累及肝内胆管的先天性胆管扩张症:外科治疗的进展、难点与争议

先天性胆管扩张症可发生在胆道树的任何部位,其中累及肝内胆管的病变在诊治方面最具挑战性。外科手术在先天性胆管扩张症的治疗中占据主导地位,手术目的在于缓解症状、防止病情进展和恶性转化。手术的原则是彻底去除病灶,建立通畅的胆汁引流通道。针对肝内胆管受累的先天性胆管扩张症,手术方式主要是肝切除,弥漫性病变可采取肝移植。因此,采取积极肝切除和早期干预的策略将使患者获益最大。

1例非典型脂肪瘤样肿瘤患者行腹部巨大肿瘤切除术后的护理体会

本文总结1例非典型脂肪瘤样肿瘤患者行腹部巨大肿瘤切除术后的护理经验。患者入院后完善常规检查,做好术前准备和术中配合,术后加强病情观察,针对性止痛,给予营养支持,开展健康教育和心理干预,缓解患者负性情绪,预防并发症,促进患者早日康复。

肝癌的分子治疗

肝细胞癌(HCC)的全球负担正在增加,并可能年发病数很快超过100万例。基因组研究奠定了HCC分子生物学的基础;然而,最常见的突变是不可控的,只有约25%的肿瘤具有潜在的靶向驱动因素。尽管监测计划可导致40%~50%的患者早期诊断,但在潜在治疗可行的情况下,几乎一半的HCC患者最终接受了系统治疗。索拉非尼是第一个全身用药。一项标志性研究揭示了晚期HCC患者的治疗中位总生存期从8个月提高到11个月。新药——乐伐替尼、瑞格非尼、卡博替尼和雷莫芦单抗也已被证明改善临床结果,尽管总生存期中值仍为约1年;因此,治疗方面仍然需要突破。免疫检查点抑制剂现在被纳入HCC治疗药物和分子靶向疗法与免疫疗法的组合正在成为增强免疫反应的工具。对免疫疗法的反应或原发性耐药性的生物标志物的研究也在推进。在此,我们总结了分子靶点和HCC的治疗并讨论近期的进展,包括生物标志物驱动治疗和免疫治疗。

优化经皮穿刺置管引流术在重症急性胰腺炎治疗中的应用

感染性胰腺坏死(infected pancreatic necrosis,IPN)是重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)常见的严重并发症,一旦发生,患者病情便迅速恶化,其病死率可高达30%,是造成SAP患者“第二个死亡高峰”的主要原因之一[1-2]。传统治疗IPN的方法是开腹坏死组织清创术附加术后持续灌洗引流,但是该手术创伤较大,给患者带来二次打击,并发症发生率和死亡率均较高[3]。近些年来,多种微创治疗感染性胰腺坏死组织的清除术逐步应用于临床,取得良好疗效,改善了患者预后,因而被国内外急性胰腺炎诊治指南推荐优先应用于治疗IPN[4]。

肝门胆管癌根治切除联合左半肝及右前叶腹侧段切除(附1例报告)

目的:探讨肝门胆管癌根治切除联合左半肝及右前叶腹侧段切除的临床疗效。方法:回顾性分析2019年11月北京清华长庚医院1例肝门胆管癌病人行根治切除联合左半肝及右前叶腹侧段切除的临床资料,并复习相关肝脏右前叶解剖和手术的文献。结果:本病例为74岁女性病人,术前影像学诊断为BismuthⅣ型肝门胆管癌,成功经历肝门胆管癌根治切除联合左半肝及右前叶腹侧段切除术,手术时间共11 h 23 min,术中出血300 mL。术后病情平稳,术后第17天出院。结论:肝门胆管癌根治切除联合左半肝及右前叶腹侧段切除与肝门胆管癌根治切除联合左三区切除手术方式相比,可在根治性切除目标病灶同时有效地保留更多功能性肝体积,避免术后肝衰竭的发生。

过表达miR-607通过下调TRPC5表达抑制肝细胞癌的生长和转移

目的研究miR-607异常表达在肝细胞癌(HCC)中的临床意义及对肝癌细胞生长转移的影响。方法荧光定量PCR检测45对HCC及癌旁组织中miR-607表达,分析miR-607表达与患者临床病理特征间的相关性。通过转染miR-607 mimics提高HCC细胞(Huh-7和HCCLM3)内miR-607的表达水平。采用CCK-8、流式细胞仪、划痕愈合实验及transwell小室模型分别检测过表达miR-607对HCC细胞增殖、凋亡、迁移和侵袭的影响。双荧光素酶报告基因系统检测miR-607是否与潜在靶点TRPC5的mRNA 3’-非翻译区直接结合。Western blot检测过表达miR-607对HCC细胞内TRPC5、CCND1、MMP2表达及Akt磷酸化的影响。结果MiR-607在HCC组织及HCC细胞中的表达水平均降低(P<0.05);miR-607低表达与肿瘤直径>5 cm、血管侵犯及较晚TNM分期(Ⅲ+Ⅳ)密切相关(P<0.05)。过表达miR-607抑制HCC细胞增殖、迁移、侵袭并诱导细胞凋亡(P<0.05)。双荧光素酶报告基因系统证实miR-607与TRPC5 m RNA 3’-非翻译区直接结合(P<0.05)。过表达miR-607抑制HCC细胞内TRPC5、CCND1及MMP2表达并下调Akt的磷酸化水平(P<0.05)。结论miR-607低表达与肝细胞癌恶性临床特征密切相关,miR-607可能通过下调TRPC5表达进而抑制Akt通路激活来发挥抗HCC生长转移作用。

结肠下区动脉入路联合门静脉肠系膜上静脉切除治疗胰头癌的临床观察研究

目的:探讨结肠下区动脉入路联合门静脉肠系膜上静脉切除治疗胰头癌的应用价值。方法:采用回顾性描述性研究方法。收集2015年6月至2018年3月清华大学附属北京清华长庚医院收治的胰头癌患者的临床病理资料。分三组包括常规入路的手术方式联合门静脉肠系膜上静脉(SMPV)切除(15例),结肠下区动脉入路方式无SMPV切除(19例),以及结肠下区动脉入路方式联合SMPV切除(16例),比较手术中情况,术后情况以及随访情况。采用电话和门诊方式进行随访,了解患者生存率。结果:所有患者均顺利完成手术,没有围手术期死亡。常规入路组手术时间(381.33±39.39)min较动脉入路组(436.32±37.09)min和复杂手术组(458.44±45.05)min缩短;动脉入路组术中出血量(452.63±97.97)mL较常规入路组(610.00±139.28)mL和复杂手术组(578.13±111.76)mL明显减少;常规入路组顽固性腹泻(0例)较动脉入路组(5例)和复杂手术组(4例)明显降低(P<0.05);其余并发症和病理结果比较无明显差异;常规入路组中位生存时间19月,动脉入路组为24月,复杂手术组为23月,三组间比较没有差异。结论:结肠下区动脉入路联合门静脉肠系膜上静脉切除是安全可行的,可以作为胰头癌的手术治疗首选术式。

肿瘤侵袭性前沿研究进展

恶性肿瘤的侵袭转移是影响预后的主要因素。肿瘤实质细胞存在明显异质性,生物学特性差异很大,而肿瘤侵袭性前沿的肿瘤细胞对于侵袭和转移往往具有决定性作用。该区域的细胞可能更具干细胞特性并有更强的侵袭性和耐药性,其特征更能预测肿瘤的发展,并为个性化治疗方案的制定提供参考。笔者从病理、生物学特性、影像学等方面综述肿瘤侵袭性前沿的研究进展。

中性粒-淋巴细胞比率与肝细胞癌肝部分切除术后总体生存的关系

目的:探讨中性粒细胞-淋巴细胞比率(NLR)对肝细胞癌肝部分切除术后的预后影响。方法:回顾性分析2014年12月—2018年3月收治的59例原发性肝细胞癌行肝部分切除术患者的临床病理资料。采用χ~2检验或Fisher精确检验进行统计分析。使用Kaplan-Meier方法绘制生存曲线,并使用Log-rank检验进行生存分析。Cox比例风险模型用于单因素和多因素分析。结果:术前NLR水平与癌栓(P=0.009)有密切关系。单因素分析表明,分化程度(P=0.037)、癌栓(P=0.010)、高NLR(P=0.016)是影响肝部分切除术后总体生存的因素;多因素分析表明,高NLR(P=0.023)、癌栓(P=0.014)是影响肝部分切术后总体生存的独立危险因素。结论:NLR可能是反映全身炎症状态的良好指标,可作为预测原发性肝细胞癌肝部分切除术患者总体生存的预后指标。相比于其他截值,NLR≥2.81可能是较为理想的截值。当甲胎蛋白不高时NLR可作为一项提供预后信息的替代指标。由于目前的分期系统中尚无反映全身炎症状态的指标,可以考虑将NLR纳入新的分期系统。

全责制护理在胰十二指肠切除术后的应用价值探讨

目的探讨全责制护理在胰十二指肠切除术后的应用价值。方法研究对象均为2015年4月—2017年2月来我院进行治疗的60例患者,所有患者均在我院接受胰十二指肠切除术治疗,按照实施的不同护理方法分为研究组和对照组,每组30例,对照组患者给予传统护理,研究组患者给予全责制护理,比较两组肠蠕动恢复情况、术后并发症情况、护理满意度。结果研究组肠鸣音恢复时间、排便时间、肛门排气时间与对照组比较更短,差异有统计学意义(P<0.05)。研究组的感染发生率、术后并发症总发生率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),研究组护理满意度为86.67%,低于对照组护理满意度为66.67%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论给予胰十二指肠切除术患者提供全责护理效果较好,可促进患者肠蠕动恢复情况,预防并发症发生,提高护理满意度。

CT衰减校正在^99mTc-GSA SPECT肝成像的应用分析

目的探讨CT衰减校正对^99mTc-GSA SPECT成像及后期数据分析的影响。方法选取2017年3月-2018年8月在解放军总医院第一医学中心核医学科完成^99mTc-GSA SPECT/CT显像的患者24例,根据有无CT衰减校正两种重建方法计算的K及FV值分组,未经CT衰减校正记为GSA-KNAC、GSA-FVNAC,经过CT衰减校正记为GSA-KAC、GSA-FVAC,比较两组数据之间有无统计学差异,分析两组数据与ICG、肝血清生化学指标之间的相关性。结果 GSA-KNAC为0.21±0.06,GSA-KAC为0.20±0.06,两者之间无统计学差异(P=0.750)。GSA-FVNAC为10.00±2.81,显著低于GSA-FVAC的12.64±3.31(P<0.001)。GSA-KAC与INR(r=-0.49)、PLT(r=0.49)、PTA(r=0.62)、PT(r=-0.51)、ICG-R15(r=-0.66)、ICG-K(r=0.81)有相关性(P均<0.05),GSA-KAC与ICG-K相关性最高。GSA-FVNAC与血清生化学指标及ICG均无相关性(P>0.05);GSA-FVAC与T-BIL、ICG-R15有相关性(r=-0.58和-0.53,P均<0.05)。结论通过^99mTc-SPECT及CT融合成像评估肝功能,分析比较不同重建方法对数据的影响,经CT进行衰减校正得到的GSA-K及GSA-FV值是准确的,并且能够反映肝功能,与临床其他肝功能指标有很好的相关性。

开启精准肝胆外科的新时代

进入21世纪后随着现代科学和信息技术的发展,肝胆外科的手术治疗方法日趋数字化,术前构建数字化肝脏、可量化的区域肝功能评估技术和智能化手术规划等数字化平台以精确评估病情;术中应用数字影像导航和信息导航手术系统、可视化手术技术等数字化技术以精准切除病灶;以及精细的围手术期数字化管理,充分发挥精准外科的循证化,定量化、可视化、可控化的特点,开启我国肝胆外科的新时代。

非编码RNA通过竞争性内源性RNA机制对肿瘤生物学行为的调控

非编码RNA(non-coding RNA,nc RNA)表达谱的异常见于包括肿瘤在内的多种人类疾病。由于研究体系的不成熟,nc RNA家族中的长链非编码RNA(lnc RNA)、假基因(pseudogene)、环状RNA(circular RNA,circ RNA)等的研究仍处于起步阶段。近年来的研究显示,lnc RNA、假基因、circ RNA等可以作为竞争性内源性RNA(competitive endogenous RNA,ce RNA)调控恶性肿瘤的各类生物学行为,包括增殖、凋亡、侵袭、转移以及自噬。以ce RNA机制为背景,论述nc RNA(主要包括lnc RNA、假基因、circ RNA)在肿瘤生物学行为中的最新研究进展。

围肝门切除联合左半肝切除及门静脉切除重建治疗肝门部胆管癌1例

肝门部胆管癌因解剖位置及肿瘤生物学行为的特殊性,使得其在术前评估、术中处理、术后综合治疗方面一直存在很多难点和挑战。本期视频精粹是由清华大学附属北京清华长庚医院肝胆外科项灿宏教授带来的1例肝门部胆管癌合并血管侵犯联合门静脉切除的手术视频。项灿宏教授长期从事肝胆肿瘤的外科治疗,特别在肝门部胆管癌治疗领域具有丰富的经验。通过视频及病例介绍,将此病例从术前诊断、肝功能评估,可切除性判断、术中技术操作细节等围术期诸多方面进行了充分的展示,希望能够对从事该领域的外科同道们有所启示和借鉴。

HAIC+索拉非尼治疗巨块型肝癌伴发Ⅲa型门静脉癌栓降期后手术切除病例报道1例

肝脏是结直肠癌最常见的首发转移器官,而肝转移灶往往又是全身化疗效果最差的病灶,因此肝转移灶治疗效果与患者的生存期密切相关。肝动脉局部灌注化疗由于肿瘤局部药物浓度高,而外周药物浓度低,因此增加局部治疗效果的同时,降低了全身毒副反应。瑞格菲尼是一个多靶点、多激酶抑制剂,其作用机制涉及到至少10个靶点,作用于肿瘤发生、发展的多个环节,作为结直肠癌三线治疗用药在临床应用中取得了较好效果。本例患者采用上述两种治疗方法相结合,取得了不错的效果,值得同行们进一步研究探讨。

制定维和远程卫勤保障预案及实践

目的制定一套维和远程卫勤保障预案,在实施中验证预案的有效性。方法以驻利比里亚维和警察防暴队为保障对象制定远程卫勤保障预案,针对实施过程中发现的情况不断修改、完善。结果形成远程卫勤保障医院端的组织指挥、人员组成、基本任务、工作流程和保障内容等应急处置方案。结论维和远程卫勤保障要编制“情景-能力”预案文案,建立平战结合的组织体系,打造军民融合的保障模式,形成持续改进的更新机制。

肝联合胰十二指肠切除术研究进展

胆道恶性肿瘤是较常见的恶性肿瘤,术后肿瘤复发率高,生存率低,是医学攻克难题之一。对于部分胆道恶性肿瘤而言,单一的器官切除或连同毗邻肝脏切除往往无法完全切除,更难达到R0切除,而R0切除可以明显改善这类患者的预后。肝联合胰十二指肠切除术可以达到较高的R0切除率,可以有效地改善预后,但因肝联合胰十二指肠切除术创伤极大、术后并发症多、手术难度大、操作技术要求高、术后死亡率高,目前仅在我国少部分专科中心较广泛的开展。对于如何减少术后并发症、增加手术成功率是目前该手术方式研究的重点。

钇-90微球选择性内放射治疗肝脏恶性肿瘤规范化操作专家共识(2024版)

钇-90微球选择性内放射治疗(^(90)Y-SIRT)肝脏恶性肿瘤已有50余年临床应用史,大规模临床应用亦超过20年,其安全性和疗效已被证实,但在我国仍处于起步阶段。^(90)Y-SIRT操作复杂,涉及多学科团队协作,对操作者要求较高,一旦发生^(90)Y微球异位分布可能会导致严重并发症。因此,规范^(90)Y-SIRT操作技术,对促进^(90)Y-SIRT在我国稳步推广至关重要。中国医师协会介入医师分会联合中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会组织国内相关领域专家,基于现有文献证据并结合我国临床实践,围绕患者筛选、术前影像学评估、^(90)Y-SIRT方案、处方剂量计算、^(90)Y-SIRT的实施、术后管理、常见不良反应与并发症等,共同制订本专家共识,以规范^(90)Y-SIRT操作,保证疗效,降低并发症发生率,促进^(90)Y-SIRT在国内的推广和普及。

基于CT检查的集成深度学习模型对肝门静脉定性与定量分型研究

目的基于CT检查的集成深度学习模型对肝门静脉定性与定量分型研究。方法采用回顾性研究方法。收集2017年10月至2019年1月清华大学附属北京清华长庚医院收集291例行上腹部增强CT检查患者的影像学数据;男195例,女96例;年龄为(51±12)岁。采用三维重建系统对增强CT检查肝门静脉系统进行重建,并将三维点云输入至编码器模型后,得到三维重建的向量化表示。该向量化表示可以用于预测定性分型和定量表示分型。正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用配对t检验。计数资料以百分数或绝对数表示,组间比较采用配对χ^(2)检验。结果(1)门静脉三维重建结果及解剖分型。291例患者重建肝门静脉的三维结构,肝门静脉主干分型:Akgul A型211例,Akgul B型29例,Akgul C型16例,Akgul D型10例,无Akgul E型患者,无法分型25例。(2)门静脉主干定性分型的预测。291例患者样本中,排除25例因成像质量差或无法进行Akgul分型的样本,266例样本用于机器模型肝门静脉主干的自动定性分型(肝门静脉分类器),其中Akgul A型211例,Akgul B型29例,Akgul C&D型26例。266例患者Macro‑F1为61.93%±40.50%,准确率为84.99%,Random分类器的Macro‑F1为32.38%±19.81%,准确率为61.65%,两者上述指标比较,差异均有统计学意义(t=7.85,χ^(2)=62.89,P<0.05)。(3)定量表示门静脉分型。定量分型相似样本的Akgul定性分型的概率P@1为73%±45%、P@3为70%±37%、P@5为69%±35%、P@10为67%±32%、MRR为80%±34%;基线模型P@1为57%±50%、P@3为58%±35%、P@5为58%±32%、P@10为58%±30%、MRR为70%±37%;两种模型上述指标比较,差异均有统计学意义(t=5.22,5.11,5.00,4.99,3.47,P<0.05)。结论基于CT检查使用三维重建和深度学习技术建立肝门静脉结构的自动分型模型,可实现自动定性分型并定量描述肝门静脉结构。

钇‑90微球选择性内放射治疗肝脏恶性肿瘤规范化操作专家共识(2024版)

钇‑90微球选择性内放射治疗(90Y‑SIRT)肝脏恶性肿瘤已有50余年临床应用史,大规模临床应用亦超过20年,其安全性和疗效已被证实,但在我国仍处于起步阶段。90Y‑SIRT操作复杂,涉及多学科团队协作,对操作者要求较高,一旦发生90Y微球异位分布可能会导致严重并发症。因此,规范90Y‑SIRT操作技术,对促进90Y‑SIRT在我国稳步推广至关重要。中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会联合中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会组织国内相关领域专家,基于现有文献证据并结合我国临床实践,围绕患者筛选、术前影像学评估、90Y‑SIRT方案、处方剂量计算、90Y‑SIRT实施、术后管理、常见不良反应与并发症等,共同制订本专家共识,规范90Y‑SIRT操作,保证疗效,降低并发症发生率,促进90Y‑SIRT在国内的推广和普及。