推进病种付费改革,提升全民健康水平——由胸痛中心模式引发的几点医保思考

胸痛中心是为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等,以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供快速诊疗通道,缩短包括急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺动脉栓塞等致死性急性胸痛患者的诊疗时间,提高救治成功率、改善预后并避免浪费而创立。

借医保之台 唱生育之戏——南京市生育保险“三统三分”病种结算的探索

生育保险与职工基本医疗保险同步推进:统一参保、统一征缴、统一管理;与医保基金分开列账、分别费率、分别支付是生育保险"三统三分"试点的制度要求。南京市借助城镇职工基本医疗保险已经搭建起来的信息平台,生育保险和城镇职工医保使用"同一个结算信息系统",既方便了广大参保人员,又使得生育保险的运行、管理上了一个新台阶。

一问一答 带您了解异地就医如何结算?——架起社保与异地就医人群之间的桥梁

2016年8月以来.天津社保中心聚焦异地就医重点问题和关键环节,按照市局要求,努力推动经办工作,取得了异地就医阶段性工作成果,工作成效初步显现,取得了平台建设“第一家”、跨省联网“第一单”、外省市在北京结算“第一例”、完成清算“第一笔”等多个全国“第一”,多次受到部中心表扬。

发展完善我国的护理保险制度——德国保险制度对中国社会医疗保险发展的启示

医疗保险是国民生活保障体系中的重要组成部分,关系到国民养老问题、日常生活质量等关系"民生"的重要内容。德国是全球进入老龄化的主要国家之一,针对人口老龄化问题提出了护理保险制度服务于国民,取得了良好的服务效果,提高了老龄化人群的保障制度。本文就该项制度对我国医疗保险制度的启示进行初步分析。

关于生育与医疗保险制度整合的思考

根据"十三五"规划建议,生育保险将和医疗保险合并,五险并为四险。然而二者的整合,并非简单的合二为一,需要在对生育、医疗保险整合的模式选择进行必要性、可行性分析的基础上,提出整合建议。生育保险和医疗保险制度整合是指以基本医疗保险制度为依托,采用基本医疗保险信息系统平台和较完善的生育保险运行机制,在对参保职工的生育状况、生育医疗费用水平以及医疗保险、生育保险基金运行结余情况进行分析的基础上,整合原医疗保险和生育保险为统一的生育医疗保险。

浅析基本医疗保险中的道德风险问题

在医疗保险中,道德风险是指由于医疗服务的提供方和需求方利用信息优势所采取的导致社会医疗保险费用不合理增长的机会主义行为。目前我国所实行的基本医疗保险的强制性,造成了参保人员的不可选择性,在一定程度上减少了个人规避和防范风险的动力,除了患者因有医疗保险选择昂贵的治疗方案外,医疗服务的提供方则更愿意引导患者过度消费。同时还存在着一些"一人投保,全家吃药"、

医疗保险住院费用智能化审核之思考

天津市城镇职工基本医疗保险已运行十多年,住院医疗费一直采用参保人员出院后结算,费用上传后由经办机构人工审核支付。这一模式存在审核效率低下、工作量大、支付标准难以统一掌握等弊端。笔者认为,应对审核中出现的问题进行认真细致梳理,借助计算机软件系统实现审核智能化,达到标准统一,合理支付。一、启动智能审核系统的起因(一)

基本医疗保险诊疗项目支付范围和标准界定初探

本文在实践探索的基础上，对诊疗项目的管理作出思考，文中所提二维四分界定模式，对合理制定医疗服务项目标准和各地的工作实践具有借鉴意义。

医保费用支出现状研究及控费改革前瞻

我国的医疗保险制度改革已经有20余年,虽取得了一定的成效,但当今医疗保险费用上涨的趋势仍然迅猛,老百姓"看病难、看病贵"仍是一个严峻的社会问题。一、我国医疗保险费用支出控制的现状(一)医疗保险费用持续上涨,存在套取医保基金的现象由于新技术、新药品以及新设备的广泛应用,加之部分医院对医疗消费的诱导。

异地就医费用实时结算如何实现?

"十二五"期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案提出:"建立异地就医结算机制,2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算,初步实现跨省医疗费用异地即时结算。"本文作者结合异地就医的类型,根据当前的医保政策,结合工作实际,针对现实问题,对异地就医做出了一些设想。随着人们的生活水平不断提高,大家对于医疗的需求也越来越多,而由于人口流动日益频繁,

整合医疗保险、生育保险之分析

2017年1月,国务院办公厅发布《关于印发生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案的通知》(国办发〔2017〕6号),2017年6月底前在河北省邯郸市等1 2个试点城市进行一年左右的试点。有五个方面的试点内容:统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务、职工生育期间的生育保险待遇不变。本文拟分析两个险种的联系与区别,进一步剖析整合的必要性和可行性。

民营医院纳入医保真的是灵丹妙药吗?

近年来,为适应多层次的医疗服务需求,国家正在鼓励社会资本办医向高水平、规模化发展。而作为医疗服务主要力量之一的民营医院,我国每年诊疗人次则达6000余万,预计2015年非公立医疗机构床位数和服务量要达到社会医疗资源总量的20%左右,社会资本在医疗服务高端市场中发挥了主力作用,而民营医院能否纳入医保也成了社会办医力量最关注的焦点之一。

医保个人账户 该向何处去?——天津市职工基本医疗保险个人账户调整之浅见

近年来,由于医疗费用攀升、个人账户滥用现象严重,医保个人账户的去留问题成为社会讨论焦点。但就目前而言,医保个人账户还不宜取消,可结合实际情况进行政策调整,通过改善个人账户的运行机制,以有效发挥其约束作用和更好满足现实需求,规范管理以规制风险,让其与社会统筹部分有机结合,充分体现医疗保险的"共济性"。

走近德国“公共合同型”医疗保险制度

德国社会医疗保险制度主要通过雇主和雇员共同缴费,政府进行监管。这种医保模式的特点在于资金来源的强制性、多元性和统筹性。德国的社会医保制度源远流长,早在1883年的时候,世界上首部《工人疾病保险法案》在德国颁布实施。随后的20年间历经七次改革,逐步发展成为以法定医疗保险、法定护理保险、私人医保和针对特殊人群的医疗保险共同组成的较为完备的医疗保障制度体系。

医保费用总额控制应从何处着手?

基本医疗保险基金总额管理是指,以政府批准的年度医疗保险基金支出预算(不含个人账户)作为年度医疗保险基金支出最高限,依据对定点服务机构的各项考核指标,力求科学、合理、公平、公正地分配给全市各定点服务机构,并按照"结余全部留用、超支有限分担"的原则进行年度清算的管理方式。天津市于2014年5月正式发文(津人社局发〔2014〕41号),在天津市全面实行基本医疗保险总额控制管理。

医保谈判和团购医疗服务机制如何建立

为降低医疗费用、减轻患者负担,2013年,国务院发布的医改任务规划中提出"积极推动建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制。"各省市医保经办机构积极响应,与多种付费方式改革相结合探索实践,取得了一定成效。一、概念阐述"团购",顾名思义,就是指大批量、低价位的购买商品。医保谈判机制,是指针对医药卫生服务的购买和使用,医、保、患三方及其他相关方,基于平等基础谈判而达成一致、

大数据时代的医保管理带给我们怎样的思考?

在信息技术逐渐走进我们生活的时候,"互联网+社保"呈快速增长之势发展,除了传统的录入、查询、修改和简单的统计之外,如何有效地利用大数据来发现医保基金运行中的问题,为控费管理提供参考,以达到控制医保费用不合理上涨的目的是当务之急。

家庭医生、社区医疗与医疗保险——建立一种更均衡的医疗服务模式的设想

美国人看病先找自己的家庭医生,由家庭医生安排住院或联系专科医院为病人服务,但我国只有少数发达城市刚刚开始尝试这种医疗服务模式。社区医疗、医疗保险的结合还需要很长一段时间的探索。一、家庭医生的概念、现状及优越性家庭医生是指对服务对象实行全面、连续、有效、及时和个性化医疗保健服务的新型医生。我国的家庭医生队伍发展缓慢,目前只在上海等经济发达城市出现了家庭医生队伍,主要服务对象是中高收入家庭。然而在国外,家庭医生制度已发展的相当成熟。

移动医疗如何为医保信息化服务

近年来,国家和各级政府持续出台各类政策,加大医疗信息化建设的推动力度。结合现状,早在2013年9月天津市人力社保局就开始了全局范围的信息系统整合建设工作,提出了建立与全市人力社保体系相匹配的"一库、一网、一卡"的信息系统。与此同时,4G通信技术的成熟、移动智能终端的普及,使得移动医疗成为了医疗信息化领域发展最快的应用平台。一、移动医疗的国内外背景经过多年的培育和发展。