天vs.第3天:279.22±7.42 vs.411.41±25.50,P=0.000;死亡组第1天vs.第3天:144.36±11.63 vs.122.44±8.26,P=0.024)。而PaO_(2)/FiO_(2)和PaO_(2)/P_(A)O_(2)在两组中的差异出现在机械通气后第2天。在28 d病死率预测的准确性评价中,DI的ROC曲线下面积(AUC)也高于其他评估参数(DI 0.813,PaO_(2)/FiO_(2)0.806,OI 0.133,PaO_(2)/P_(A)O_(2)0.796)。DI预测14 d内成功脱机的准确性也较好。以DI>182.92为截点,预测ARDS患者14 d内成功脱机的敏感度为85.4%,特异度为69.2%。机械通气开始时DI≤183.00的患者机械通气时间(中位数时间为7 d)较DI>183.00的患者明显延长[机械通气中位数时间(d):7.00±0.73 vs.4.00±0.24,P=0.000]。结论DI可以作为ARDS早期氧合状态评估参数进行连续性监测。

重症程序性细胞死亡蛋白-1抑制剂致心肌炎的临床特点分析

目的:探讨重症的程序性细胞死亡蛋白-1抑制剂相关心肌炎临床特点,为临床诊治提供参考。方法:回顾分析我院2018年1月至2021年1月间,16例诊断程序性细胞死亡蛋白-1抑制剂相关心肌炎患者的资料,对其中10例普通心肌炎患者和6例重症患者的一般资料、实验室及辅助检查、治疗方式及转归等进行比较。结果:重症心肌炎组与普通组在性别、年龄、BMI、PD-1抑制剂用药持续时间、PD-1抑制剂累积使用剂量、起病至就诊时间及既往病史等,差异无统计学意义(P> 0.05)。重症组以乏力、心悸症状为主,普通组以乏力、胸闷为主,重症组心悸者占66.7%,发生率显著高于普通组(P<0.05)。重症组cTnI为2.26(0.64,3.63)μg/L,显著高于普通心肌炎组(P<0.05);两组NT-pro BNP、肌红蛋白、CK-MB、肝肾功能等,差异无统计学意义(P>0.05)。普通组心电图可见I度房室传导阻滞,重症组可见完全性右束支传导阻滞及左前分支阻滞。33.3%重症组患者超声心动图可见严重心功能不全,普通组均无异常。两组心肌炎患者均出现累积其他靶器官(甲状腺、肝脏、肾上腺等)现象,但两组靶器官不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。普通组患者均得到转归,重症组患者有3例死亡。结论:PD-1抑制剂相关心肌炎的临床症状多不典型,容易使临床大夫误诊、漏诊,尽早识别存在高危因素的重症患者,及时给予有效治疗。

北京市乡村医生岗位胜任力模型的构建

目的构建北京市乡村医生岗位胜任力模型,为北京乡村医生的能力提升、成绩考核和培训提供可供参考的依据。方法采用文献研究法及专家小组讨论法构建岗位胜任力条目池及模型初稿,选择从事北京乡村医生研究的专家及直接从事乡村医生管理的基层医疗卫生管理人员18名,2019年5—9月运用改良的德尔菲专家咨询法通过邮箱发送2轮咨询表,对指标的重要性、适用性、可操作性进行评分,根据评分及专家意见修改北京市乡村医生岗位胜任力模型,运用层次分析法计算岗位胜任力模型各指标权重。结果经过2轮德尔菲专家咨询,2轮问卷专家的积极系数为100%,专家熟悉程度均值为0.87,判断依据均值为0.91,平均权威系数为0.89,最终确立的北京市乡村医生岗位胜任力模型,包括临床医疗服务能力、公共卫生服务能力、医学人文执业能力、教育与综合能力4个一级指标,8个二级指标及35个三级指标。计算各指标的权重,一级指标中临床医疗服务能力(0.374)及公共卫生服务能力(0.374)最高,二级指标中国家基本公共卫生服务(0.091)权重最高,三级指标中急、危、重症现场救护(0.021)和慢病管理权重(0.018)较高。结论通过改良的德尔菲法构建北京市乡村医生岗位胜任力模型,专家积极系数、权威系数较高,评价指标筛选科学合理,可作为评价北京市乡村医生胜任力的重要参考依据,但胜任力模型仍需根据乡村医生现状的发展不断修订完善。

肺部超声联合NLR及D-二聚体对医院获得性肺炎疗效及预后的评估价值

目的:探讨肺部超声、中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、D-二聚体(D-D)及三者联合在医院获得性肺炎(HAP)的治疗效果和预后评价方面的应用价值。方法:回顾性选取2019年1月—2022年3月在北京华信医院重症医学科和急诊科接受治疗的268例HAP患者,按照疗效的区别进行分组,分为有效组与无效组,有效组216例,无效组52例。分别对2组患者的一般资料以及治疗开始前、治疗3 d后、治疗7 d后的D-D、外周血NLR与肺部超声评分(LUS)的变化进行比较;通过Pearson相关性分析对上述指标和临床肺部感染评分(CPIS)之间的关联性进行分析;通过logistic回归方程对影响疗效的有关因素进行分析;通过受试者工作特征(ROC)曲线与ROC曲线下面积(AUC)对以上3个指标及三者联合的疗效预测效能进行分析;通过Pearson相关性分析对上述指标和序贯器官衰竭估计评分(SOFA)之间的关联性进行分析;采用Kaplan-Meier曲线分析LUS、NLR、D-D高危组与低危组患者的生存率。结果:有效组治疗3 d及7 d后的LUS、NLR、D-D均低于无效组(P<0.05);经Pearson线性相关性分析发现治疗7 d后的LUS、NLR及D-D均与CPIS呈正相关(P<0.05),其中治疗7 d后的LUS与CPIS的相关性最强(r=0.532);logistic回归方程计算结果显示,治疗3 d与治疗7 d后的D-D、外周血NLR以及LUS都和HAP具备关联性(P<0.05);ROC曲线分析,治疗7 d后LUS、NLR、D-D预测HAP治疗无效的AUC大于治疗3 d的AUC,治疗7 d后的LUS、NLR、D-D三者联合预测疗效的AUC最大,AUC=0.913;Pearson相关性分析显示治疗7 d后的LUS、NLR及D-D均与SOFA评分呈正相关(P<0.05),其中治疗7 d后的LUS与SOFA评分的相关性最强(r=0.525)。Kaplan-Meier曲线分析发现,治疗7 d后LUS、NLR、D-D高危与低危患者生存率比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:肺部超声联合NLR及D-D指标监测对评价HAP的疗效和预后具有临床价值,值得推广研究。

图说脂肪瘤、粉瘤及腱鞘囊肿

良性包块可以发生于体表任何部位,绝大多数位于皮肤表面,病灶局限,波及皮肤与皮下组织的深度较浅,手术切除与修复较为简单.门诊手术以皮下脂肪瘤、粉瘤以及腱鞘囊肿为多见,现结合实例与图片,与大家分享这三者之间的区别和诊治要点.

支气管哮喘患者,控制评估有测量

患者张某,女,45岁,因“反复发作性喘息、咳嗽18余年,平均每周2～5次不等,加重3天”就诊.既往症状多发生于春秋季,夜间症状较重,但不影响睡眠.每次发病经住院输液治疗后好转（具体用药不详）.不发病期间患者无任何不适.

老年体检最该加上这些项目

古人云:“事贵预防,医治未病。”规律的身体检查和专业的健康管理是保证健康、预防疾病的主要手段。随着人口老龄化加重,健康养老的热度不断增加,针对老年群体的健康体检项目层出不穷。然而,老人在选择体检项目时,往往忽略自身体质特点,盲目跟风或只选择基础体检项目,导致体检结果作用不大。

让我听听您的声音

2019年冬天,病房收住了一位花甲暮年的老先生,姓丁,长期居住在高级养老院中。在我与他简单交流后,即便我热情相待,他也不再与我多做交谈,只是闭目养神。老先生本次确诊为肺炎,住院是为了序贯输注抗生素,目前体温已经正常,一般情况良好。

microRNAs与脓毒症心肌纤维化

脓毒症引起的心血管功能障碍或心肌病是脓毒症患者病死率增加的主要原因之一。研究表明,脓毒症心肌病病死率高达70%,且脓毒症幸存者也存留心血管事件的高度危险性。脓毒症导致心肌纤维化加剧心肌功能障碍,影响心脏的顺应性以及收缩舒张等功能,进而促进充血性心力衰竭的发生。microRNAs(miRNAs)是近年来发现的内源性、小编码RNA,通过调节转录后的基因表达,影响相关通路蛋白表达水平,在预防与阻断脓毒症MF中起到重要作用。本文试总结前人关于miRNAs的相关研究结果,为临床上防治脓毒症心肌纤维化提供理论依据。

间充质干细胞衍生的细胞外囊泡调节脓毒症免疫紊乱的研究

脓毒症的病理生理机制复杂,是严重感染引起的机体反应失调和免疫紊乱而导致的多器官功能障碍。尽管采取积极的治疗措施,脓毒症的病死率仍居高不下。间充质干细胞衍生的细胞外囊泡可调节脓毒症的免疫反应,在脓毒症脏器功能保护方面发挥重要作用。因此,本文对脓毒症的免疫紊乱机制及MSC-EVs在脓毒症中的免疫调节作用进行综述。

插入式心电监测器Reveal LINQ心律失常算法识别的准确性和有效性评估

目的探讨新一代插入式心电监测器Reveal LINQ的心律失常算法识别准确性和植入患者的临床有效性。方法单中心、前瞻性、非对照临床研究设计，连续入选自2014年6月19日至2017年4月18日在美国明尼苏达大学退役军人中心医院植入插入式心电监测器Reveal LINQ的患者，评价植入该心电监测器的安全性（手术成功率和出血、感染及其他并发症的发生率）、心律失常事件报告率、心律失常识别算法准确性和植入患者的临床获益。临床获益的评价结果包括：有基于植入目的发现并改变临床治疗以及没有基于植入目的发现但有其他重要意义的发现并改变了临床治疗。植入适应证分别为：不明原因晕厥35例、不明原因卒中13例、心房颤动（房颤）管理5例及心悸7例。结果共入选60例患者，男性57例，女性3例，年龄30-89（65±13）岁，患者中位随访时间466（30，1 072）d。全部患者临床植入操作安全，未发生并发症。心动过速事件和心动过缓事件算法识别准确率分别为86%（620/723）和82%（2 369/2 876）；心脏停搏事件算法识别准确准确率为30%（411/1 380）；在不明原因卒中、晕厥和房颤管理患者房颤算法识别的准确率分别为17%（5/30）、60%（1 569/2 632）和69%（172/251）。15%（9/60）植入患者获得了有临床意义的发现并改变了临床治疗，其中5%（3/60）的患者获得了基于植入目的发现。结论新一代插入式心电监测器Reveal LINQ临床植入操作安全、简便、有效，心动过速和心动过缓算法识别准确率较高，心脏停搏和房颤的算法识别准确率尚有待提高。

挽救生命 分秒必争

"人最宝贵的是生命,生命属于人只有一次……"这是我们熟知的《钢铁是怎样炼成的》中的主人公保尔·柯察金对生命的看法。随着生活质量的不断提高,多数急性感染性疾病不再是夺走我们生命的魔鬼,然而各种慢性非传染性疾病,如高血压、糖尿病、脑血管病等等,已经成为严重影响我们身体健康、威胁我们生命的元凶。

急诊成人脓毒症防治的新认识——美国急诊医师协会“急诊科与院前成人疑似脓毒症患者早期诊疗共识”解析

美国急诊医师协会(ACEP)2021年4月发布《急诊科与院前成人疑似脓毒症患者早期诊疗共识》。ACEP共识中的部分观点对拯救脓毒症运动(SSC)2016指南提出了质疑,其补充说明了院前急救与急诊科在脓毒症患者处置的原则,调整了SSC 2016指南的一些细节,更富有急诊特色。本文综合ACEP共识、SSC 2016指南以及中国预防脓毒症(PSCC)共识,对其中相关内容进行了对比分析。目前各个共识均以Sepsis-3脓毒症定义与诊断为标准,但ACEP共识与PSCC共识均将脓毒症的关注点前移,提出了"疑似脓毒症"的概念,这是由于急诊医师经常面对各种诊断尚不明确的患者,可能会对非脓毒症患者造成误诊及不恰当的早期治疗。在脓毒症早期筛查工具中,ACEP共识与PSCC共识均认为qSOFA评分在急诊脓毒症患者早期筛查的作用有限。对于脓毒症的治疗,ACEP共识仍需围绕评估感染部位、抗感染、液体复苏及使用血管活性药物进行,动态评估脏器损伤程度、患者状态及循环情况亦至关重要。抗感染治疗应结合当地常见病原体及耐药情况优先针对G^(-)菌和G^(+)菌应用广谱抗生素。ACEP共识仍然沿用了"液体复苏"的概念,并推荐使用平衡晶体液治疗,30 mL/kg是初始复苏补液量的可参照指标,但并不适用于全部患者;而PSCC共识则提出更早期的"液体支持治疗"。两个共识都提出"需结合患者病情变化及容量反应性进行综合评估"。去甲肾上腺素是一线的血管活性药,ACEP共识未对液体复苏与血管活动药物应用的先后顺序进行要求。推荐将SOFA评分作为急诊脓毒症患者病情严重程度评估的标准,可在一定条件下使用SpO_(2)/FiO_(2)替代PaO_(2)/FiO_(2)来简化SOFA评分标准。我们需要有脓毒症预防的理念,需关注尚未发展为脓毒症的感染患者,提早进行干预以预防和阻断脓毒症的发生。急诊工作中,依据实际情况,综合参照指南与共识,为急诊疑似脓毒症及脓毒症患者提供精准、及时、高效的治疗。