升主动脉瘤累及右半弓的外科治疗及体外循环探讨

目的:总结升主动脉及右半弓置换术的外科治疗经验,探讨不同体外循环(CPB)方式在术中的应用。方法:28例升主动脉瘤伴右半弓受累的患者行升主动脉及右半弓置换术,其中8例单纯经股动脉与右心房插管建立CPB,在深低温停循环(DHCA)下开放吻合主动脉弓和人工血管远端;15例经右腋动脉或无名动脉及股动脉与右心房插管建立CPB,在中深低温选择性脑灌注(ACP)加全身停循环下开放吻合主动脉弓和人工血管远端;5例经股动脉右心房插管的同时,经腋动脉或无名动脉插管浅低温全流量下行ACP加下半身股动脉逆行灌注,在无名动脉和左颈总动脉之间阻断主动脉弓后吻合主动脉弓和人工血管远端。结果:术后突发大面积心肌梗死造成心源性休克死亡1例。术后偏瘫经CT确诊为脑梗死2例。呼吸功能不全需2次气管插管1例,机械通气辅助24h病情改善后脱离呼吸机。术后出现严重高钠血症需进行血滤1例。2次开胸止血1例。结论:在主动脉右半弓置换术CPB方法的选择上,外科医生和灌注师需根据患者病情、手术熟练程度正确掌握DHCA和ACP技术,选择最佳的灌注方式。

乌司他丁对体外循环中激活的白细胞和血小板作用的研究

目的研究体外循环(extracorporeal circulation,ECC)下心脏直视手术中乌司他丁对激活的白细胞和血小板功能的作用。方法30例择期ECC下冠状动脉搭桥患者随机分为两组:对照组(C组,n=15)和乌司他丁组(U组,n=15)。对照组ECC中不给予乌司他丁,试验组围ECC期给予乌司他丁100万单位(其中30万为麻醉诱导前给予,40万预充ECC机内,30万为开放升主动脉后给予)。分别于麻醉诱导后(T1)、阻断升主动脉后30 min(T2)、再灌注3 h(T3)、6 h(T4)及12 h(T5)各时间点取静脉血测定中性粒细胞弹性蛋白酶(PMNE)的水平;并于麻醉诱导后(Ta)、ECC结束后给鱼精蛋白前(Tb)、鱼精蛋白中和后1 h(Tc)、术后24 h(Td)提取全血标本测定CD62p的表达。此外,于ECC前、后抽取动脉血气监测肺泡动脉血氧梯度(A-aDO2)。结果两组血清中PMNE的浓度在T2、T3、T4、T5各时间点都明显高于T1时间点(P<0.01),U组的PMNE水平明显低于对照组(P<0.05)。Tb、Tc、Td时间点两组CD62p的表达明显高于Ta时间点,但是两组之间没有明显差异。相比较对照组,U组的A-aDO2明显低于对照组,且患者机械通气时间低于对照组。结论在ECC过程中乌司他丁可以通过PMNE的释放从而减轻肺脏的缺血再灌注损伤,但是并没有起到抑制血小板激活的作用。

体外循环搏动灌注对成人双瓣置换术患者脑氧代谢及肾功能的影响

目的探讨体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)搏动灌注在成人双瓣置换术中对患者脑氧代谢及肾功能的影响。方法选取2018年1月至7月拟行CPB成人双瓣置换术患者共80例,男42例,女38例,采用随机、双盲的方法分为搏动性灌注(pulsatile perfusion,PP)组和非PP(non-pulsatile perfusion,NPP)组,每组40例。两组患者的灌注流量控制在2.3~2.8 L/(min·m^2),鼻咽温控制在31℃左右,用4:1含血停搏液进行心肌保护。PP组患者在主动脉阻断期间采用Stockert-5型CPB机的搏动模式进行PP,其余时间段采用NPP;NPP组患者全程采用平流灌注。两组患者分别在术前及术后24 h内抽取外周静脉血检测血清肌酐(Cr)及尿素氮(BUN)浓度。分别在麻醉诱导后(T1)、CPB中主动脉阻断后15 min(T2)、主动脉开放前(T3)、停机后30 min(T4)4个时间点抽取患者颈内静脉血及桡动脉血行血气分析,测定颈内静脉血氧饱和度(SjvO2),桡动脉血氧分压(PaO2)、血红蛋白(Hb)、乳酸(Lac)浓度;监测术中尿量。计算脑动静脉氧浓度差(AjvDO2)和氧摄取率(CERO2)。结果两组患者年龄、体质量、CPB时间、主动脉阻断时间、机械通气时间、术后重症监护病房(ICU)停留时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。PP组患者颈内静脉血氧饱和度在T3时明显高于NPP组,差异有统计学意义(P=0.001);PP组患者脑动静脉氧浓度差明显低于NPP组,差异有统计学意义(P=0.011)。PP组患者的氧摄取率明显低于NPP组,差异有统计学意义(P=0.030);PP组患者术后24 h血清肌酐浓度明显低于NPP组,差异有统计学意义(P=0.003)。所有患者无严重围术期并发症发生,均痊愈出院。结论在CPB下成人双瓣置换术中,使用PP更有利于改善患者的脑氧代谢,对其肾功能有一定保护作用,在临床上值得推广应用。

高龄患者瓣膜手术的体外循环管理

目的回顾性总结高龄患者瓣膜置换术的体外循环(CPB)经验。方法28例65~73岁老年患者在全麻低温CPB下行瓣膜置换术,CPB采用中度低温,心肌保护应用4∶1(血:晶体)高钾(20 mmol/L)含镁(20 mmol/L)停搏液正灌或与逆灌联合,开升主动脉前温血灌注;CPB中维持灌注流量2.4L^2.8L/(m2.m in)和平均动脉压(MAP)60~90 mm Hg;预充白蛋白20 g。CPB中应用超滤、悬浮红细胞、抑肽酶、速尿。结果CPB时间45 m in^305 m in,升主动脉阻断时间25 m in^168 m in,围术期死亡1人,其余顺利康复出院。结论4∶1高钾含镁冷血停搏液正灌或与逆灌联合、开升主动脉前温血灌注为有效的心肌保护方法,CPB中维持较高的平均动脉压及充足的流量,应用白蛋白、抑肽酶、速尿等有助于脑、肺、肾等重要脏器的保护。

超滤及改良性超滤在婴幼儿体外循环中的应用进展

随着近年来先心外科和体外循环技术的不断发展，常规的超滤已不能有效地改善婴幼儿体外循环后体内水分的潴留。改良性超滤作为一种更有效的方法，不仅能迅速排除患儿体内的水分，在一定程度上还能降低由于体外循环过程中血液与异物接触导致的炎性反应，有利于其血流动力学的恢复。本文试对超滤及改良性超滤的研究进展、临床效果进行对比。

不同晶体停搏液对幼兔心肌作用的比较

目的比较四种停搏液[改良托马氏液1号-MST,台氏液(Tyers),布氏液(Bretshneider-HTK),罗氏液(Roe)]对未成熟心肌的作用。方法观察不同停搏液模型幼兔心在Langendorff离体灌注装置14℃缺血2h后血流动力学、冠脉流出液心肌酶和心肌生化的变化。结果与Krebs-Henseleit重碳酸盐缓冲(KH)液比较,MST和Tyers停搏液可明显提高幼兔心功能的恢复(P<0.05),心肌酶的漏出较少(P<0.05),ATP储存较好(P<0.05)。与KH液比较,HTK和Roe停搏液模型幼兔心功能恢复差(P<0.05),心肌酶漏出明显增多(P<0.05)。结论MST和Tyers停搏液对未成熟心肌可提供较满意的心肌保护,HTK和Roe停搏液不能对未成熟心肌提供良好的心肌保护。

EDHF与微循环调节

血管内皮受到有效刺激,内皮细胞可以产生、分泌一氧化氮(EDNO)、血管内皮超极化因子(EDHF)及前列腺素I2(PGI2)等舒张物质,它们和内皮素、血栓素A2(TXA2)等血管收缩因子协同作用,不断地调节局部的血管紧张程度[1,2].

深低温体外循环心内直视手术病人T_3、T_4、TSH的变化

为进一步了解深低温体外循环对甲状腺激素的影响,本研究观察了32例病人,希望对术后“低T_3症候群”的治疗提供依据。资料与方法一、临床资料心血管外科手术病人32例,以体外循环转流中鼻咽温的差异分为两组。Ⅰ组(n=16):最低鼻咽温为26℃及以上,男8例,女8例,年龄6～64岁。Ⅱ组(n=16):最低鼻咽温26℃以下,男10例,女6例,年龄8～60岁。二、测定方法分别于术前、术后24小时抽血待其自然沉淀后取血清待测,于麻醉后。

改良pH稳态血气管理+单/双侧选择性脑灌注在全主动脉弓替换术中的应用

目的观察深低温时动脉二氧化碳分压(PaCO2)与颈静脉球氧分压(PjvO2)的相关性,评价DebakeyI型主动脉夹层行全主动脉弓替换术中采用改良pH+α稳态血气管理体外循环方法的临床预后。方法16例全主动脉弓替换术病人随机分为单侧或双侧顺行选择性脑灌注组,每组各8例。术中采用改良pH+α稳态血气管理,经氧合器及颈静脉球取血进行血气分析。所有病人均行术前术后认知功能测验等神经精神检查。结果深低温时,PaCO2与PjvO2呈正相关;两组各有1例出现短暂性神经功能异常,两组间认知功能变化无显著性差异。结论1.深低温时,PaCO2与PjvO2呈正相关;2.DebakeyI型主动脉夹层全弓替换术中目前采用的改良pH+α稳态体外循环方法切实可行,临床预后满意。

缺血预处理在冠状动脉搭桥术中对心肌的保护作用

目的 :探讨缺血预处理 (Ischaemicpreconditioning ,IPC)在冠状动脉搭桥 (Coronaryarterydis ease ,CAD)手术中是否能有效的降低心肌细胞的损伤达到良好的心肌保护作用。方法 :将 2 4例均为三支病变、稳定心绞痛、首次进行搭桥患者随机分成 2组 :缺血预处理组 (I组 ) ;对照组 (C组 ) ;I组是于冷血停跳液诱导心脏停跳前给予心肌 2个循环的缺血 (2min)和再灌注 (3min) ;C组在应用冷血停跳液诱导心脏停跳前给予心脏并行辅助循环 10min ,术中每间隔 30min灌注一次心肌停搏液。在观察临床结果的同时 ,并于麻醉诱导后、术毕、术后 8～ 12h、2 4h、72h和 6d分别抽取静脉血测定血浆中肌酸激酶(CK MBmass)、肌钙蛋白I(TnI)的水平。结果 :在 2组中的术前及术后的临床指标没有明显差异。 1 I组的自动复跳率 (10 0 % )明显高于C组 (5 8% ) (P <0 0 5 ) ;2 cTNI和CK Mbmass的水平从术后 6h开始升高(P <0 0 5 ) ,在 2 4～ 72h达到峰值 ,在术后第 6d基本恢复。与C组比较I组在术后 6h、2 4h和 72h的血浆cTNI和CK Mbmass的水平明显降低 (P <0 0 1)。结论 :缺血预处理在心脏外科中的应用是安全的 ;同时通过监测肌钙蛋白I的释放 ,多次短时间的缺血预处理在低危冠状动脉搭桥患者中较常规方法更有利于缺血心肌的心肌保护?

乳化异氟醚强化停跳液对成年大鼠心肌作用的研究

目的探讨乳化异氟醚对成年大鼠离体心脏心肌缺血-再灌注(I/R)损伤的影响。方法32只成年SD大鼠随机分成4组:STH液组,脂肪乳组,乳化异氟醚H组(5 mmol/L),乳化异氟醚L组(1 mmol/L)。每组均接受4℃停跳后,在30℃下接受60 min停灌,37℃复灌60 min。测定各组心脏机械功能,冠脉流出液中心肌肌钙蛋白I(cTnI)的含量,取左室心肌测定丙二醛(MDA)含量及电镜检查。结果乳化异氟醚L组和脂肪乳组可显著增强左室发展压,减少冠脉流出液中cTnI的含量(P<0.01),减少心肌丙二醛(MDA)含量;心肌细胞电镜观察显示两组心肌细胞损伤轻于STH液组。H组乳化异氟醚显著减低左室发展压,增加冠脉流出液中中cTnI的含量(P<0.01),增加心肌丙二醛(MDA)含量;心肌细胞电镜观察显示心肌细胞损伤明显高于其余各组。结论低浓度乳化异氟醚强化停跳液可改善心脏机械功能,促进离体成年大鼠心脏心肌缺血-再灌注(I/R)后血流动力学恢复,对成年大鼠心肌缺血-再灌注损伤有保护作用。

冠状动脉旁路移植术后神经并发症的初步分析

目的寻找冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)后神经并发症(neurological complica-tions,NCAC)的影响因素。方法回顾性分析我院CABG术后NCAC患者的临床资料。2006年1月至2006年4月北京阜外医院行CABG术491例,10例出现NCAC,其中1例死亡。以此491例为研究对象,记录可能的NCAC影响因素如高血压、糖尿病、性别、年龄、体重、是否应用体外循环(on-pump)、麻醉手术时间。以是否出现NCAC为因变量,以高血压等上述七种可能的影响因素为自变量行SPSS统计学逻辑回归分析。结果逻辑回归分析中糖尿病、麻醉手术时间均被移出方程(分别为P=0.193、P=0.201),而性别、年龄、体重、高血压、on-pump被留在方程中(分别为P=0.052、P=0.038、P=0.001、P=0.002、P=0.031)。结论本组CABG病例中性别、年龄、体重、高血压、on-pump是NCAC的影响因素,而糖尿病、麻醉手术时间不是NCAC的影响因素。

美心力对心脏直视术中心肌缺血/再灌注损伤的保护作用

目的研究美心力在体外循环(extracorporeal circulation,ECC)心脏直视术中心肌缺血/再灌注损伤的心肌保护作用。方法择期ECC心脏瓣膜手术患者30例,随机分为对照组和美心力组(实验组)。对照组不给药,实验组将美心力40 mg加入心脏停搏液中。观察诱导停搏时间、心脏复跳情况,分别于麻醉诱导后、再灌注2 h、6h、24 h,取患者静脉血测定样本中下列各指标的水平:肌酸激酶同工酶(CKMB)、乳酸脱氢酶(LDH)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)。结果诱导停搏时间实验组较对照组显著减少;自动复跳率实验组(14/15)较对照组(9/15)高,再灌注2 h、6 h、24 h两组CKMB、LDH、cTnI均逐渐升高,但实验组显著低于对照组。结论美心力可以减轻ECC心脏直视术中心肌缺血/再灌注损伤。

成人心脏术后神经并发症影响因素的初步分析

心脏术后神经并发症（NCACS）是很常见的神经学事件,临床表现和严重程度不一,可表现为术后苏醒延迟、认知障碍、偏瘫、失语,甚至死亡。本文回顾性分析我院2006年1月～4月发生成人NCACS患者的病历资料,以期寻找与NCACS相关的危险因素,报告如下。

中深度低温选择性脑灌注在DeBakey-I型夹层动脉瘤术中的应用

目的 为了减少 De Bakey- 型夹层动脉瘤患者术后神经系统及其他系统并发症 ,探讨其灌注方法。方法 2 0例 De Bakey- 型动脉瘤患者均采用中深度低温停循环选择性脑灌注和下半身灌注技术行象鼻手术。 结果全组患者无死亡 ,1例由于病变压迫髂总动脉而致术后发生第 4胸椎以下软瘫 ,1例术后发生急性肾功能衰竭 ,其余患者无任何术后并发症 ,痊愈出院。 结论 中深度低温停循环选择性脑灌注和下半身灌注技术可以延长大脑和脊髓的安全保护时限 ,减少术后并发症 ,并有效地配合完成手术 ,提高手术疗效。

静脉内氧合

由于常规的治疗呼吸衰竭的方法在一定程度上有其局限性,并且给患者带来了不同程度的副作用,静脉内氧合 作为一种新兴的治疗方法不仅在一定程度上降低了对患者气道的损伤,而且使一些急性呼衰病人脱离危险。本文就这种新技 术使用原理及在临床上应用的指征和禁忌证作一综述。

冷血高钾停跳液中镁离子浓度对换瓣术心肌的影响

目的 :探讨冷血高钾停跳液中合适的镁离子浓度 ,以能更好地保护心肌。方法 :将 30例需择期进行二尖瓣、主动脉瓣置换术的患者分成 3组 ,每组 1 0例 ,3组患者具可比性。停跳液中的钾离子浓度为 2 0～ 2 2mmol/L ;灌注时停跳液的温度均 4℃ ;A组停跳液中的镁离子浓度为 4～ 5mmol/L ,B组为 8～ 1 0mmol/L ,C组 1 5～ 1 7mmol/L。观察临床效果 ,并于麻醉诱导前、体外循环后、术后 6h、2 4h、72h和术后第 6d间断监测血浆肌钙蛋白I(cTnI)的水平。结果 :①B组的自动复跳率 (1 0 /1 0 )明显高于A组 (8/1 0 )和C组 (7/1 0 ) ,其中C组有 2名患者应用起搏器支持 ,而B组无此类患者。B组机械通气时间以及ICU停留时间均明显短于其他 2组 (P <0 .0 1 )。②血浆cTnI水平从术后 6h开始升高 (P <0 .0 5 ) ,在 2 4～ 72h达到峰值 ,在术后第 6d恢复。与A、C 2组比较 ,B组cTnI水平在术后6h、2 4h和 72h的水平明显降低。结论 :在冷血高钾停跳液中 8～ 1 0mmol/L镁离子浓度能够给心肌提供更为有效地保护。