肠外瘘的外科阶段治疗策略

目的:总结肠瘘不同阶段的治疗经验及分期手术策略在肠瘘确定性手术治疗中的应用。方法:采用回顾性病例数据,收集2016年1月—2019年12月清华大学附属北京清华长庚医院收治的255例肠瘘患者的临床资料,包括患者年龄、性别、原发疾病、致瘘原因、瘘的部位、瘘的数量、瘘的性质、瘘发生到就诊时间、肠瘘诊断评估方式、营养风险、营养支持方式、入院感染状态等进行初步总结。根据肠瘘病理生理特点进行肠瘘阶段治疗:肠瘘急性阶段-肠瘘稳定阶段-肠瘘确定性手术阶段。肠瘘确定性手术分期治疗:I期手术和分期手术。并分析各个阶段治疗策略和治疗效果。结果:肠瘘急性阶段(141例),局部感染患者与严重感染患者之间的腹腔脓肿处理方式有明显差异(P=0.023),损伤控制外科手术适合严重感染患者。141例均进入肠瘘稳定阶段,其中112例患者接受全过程治疗,28例放弃,1例死亡。112例完整治疗患者中,75例治愈(治愈率83.7%),37例保守无效进入肠瘘确定性手术阶段;联合114例外院保守无效肠瘘患者;共计151例进入肠瘘确定性手术阶段;其中134例行Ⅰ期手术,17例行分期手术。151例患者手术治疗的总体结局,138例治愈(治愈率为91.4%)。结论:根据肠瘘患者的发生和病理生理,正确归入肠瘘急性阶段、肠瘘稳定阶段或肠瘘确定性手术阶段并进行相应的治疗至关重要。另外,合理的手术时机和分期手术策略也是手术治疗肠瘘的关键所在。

复杂肝包虫病的外科治疗

1复杂肝包虫病的外科特征与挑战,复杂肝脏外科的定义尚无明确标准,通常认为病灶体积巨大(>10 cm),左或右三肝切除术,肝中叶切除术,病变侵犯第一/第二肝门、下腔静脉甚至右心房,肿瘤合并胆管或血管内癌栓,特殊部位如尾状叶、肝脏裸区的病变等为复杂肝脏外科[1]。其特征可以总结为:(1)病变带来的手术空间与术野问题,如巨大病变的占位效应和大切面的困难暴露;(2)特殊解剖部位带来的操作困难问题;(3)复杂脉管结构如受压迫后的延展变形、直接侵犯后的修复、重建和取栓等。

小肠移植治愈自身免疫性肠平滑肌炎所致假性肠梗阻1例并文献复习

慢性假性肠梗阻(chronic intestinal pseudo-obstruction,CIPO)是一类由肠道神经、肌肉和间质病变引发的肠蠕动功能障碍疾病,具有一般肠梗阻临床表现,但无机械性狭窄和肠壁血运改变,病程一般超过6个月。自身免疫性肠平滑肌炎(autoimmune enteric leiomyositis,AEL)是肠壁固有肌层受到大量细胞毒性T淋巴细胞攻击.

累及肝内胆管的先天性胆管扩张症:外科治疗的进展、难点与争议

先天性胆管扩张症可发生在胆道树的任何部位,其中累及肝内胆管的病变在诊治方面最具挑战性。外科手术在先天性胆管扩张症的治疗中占据主导地位,手术目的在于缓解症状、防止病情进展和恶性转化。手术的原则是彻底去除病灶,建立通畅的胆汁引流通道。针对肝内胆管受累的先天性胆管扩张症,手术方式主要是肝切除,弥漫性病变可采取肝移植。因此,采取积极肝切除和早期干预的策略将使患者获益最大。

不同病理分级腹膜假黏液瘤:^(18)F-FDG PET/CT双时相显像表现及血清肿瘤标志物水平

目的对比不同病理分级腹膜假黏液瘤(PMP)^(18)F-FDG PET/CT双时相显像表现及血清肿瘤标志物水平。方法回顾性分析31例经病理确诊阑尾来源PMP患者,根据病理结果分为低级别、高级别及高级别伴印戒细胞PMP。对比不同级别PMP^(18)F-FDG PET/CT常规和延迟显像表现,以及PET/CT检查前1个月内血清癌胚抗原(CEA)、糖类抗原(CA)125及CA 19-9水平。结果31例PMP包括14例低级别、12例高级别及5例高级别伴印戒细胞PMP。^(18)F-FDG PET/CT延迟显像中,低、高级别PMP病灶最大标准摄取值(SUV_(max))、病灶SUV_(max)与肝脏平均标准摄取值之比(SUV_(max)/SUV_(livermean))及PET-腹膜癌指数(PCI)均高于常规^(18)F-FDG PET/CT显像(P均<0.05);延迟显像中,高级别伴印戒细胞PMP病灶SUV_(max)、SUV_(max)/SUV_(livermean)和PET-PCI均与常规显像差异均无统计学意义(P均>0.05)。不同病理分级PMP患者之间,CEA、CA 125及CA 19-9水平差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论不同病理分级PMP的^(18)F-FDG PET/CT双时相显像表现具有一定特征性,血清肿瘤标志物水平与PMP病理分级无明显相关。

小肠移植现状和适应证的精准选择

经过近40年的发展,小肠移植外科技术、免疫抑制方案、排斥反应的监测与治疗、感染防治等主要技术已取得极大进步,使得小肠移植逐步发展成为技术成熟、效果确切的临床常规手术。研究表明,长期依赖肠外营养而无相关并发症的肠功能衰竭患者5年生存率高于小肠移植5年生存率[1-4]。但长期肠外营养会导致患者并发症频繁发作、承受巨大经济负担、社交受限甚至完全丧失、产生自闭/抑郁等心理问题、生活质量严重下降,这一系列问题衬托出小肠移植无法取代的治疗价值及必要性。一般认为,在临床病情、生活质量、经济负担等综合考量下,肠功能衰竭患者一旦出现肠外营养相关并发症,应尽早接受小肠移植。

脊髓硬脊膜动静脉瘘的显微外科治疗

目的总结应用术前脊髓血管造影、X-线及术中吲哚菁绿荧光造影技术显微手术切除脊髓硬脊膜动静脉瘘（spinal dural arteriovenous fistulas,SDAVF）的治疗经验。方法回顾性分析8例SDAVF病人的临床资料,在脊髓血管造影、X-线及吲哚菁绿术中荧光造影辅助下行显微手术切除SDAVF,对其疗效进行随访。结果全部病例SDAVF完全切除。随访9~17个月,症状好转7例,稳定1例。结论术前脊髓血管造影、X-线及术中吲哚菁绿荧光造影可以显著提高手术成功率。

超高海拔地区腹腔镜治疗Trocar部位疝1例

近年来,腹腔镜技术在临床上不断成熟,许多传统的开腹手术被腹腔镜技术取代。由于手术种类及范围的扩大、手术难度的增加,手术并发症的种类也较以往增多。Trocar部位疝(trocar ssite hernia, TSH)这种以往较少见的手术并发症呈逐年增多趋势,自1968年Fear[1]首次报道妇科腹腔镜检查后并发Trocar部位疝以来,国内类似报道越来越多[2-3]。TSH的发生是由于穿刺孔部位腹壁存在缺损,腹腔内组织或器官通过缺损突出皮下间隙所致。

高原缺氧环境下肠道菌群紊乱与肠道疾病的研究进展

青藏高原以其高海拔、低氧分压、强紫外线及寒冷干燥的气候为特点,其中低氧分压对人体损害尤为严重[1]。对于初入高原的新兵而言,低氧分压导致的急性高原反应可通过吸氧缓解,而对于肠道菌群紊乱引起的肠道疾病大多较为隐匿,且进展缓慢,易被忽视,待出现肠道症状时,疾病进展便可能具有不可逆性[2],极大影响了高原部队的战斗力。

3D打印技术在脊柱脊髓神经外科手术中的应用

目的探讨3D打印技术在脊柱脊髓肿瘤模型的应用价值。方法回顾性分析应用3D打印辅助手术治疗的9例复杂脊柱脊髓肿瘤病例资料。结果术前3D打印脊柱脊髓肿瘤模型清晰准确显示肿瘤位置和形态,及其毗邻血管和椎体的空间结构和关系。6例肿瘤全切除,3例次全切除。术后均无并发症发生。结论 3D打印技术在脊柱神经外科手术中可有效辅助术前规划,指导术中肿瘤切除,从而保障手术安全性。

神经外科手术机器人置入椎弓根螺钉的精准性

目的探讨神经外科手术机器人在人体腰椎模型进行椎弓根螺钉置入的精准性。方法利用O型臂影像系统对模型进行正侧位扫描,并三维重建,获取3D-CT数据,传入手术机器人系统,规划椎弓根螺钉的最佳进钉点和进钉方向。手术机器人系统利用3D-CT数据自动注册后,置入椎弓根螺钉。应用置钉前后的3D融合图像,按照Gertzbein-Robbins分级评估置钉的准确性。结果共置入39枚椎弓根螺钉,其中37枚螺钉完全位于椎弓根内,2枚螺钉突破椎弓根的内壁2 mm以内。螺钉与原规划钉道的平均偏移距离为(1.45±0.67)mm。螺钉在进钉点的滑移方向:内下方16枚(41.03%),外上方6枚(15.38%),下方6枚(15.38%),外下方5枚(12.82%),内上方4枚(10.26%),内方1枚(2.56%),上方1枚(2.56%)。结论神经外科手术机器人置入椎弓根螺钉具有较高的精准性。

越走腿越痛或是血管外科疾病

血管外科是负责全身除心脏以外循环系统各处血管发生的疾病，包括动脉血管疾病和静脉血管疾病。动脉血管疾病主要有外伤造成的血管破裂；动脉硬化造成的动脉壁癍块，引起血管狭窄、闭塞；

血管腔内介入联合腹腔镜外科治疗急性肠系膜动脉缺血

目的探讨血管腔内介入联合术前腹腔镜探查治疗急性肠系膜动脉缺血患者的疗效。方法采用前瞻性队列研究(NCT04686981),自2020年10月1日至2022年10月1日共入组急性肠系膜动脉缺血患者31例。男26例(84%),年龄(67±13)岁,发病时间(21±8)h。于杂交手术室先进行腹腔镜探查,如存在肠道坏死,患者接受开腹手术(肠系膜动脉切开取栓+肠切除、造口术);如果腹腔镜未发现肠坏死,患者接受血管腔内介入手术。本研究主要观察终点是30 d内可经口饮食完全脱离肠外营养的患者比例及全因死亡率;次要观察指标是30 d内肠系膜血管通畅率,介入中转为开腹手术的比例。结果6例患者接受了开腹手术,25例患者接受了腔内介入治疗,其中单纯血栓减容13例,减容后同期植入支架3例,单纯植入支架9例。术后30 d内24例(77%)患者完全脱离全肠外营养,全因死亡3例(9.7%);术后30 d内肠系膜动脉通畅率82.1%,介入术后中转开腹率16%。结论血管腔内介入联合术前腹腔镜探查,可以尽早明确急性肠系膜动脉缺血患者肠道坏死情况,经多学科会诊后采取个体化治疗策略,有可能会改善此类患者的预后。

自体脂肪颗粒与透明质酸填充鼻唇沟皱纹的疗效比较观察

目的对比自体脂肪颗粒移植与透明质酸注射在填充鼻唇沟皱纹患者中的临床疗效。方法收集2018年2月至2023年2月于我院行鼻唇沟皱纹注射填充治疗的患者,经纳入排除标准筛选后,最终A组(自体脂肪颗粒)和B组(透明质酸)各纳入20例患者,术后进行12个月的随访,比较两组患者术后疗效、满意率及并发症发生情况。结果分别于术后1、3、6、12月各时间点对两组患者进行随访,两组WSRS评分较治疗前均呈现先下降后回升的趋势,B组WSRS评分在随访结束后回归治疗前基线水平。两组WSRS评分在各时间点进行组间差异性比较,治疗前及治疗后1、3月差异无统计学意义(P>0.05),治疗后6、12月差异有统计学意义(P<0.05)。随访期间两组患者同时行GAIS评分,统计各时间点患者满意率,治疗后12月A组患者满意率高于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。统计注射后出现的并发症(疼痛、肿胀、淤青、结节),B组出现疼痛的概率明显高于A组(P<0.05),其余均无统计学差异。结论自体脂肪颗粒移植与透明质酸注射治疗鼻唇沟皱纹均具有良好的治疗效果,前者的效果持续时间更久、并发症发生率低并且通常可以获得更高的满意度。

叙事医学结合“五心”护理干预对结直肠造口术后患者的影响

目的探讨叙事医学结合“五心”护理干预对结直肠造口术后患者负性情绪、病耻感、自我护理能力及应对方式的影响。方法选择2018年12月—2021年12月医院行结直肠造口术的结直肠癌患者90例为研究对象,按照组间基本特征具有可比性的原则分为观察组和对照组,每组45例。对照组进行常规护理,观察组进行叙事医学结合“五心”护理干预。比较两组患者护理干预前后的Zung焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)、社会影响量表(SIS)、应对方式及自我护理能力评分。结果护理干预前,两组患者的SAS评分、SDS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);护理干预后1个月,两组的SAS评分、SDS评分均下降,但观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者护理干预前、干预后1个月、干预后3个月时的SIS评分结果显示,两组三个时点SIS评分均呈逐渐降低的趋势,时间之间差异有统计学意义(P时间<0.05);护理干预后1个月、3个月时SIS评分均以观察组低于对照组,差异有统计学意义(P组间<0.05),并且随观察时间延长,组间差异逐渐增大,组间随时间变化的差异有统计学意义(P交互<0.05)。护理干预前,两组患者在健康知识水平、自我概念、自我护理技能、自我护理责任感等方面的自我护理能力得分比较差异无统计学意义(P>0.05);护理干预后,两组患者的自我护理能力各维度评分均升高,但观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。护理干预前,两组患者的应对方式评分比较差异无统计学意义(P>0.05);护理干预后,观察组患者的面对量表评分高于对照组,回避及屈服量表评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论叙事医学结合“五心”护理干预可以改善结直肠造口术患者的负性情绪,减轻其病耻感,提高其自我护理能力,促使患者选择适宜的应对方式面对疾病。

胶质母细胞瘤FGFR3-TACC3融合基因介导丙酮酸激酶M2入核促进DNA损伤修复基础研究

目的探讨胶质母细胞瘤FGFR3-TACC3(F3-T3)融合基因介导丙酮酸激酶M2(PKM2)入核激活DNA损伤修复致替莫唑胺(TMZ)耐药的作用机制。方法慢病毒转染构建稳定表达F3-T3融合基因和空载体的胶质母细胞瘤细胞系U87MG和U251MG,构建稳定表达F3-T3融合基因的胶质母细胞瘤裸鼠模型,小动物活体成像系统观察荷瘤鼠肿瘤荧光信号强度;采用生物信息学分析基因芯片转录组数据分析F3-T3融合基因的生物学功能,并分析肿瘤基因组学图谱计划(TCGA)数据库中胶质瘤患者生存期与PKM2基因表达的关系;瞬时转染小干扰RNA(siRNA)敲低PKM2基因表达;CCK-8细胞增殖实验观察经梯度浓度替莫唑胺处理后、转染siRNA后、替莫唑胺联合PKM2抑制剂Compound 3k处理后U87MG和U251MG细胞增殖活性;提取核质蛋白并观察经替莫唑胺处理后总蛋白提取物、胞质提取物和胞核提取物PKM2蛋白表达情况;Western blotting法检测稳定表达F3-T3融合基因的U87MG和U251MG细胞PKM2蛋白相对表达量、磷酸化组蛋白H2AX(p-H2AX)相对表达量、siRNA敲低PKM2基因p-H2AX相对表达量。结果(1)CCK-8细胞增殖实验显示,经替莫唑胺640、320、160、80、40μmol/L处理后F3-T3转染组的U87MG细胞存活率均高于空载体转染组(P=0.000,0.000,0.000,0.004,0.010),经替莫唑胺640、320、160、80、40、20、5μmol/L处理后F3-T3转染组的U251MG细胞存活率亦均高于空载体转染组(P=0.000,0.000,0.000,0.000,0.002,0.001,0.002);然而,经替莫唑胺640、320、160、80、40、20、10、5和2.50μmol/L处理后si-PKM2-1009转染组的U87MG细胞存活率均低于F3-T3转染组(P=0.000,0.000,0.000,0.012,0.006,0.030,0.000,0.007,0.025),经替莫唑胺640、320、160、80、40、20、5μmol/L处理后si-PKM2-1377转染组U251MG细胞存活率亦低于F3-T3转染组(P=0.000,0.000,0.002,0.000,0.002,0.048,0.042);经替莫唑胺640、320、160、80、40、20μmol/L处理后TMZ+Compound 3k组U87MG细胞存活率低于TMZ组(P=0.000,0.000,0.000,0.000,0.001,0.002),经高浓度(640、320、160、80、40μmol/L)替莫唑胺处理后TMZ+Compound 3k组U251MG细胞存活率亦低于TMZ组(P=0.000,0.000,0.000,0.000,0.003),而经低浓度(10、5、2.50μmol/L)替莫唑胺处理后TMZ+Compound 3k组U251MG细胞存活率高于TMZ组(P=0.000,0.000,0.006)。(2)胶质母细胞瘤动物模型显示,荷瘤鼠存在替莫唑胺耐药。(3)生物信息学分析,F3-T3融合蛋白的生物学功能显著富集于DNA修复通路(P=0.000)。TCGA数据库中胶质瘤患者PKM2基因高表达组生存率和总生存期均低于低表达组(P<0.05)。(4)Western blotting法显示,经替莫唑胺处理48 h再更换培养基后24、36和48 h,F3-T3转染组U87MG(P=0.000,0.000,0.004)和U251MG(P=0.000,0.007,0.005)细胞p-H2AX蛋白相对表达量均低于空载体转染组;经替莫唑胺处理后F3-T3转染组U87MG和U251MG细胞均可见明显的PKM2入核,而空载体转染组细胞均未见这一现象;si-PKM2-1009和si-PKM2-1377分别敲低U87MG(P=0.000,0.001,0.006)和U251MG(P=0.000,0.000,0.000)细胞PKM2基因表达的效果最显著。结论F3-T3融合基因可促进PKM2入核,激活DNA损伤修复相关通路,进而介导胶质母细胞瘤对替莫唑胺耐药,不同细胞株对替莫唑胺的耐药浓度不一致,PKM2抑制剂可逆转这种耐药。

315例脊髓胶质瘤的临床特点分析

目的 基于单中心总结脊髓胶质瘤的临床特点。方法 回顾性分析2015年1月—2020年12月在清华大学附属北京清华长庚医院神经外科接受手术治疗并获得病理诊断的315例脊髓胶质瘤患者的临床资料。结果 315例脊髓胶质瘤患者中,男169例,女146例;30~39岁为发病高峰(27.94%),肿瘤累及节段以C5最常见(39.05%),常见临床表现依次是感觉功能障碍、肢体无力、疼痛、二便功能障碍,75.87%的患者术前脊髓功能受损较轻。最常见的脊髓胶质瘤是室管膜瘤(56.19%),儿童组最常见的是毛细胞型星形细胞瘤(26.32%),成人组中最常见的室管膜瘤(62.82%)。结论 脊髓胶质瘤无明确性别差异,成年人多见,易累及颈段,神经功能状态受损较轻,儿童常见病理类型不同于成人。

血管内支架植入治疗部分肝移植术后流出道狭窄

目的 探讨血管内支架治疗肝移植术后流出道狭窄的适应症、手术时机、操作要领、后续治疗等。方法 总结我院2例左半肝移植术后流出道狭窄患者的诊断和治疗经过,通过股静脉进行肝静脉造影并测压,证实2例患者存在肝静脉-下腔静脉吻合口狭窄,经球囊血管扩张后置入血管内支架。结果 2例患者经血管支架治疗后,肝静脉内压力迅速回降,腹水等症状逐渐消失,肝功能恢复正常。观察6个月,无相关并发症发生,最终解决了肝静脉流出道狭窄的问题。结论 肝移植术后流出道狭窄严重影响患者近期和远期预后,早期诊断、早期干预是治疗肝移植术后流出道狭窄的关键。介入下血管内支架植入是肝移植术后流出道狭窄的有效治疗措施之一,可以一定程度改善患者预后。

下肢动脉硬化闭塞症患者介入手术后血清微小RNA-206水平变化及临床意义

目的分析下肢动脉硬化闭塞症(LEASO)患者介入手术后血清微小RNA-206(miRNA-206)水平的变化情况及临床意义。方法选取2019年9月至2021年9月于北京清华长庚医院接受手术治疗的83例LEASO患者作为LEASO组,同时选取同期80例健康体检者作为对照组。根据预后的不同将LEASO组患者分为再狭窄组(n=39)和非再狭窄组(n=44),比较LEASO组和对照组术前(入院时)血清血小板活化因子(PAF)、C反应蛋白(CRP)、miRNA-206水平,比较再狭窄组和非再狭窄组患者术后6个月时的临床特征、不同时间(术前、术后24 h、术后1个月、术后6个月)miRNA-206水平,分析LEASO患者介入手术后发生再狭窄的危险因素。采用受试者工作特征(ROC)曲线分析血清miRNA-206对LEASO患者介入手术后1个月发生再狭窄的预测价值。结果LEASO组的术前血清PAF、CRP、miRNA-206水平均明显高于对照组,差异均有统计学意义(P﹤0.01)。术后6个月,再狭窄组患者血清PAF、CRP水平均明显高于非再狭窄组患者,差异均有统计学意义(P﹤0.01)。术后1、6个月,再狭窄组患者的miRNA-206水平均高于非再狭窄组患者,差异均有统计学意义(P﹤0.05);术前、术后24 h,再狭窄组与非再狭窄组患者的miRNA-206水平比较,差异均无统计学意义(P﹥0.05)。多因素分析结果显示,miRNA-206高表达、PAF高表达、CRP高表达均是LEASO患者介入手术后发生再狭窄的独立危险因素(P﹤0.05)。ROC曲线分析结果显示,miRNA-206诊断LEASO患者术后1个月发生再狭窄的AUC为0.831(95%CI:0.803~0.942),灵敏度为91.13%,特异度为76.08%。结论miRNA-206表达水平的升高与LEASO患者介入手术后发生再狭窄有关,可以作为预测LEASO患者介入手术后发生再狭窄的标志物。

克罗恩病合并乙状结肠膀胱瘘1例

克罗恩病(Crohn disease)是一种慢性非特异性肉芽肿炎症性疾病,属于炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD),需要长期用药维持缓解,常因出现并发症或药物治疗失败而需外科干预[1]。我院收治1例腹壁脐尿管囊肿伴感染患者,来我院确诊为克罗恩并合病乙状结肠膀胱瘘,总结报道如下。