以案例为基础的整合式教学在内科住院医师临床思维培训中的应用

目的探索设计以案例为基础的整合式学习(cased-based collaborative learning,CBCL)课程,提升内科住院医师对心血管疾病诊治的临床思维能力。方法根据《住院医师规范化培训内容与标准(2019年版)·内科培训细则》的要求,设计8节CBCL临床思维培训课程,涵盖循环系统疾病以及常见症状。每个案例包含3~4个不同的临床场景,设立相应学习目标和讨论问题提纲,促进住院医师临床诊断和临床决策思维水平的提高。课程中期和结束时分别进行问卷调查和住院医师访谈,改进课程设计和实施。结果心血管疾病CBCL临床思维培训课程完整实施,清华大学临床医学院内科学医学硕士专业学位研究生5人和北京清华长庚医院内科住院医师4人参与本课程学习,平均出勤率达到94.4%。问卷调查结果显示大部分参与者对课程设计和教学方法均较满意,课程结束时总体满意度为88.9%,绝大部分参与者表示愿意继续参与课程学习。结论CBCL临床思维培训模式行之有效,住院医师学习积极性高,教学效果良好,可深入开发为提升住院医师临床思维能力的创新型课程。

遗传性心血管疾病基因检测和遗传咨询中国专家共识

医学遗传学领域的突破性进展极大地促进了对包括心肌病、遗传性心律失常、先天性心脏病、血脂异常和冠心病等一系列遗传性心血管疾病的深入理解。基因检测与遗传咨询渐渐融入了这类疾病的临床管理流程,其中涉及了基因检测的指征、方法和结果解读以及遗传咨询的原则和临床意义。本共识参考国内外相关专家共识/指南,结合国内行业的应用成果,总结心血管疾病基因检测与遗传咨询理论和应用现状,提出了推荐与专家建议,为临床工作者提供心血管疾病基因检测与遗传咨询的决策性参考。

长链非编码RNA H19促进血管钙化:基于抑制Bax抑制因子1/视神经萎缩蛋白1通路

目的探讨长链非编码RNAH19(lncRNAH19)是否通过抑制Bax抑制因子1/视神经萎缩蛋白1(BI-1/OPA1)通路促进钙沉积、细胞骨型分化和细胞凋亡,进而诱导血管钙化。方法β磷酸甘油和氯化钙药物诱导大鼠血管平滑肌细胞(VSMC)建立细胞钙化模型,将细胞分为5组:对照组(普通培养基培养14 d)、钙化组(钙化培养基培养14 d)、钙化+siH19组(敲低lncRNAH19表达后钙化培养基培养14 d)、钙化+siH19+BI-1-/-组(敲低lncRNA H19和BI-1表达后钙化培养基培养14 d)和钙化+siH19+OPA1-/-组(敲低lncRNA H19和OPA1表达后钙化培养基培养14 d)。另ApoE-/-糖尿病小鼠使用高脂饲料喂养32周建立动物钙化模型。通过茜素红S染色和von Kossa染色检测钙沉积,通过Western blotting测定Runt相关转录因子2(Runx-2)、骨形态发生蛋白2(BMP-2)观察细胞骨型分化,通过TUNEL染色和半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶3检测观察细胞凋亡情况。结果血管钙化后,lncRNAH19表达明显上升,BI-1和OPA1表达明显下降,而siRNA敲低lncRNAH19表达后,BI-1和OPA1蛋白表达明显上升;抑制BI-1后,OPA1再次下降(P<0.001)。siRNA敲低lncRNA H19表达后,钙化结节消失,钙含量、Runx-2、BMP-2、活化半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶3表达和细胞凋亡率均显著降低(P<0.001)。siRNA敲低lncRNAH19基础上再抑制BI-1或OPA1蛋白,钙化结节出现,钙含量、Runx-2、BMP-2、活化半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶3表达和细胞凋亡率均显著增加(P<0.001)。结论LncRNAH19通过抑制BI-1/OPA1蛋白通路诱导血管钙化,其可能机制和促进钙沉积、细胞骨型分化和细胞凋亡有关。

遗传性心律失常的基因治疗进展

遗传性心律失常是因单基因或多基因突变影响心肌离子通道或心肌结构进而影响心肌电生理特征的一类疾病,是导致心律失常乃至心源性猝死的一类重要原因。目前的主要治疗方案包括通过抗心律失常类药物、除颤器植入及手术等改善症状及降低猝死风险,但均无法阻止疾病进展,且患者需要长期承受疾病相关症状、治疗相关不良反应以及潜在猝死风险威胁。基因治疗则可通过编辑突变基因等多种方式达到稳定、长期的治疗效果,但多数治疗手段仍停留于实验室探索阶段。本文将对目前遗传性心律失常的基因治疗方法及研究进展进行综述。

钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂抗心律失常作用研究进展

钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂(sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors,SGLT2i)是一种新型的降糖药物,在临床实践中已得到广泛应用。近期多项临床研究表明,心力衰竭(简称心衰)患者在规范治疗基础上加用SGLT2i能够显著降低其心衰住院及心血管病死亡风险,且这一保护作用独立于SGLT2i的降糖作用。因此,国内外心衰诊疗指南及专家共识已将SGLT2i列为抗心衰药物治疗的I类推荐。近年来,研究者们致力于进一步探索SGLT2i在抗心律失常方面的作用。研究表明,SGLT2i具有降低心房颤动、室性心律失常和心脏性猝死发生风险的作用,其所涉及的抗心律失常作用机制包括逆转心房和心室电重构及结构重构、降低炎症反应及氧化应激、降低体重及心外膜脂肪组织体积、改善线粒体功能等。本文对SGLT2i抗心律失常作用及其相关潜在机制进行综述,期望为进一步开展深入研究及临床应用提供参考。

心脏类器官技术要点及特征分析

心脏类器官技术通过在体外3D培养获得具备心脏部分生理及结构特征的细胞结构,是在科研领域对传统的体外2D培养及动物实验技术的重要补充。其在药物筛选、疾病模型构建等多领域存在巨大潜力。但因心脏发育的复杂性,心脏类器官技术的发展相较于其他器官更缓慢。目前已有的心脏类器官技术主要依赖于组织工程技术和干细胞自组织性。本文将就不同心脏类器官技术的特点进行论述,总结已有的技术进展及待完善的方向。

国内外高龄照护设备及平台研究前沿

我国人口老龄化问题越来越突出,老年人的健康保障问题需要得到解决。近年来,国内外许多关于高龄照护的设想被提出,但是便于实际应用以及便于老年人使用的高龄照护云平台尤为缺乏。为全面了解国内外具有代表性的高龄照护平台(包括居家养老信息平台建设、慢病管理远程医学服务平台等)情况并最终建立符合我国国情的智慧高龄照护云平台,笔者对国内外类似的高龄照护设想进行了调研,特汇总为一篇调研综述。

服用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂的患者是否可以临时叠加应用卡托普利?

杨长杰(湖南师范大学附属衡阳市中心医院心内科,湖南衡阳421001)血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensin receptor neprilysin inhibitor,ARNI)是一种同时作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)和利尿钠肽系统,通过增强利尿钠肽系统的血压调节作用同时抑制RAAS而实现多途径降压的新型药物。

心脏抑制型血管迷走性晕厥患者个体化起搏优化治疗

目的观察基于直立倾斜试验的个体化频率骤降反应(RDR)参数设置在血管迷走性晕厥(VVS)患者起搏治疗中的作用。方法连续入选2016年1月至2023年4月期间经直立倾斜试验证实为心脏抑制型VVS患者,所有患者均植入具有RDR功能的双腔起搏器。收集其临床基线资料、基线起搏和RDR参数设置。对患者进行定期随访,个体化调整起搏参数和RDR参数,观察调整后患者随访结果。结果7例患者符合入选标准,中位年龄59岁,男性3例,所有患者均未合并病窦综合征。中位随访时间10(2~51)个月,早期5例患者中4例月均RDR事件大于150次,其中1例因RDR运作次数多出现心悸症状,2例仍有黑矇症状发作。参考直立倾斜试验阳性症状时患者心率下降和恢复的特征个体化调整参数可以减少RDR事件不适当发作;仍有晕厥前兆患者调整RDR骤降频率高于低限起搏频率后患者症状缓解。结论对于接受具有RDR功能起搏治疗的心脏抑制型VVS患者而言,参考直立倾斜试验阳性症状时心率下降和恢复特征,以及随访过程中的症状发作情况个体化调整起搏参数,既有利于减少RDR事件的不适当发作,又可有效避免晕厥发作。

电化学发光免疫法检测高敏肌钙蛋白T的分析性能及临床应用价值评估

目的评价电化学发光免疫法检测高敏肌钙蛋白T(hs-cTnT)的分析性能及其在急性心肌梗死(acutemyocardial infarction, AMI)早期诊断中的临床应用价值。方法参照美国临床实验室标准化协会(Clinical and Labo-ratory Standards Institute, CLSI)文件和文献,对Roche cobas e602电化学发光免疫检测系统检测hs-cTnT的精密度(precision)、正确度(accuracy)、定量检出限(limit of quantity, LoQ)、分析测量范围(analytical measurement range,AMR)、临床可报告范围(clinical reportable range, CRR)、参考区间(reference interval)进行评价,验证其是否满足厂商声明的性能指标和导则要求。选择210例急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)患者,入院即刻采集静脉血测定的心肌损伤标志物[(hs-cTnT、肌酸激酶同工酶质量(CK-MB mass)、肌红蛋白(MYO)、肌酸激酶(creatine ki-nase, CK)],结果采用ROC曲线分析,评价hs-cTnT对AMI早期的诊断价值。结果 Roche cobas e602电化学发光免疫系统检测hs-cTnT的批内不精密度(批内CV)和总不精密度(总CV)分别为0.59%～4.35%和0.94%～8.70%,与卫生健康委员会临检中心室间质评样品同方法组均值的偏差分别为2.79%～8.75%,验证了LoQ为0.013 ng/ml,AMR为0.013～10 ng/ml,最大允许稀释度为1∶10,CRR为0.013～100 ng/ml。20名健康参考个体hs-cTnT浓度均在厂商提供的参考区间内。入院即刻采集标本检测hs-cTnT、CK-MB mass、MYO、CK用于诊断AMI,结果显示4项指标中hs-cTnT的敏感性(91.77%)、特异性(92.75%)及ROC曲线下AUC面积(0.96)最高。结论 Roche cobas e602电化学发光免疫系统检测hs-cTnT的主要分析性能达到了厂商声明的性能指标和导则要求。hs-cTnT用于AMI的早期诊断,敏感性、特异性及诊断效能高,可满足临床需求。

心脏性猝死风险预测需要全方位评估

心脏性猝死(SCD)导致全球每年约500万人死亡,是全球重大公共卫生难题。SCD具有突发性、院外心搏骤停存活率低等特点,对家庭及社会造成巨大心理和经济负担。近年来,我国为降低SCD的发生率已做出极大努力。未来需纳入从临床到遗传的多模态系统进行SCD预测的全方位评估。

如此“上头”为哪般

70多岁、爱跳广场舞的刘奶奶最近在锻炼时撰文:王怡璐/何榕(清华大学附属北京清华长庚医院心血管内科)总觉得头晕、眼花、腿发软,一首3分钟的广场舞,刘奶奶得停下几次缓一缓才能继续。渐渐的,刘奶奶广场舞跳不动了,在家里扫个地也会觉得头晕、要摔倒。这可把好动的刘奶奶憨闷坏了!女儿赶紧带着刘奶奶去医院看病。女儿觉得既然是头晕,那就得去神经内科看看,头部CT、脑核磁,统统做一遍。

“傍晚高血压”具有临床意义吗?其机制或产生原因可能有哪些?

夏思良(南京江北医院心内科,江苏南京210048)。正常人血压呈昼夜节律变化,血压与睡眠-觉醒周期同步,遵循一种高度可重复的模式,表现为“两峰一谷”。正常人觉醒后06:00—10:00血压上升,呈第一峰,下午16:00—20:00点呈第二峰,夜间入睡后血压较清醒状态下降低10%~20%,呈勺型。“傍晚”也属于夜间的时间段,是一天中血压相对较低的时间,因此,“傍晚高血压(evening hypertension)”属于夜间高血压(nocturnal hypertension)的范畴,也具有临床意义。

射血分数减低型心力衰竭的GDMT应用现状与改善策略

心力衰竭是多种心血管疾病进展至严重阶段的一组临床综合征,已经成为影响我国居民健康的重要公共卫生问题。循证医学证据显示,指南指导的优化治疗(GDMT)可显著改善射血分数减低型心力衰竭患者的预后,但真实世界数据显示其使用率仍差强人意,存在极大改善空间。GDMT的质量改善项目可从医疗机构、医疗人员或患者等多个层面进行干预,从而改善临床实践及患者的预后。

药物洗脱球囊与药物洗脱支架治疗冠状动脉支架内再狭窄的效果及预后对比

目的比较药物洗脱球囊(DCB)与药物洗脱支架(DES)治疗冠脉支架内再狭窄(ISR)的效果及对预后的影响。方法选取2017年2月至2019年2月本院收治的ISR患者60例为研究对象,随机分为观察组、对照组,均30例,观察组予以DCB治疗,对照组予以DES治疗,比较两组基线资料、冠脉内超声结果、支架特征,并对比其治疗及随访1年后冠脉内超声结果、主要不良心血管事件发生率、预后情况。结果观察组与对照组的基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05);观察组冠脉支架再狭窄病变特征与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组术中平均扩张压低于对照组,而扩张时间较对照组延长,观察组支架内管腔狭窄率、节段内管腔狭窄率高于对照组,而支架内晚期管腔丢失、支架内最小管腔直径较对照组小(P<0.05);术后随访1年,观察组支架内管腔狭窄率、支架内最小管腔直径、支架内晚期管腔丢失、二次再狭窄率、总MACE事件发生率、全因死亡率、STEMI、TVR发生率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论发生ISR时,采用DCB可获得与DES治疗相似的临床疗效,且安全性好,为ISR避免再次支架植入提供新治疗策略。