医联体背景下专科门诊干预模式在社区骨质疏松症患者管理中的应用效果

目的 :评价医联体背景下专科门诊干预模式在社区骨质疏松症患者管理中的应用效果,为提高医疗资源利用效率提供借鉴。方法 :选取2016年9—12月曹家渡社区卫生服务中心骨质疏松专科门诊收治的,经上级综合医院确诊的60例骨质疏松患者为研究对象,随机分为干预组和对照组各30例,对照组因失访最后有19例患者完成研究。干预组中男性3例,女性27例,对照组中男性2例,女性17例。与综合医院开展骨质疏松症三级预防项目深入合作,社区卫生服务中心成立骨质疏松专科门诊,接收上级综合医院下转的骨质疏松症患者,将确诊患者进行建档管理。期间上级综合医院专科医生每周定期在社区卫生服务中心专科坐诊,并对全科医生进行带教和指导。干预组除常规管理外还进行健康宣教、饮食结构优化、改变不良生活行为、预防跌倒及运动损伤、督促治疗方案实施等干预措施。干预时间12个月,评价两组治疗前后的骨钙素、Ⅰ型胶原羧基端肽交联(β-CTX)、25羟基维生素D水平以及腰部椎、股骨颈、全髋骨的骨密度。结果 :干预组和对照组治疗前后的骨钙素、β-CTX、25羟基维生素D的差异无统计学意义(P> 0.05)。干预组治疗后腰椎和全髋骨密度高于治疗前,差异具有统计学意义(P <0.05),治疗前后股骨颈骨密度的差异无统计学意义(P> 0.05)。干预后干预组患者知识评分有提高、生活方式有改变、跌倒损伤情况有改善的比例均高于对照组,差异均有统计学意义(均P <0.05)。结论 :医联体背景下专科门诊干预模式可改善骨质疏松症患者腰椎和全髋骨的骨密度,对于社区骨质疏松症的防治具有一定的效果。

重塑骨质疏松症学科发展

骨质疏松症的防治应纳入国家卫生保健体系，努力提高社会各界和医学领域对骨质疏松症防治重要性的认知度仍然需要推进。近20年来，广泛开展的流行病学调研、诊断工具、防治药物的临床应用和伴随的科普的、专业的宣传教育活动，使骨质疏松症防治在医学界和公众的认知方面已有一定改善，在一些医院也设立了以骨质疏松症诊疗为主的专病和专科门诊，但在适应快速的人口老龄化的健康保健需求方面仍然不足。

原发性骨质疏松症的治疗与预防

骨质疏松症是一种可预防性疾病,且骨质疏松症和骨质疏松性骨折的预防比治疗更重要。骨质疏松症的初级预防是针对尚无骨质疏松但具有骨质疏松症危险因素者,防治的目的是防止或延缓其发展为骨质疏松症,并避免发生第一次骨折;骨质疏松症的二级预防是针对已有骨质疏松症,

他汀类药物治疗骨质疏松的分子机制及临床应用

骨质疏松症是一种骨量减少，骨微结构损坏，导致骨脆性增加和骨折风险增高的一种系统性骨骼疾病。随着社会老龄化的进展，骨质疏松症的患病率逐年提高。目前全世界骨质疏松症的发病率在慢性病中已上升至第七位，患病人数超过2亿。骨质疏松导致的骨折严重影响老年人的健康和生活质量，目前治疗骨质疏松类的药物主要有双膦酸盐、降钙素、雌激素受体调节剂和重组人甲状旁腺激素等。

骨折风险评估工具FRAX^(■)评分判定上海社区老年人群实际骨质疏松性椎体骨折(OVF)效用的研究

目的探讨骨折风险评估工具FRAX?评价社区老年人群实际骨质疏松性椎体骨折(osteoporotic vertebral fracture,OVF)的效用。方法按年龄分布进行分层抽样,入组上海5个社区60岁以上老人2 809例,所有研究对象测量身高、体重,并行问卷调差,选择中国模式FRAX?评分,计算出每位患者未来10年内发生主要部位骨质疏松性骨折(major osteoporotic fracture,MOF)的概率,并同时进行胸腰椎侧位X线摄片,按Genant半定量法进行分度。结果老年女性中,椎体骨折组的年龄、既往骨折史比例、FRAX?MOF值均显著高于非骨折组(P<0.001);老年男性中,椎体骨折组既往骨折史、长期饮酒比例、类风湿关节炎比例和FRAXMOF值均高于非骨折组(P<0.01或P<0.05)。老年女性椎体骨折率随FRAX?MOF值增高而升高,组间差异有统计学意义(P<0.001);老年男性椎体骨折率随FRAX?MOF值增长而升高,但到Q4组下降(P=0.035)。FRAX?MOF值评价老年女性椎体骨折、中重度椎体骨折、多发骨折的敏感性和特异性分别为81.9%和53.9%,91.7%和56.8%,64.7%和65.5%(P<0.001)。FRAX?MOF值评价老年男性椎体骨折和中重度椎体骨折的敏感性和特异性分别为67.8%和45.9%(P<0.001),69.2%和53.6%(P=0.003),无法判定是否为多发骨折。结论对于判定社区老年女性患者椎体骨折,尤其是中重度椎体骨折,FRAX?是一项简便有效的工具。

中国老年骨质疏松症诊疗指南(2018)

根据国内外循证医学指南制定标准化方法与步骤,组建多学科指南制定专家工作组,先后经过指南注册及指南计划书撰写、相关指南评价分析、临床问题遴选和确定、临床证据检索及评价、形成推荐意见等流程,经共识专家组3轮讨论,最终制定中国老年骨质疏松症诊疗指南(2018)。使用GRADE系统对证据体和推荐意见进行分级。同时考虑中国患者的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊平衡为老年骨质疏松症的诊疗提供15条推荐意见。该指南涵盖了老年骨质疏松症的筛查、风险评估、诊断、基础措施、多种抗骨质疏松药物、疗效监测和评估等方面。本指南旨在为我国广大临床医生和患者提供科学依据。

金天格胶囊治疗原发性骨质疏松症的有效性及安全性:随机、双盲双模拟、阳性药平行对照、多中心临床试验

目的 评价金天格胶囊联合阿法骨化醇软胶囊治疗原发性骨质疏松症的有效性及安全性。方法 2016年11月至2019年5月,前瞻性纳入来自全国16个中心原发性骨质疏松症/骨量减少患者,采用分层区组随机方法,随机分配患者至试验组和对照组。两组均给予阿法骨化醇软胶囊,其中试验组口服金天格胶囊和碳酸钙片模拟剂,对照组口服碳酸钙片和金天格胶囊模拟剂,疗程均为52周。以干预52周时的腰椎1-4(L1-4)、股骨颈及全髋骨密度作为主要疗效指标;骨转换标志物[包括血清1型前胶原N-端前肽(procollagen typeⅠN-terminal propeptide,P1NP)、血清1型胶原羧基末端肽(β-C-terminal peptide of typeⅠcollagen,β-CTX)]、临床主要症状评分、疼痛评分及新发骨折与跌倒发生作为次要结局指标。安全性指标包括血尿常规、肝肾功、血钙等血尿生化指标、不良事件发生情况。结果 试验组(金天格胶囊+阿法骨化醇软胶囊)166例及对照组(碳酸钙片+阿法骨化醇软胶囊)168例完成了52周的治疗及随访。两组治疗24周时即观察到L1-4骨密度较基线明显升高,至52周时金天格组与对照组L1-4骨密度仍显著高于基线,分别较治疗前增加0.99%(-1.52%,3.55%)和1.46%(-0.71%,3.81%),均P<0.025。两组骨转换标志物的变化在用药12周时出现,于24周时下降至最低水平,与基线比较差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后两组临床主要症状评分均较基线显著降低,且52周时试验组评分显著低于对照组[2.00(0.00,3.00)vs.3.00(0.00,5.00),P<0.001]。两组疼痛症状评分均有显著改善,且试验组治疗24、36及52周的疼痛评分均低于对照组(P<0.05)。试验组与对照组新发骨折与跌倒发生无显著性差异。两组不良反应发生率无显著性差异,均未出现与研究药物相关的严重不良事件。结论 金天格胶囊联合阿法骨化醇软胶囊治疗能够增加原发性骨质疏松患者的骨密度,其效果与碳酸钙片联合阿法骨化醇软胶囊类似。金天格胶囊较碳酸钙片组能够更有效改善中医证候总体评分,尤其在改善腰背疼痛、腰膝酸软无力症状方面具有优势,同时能减轻疼痛程度,提高生活质量。

国产rhPTH1-34治疗绝经后骨质疏松症的有效性和安全性:随机对照、多中心临床研究

目的 以原研特立帕肽和鲑鱼降钙素为阳性对照,观察国产基因重组人甲状旁腺素氨基端1-34片段(recombinant human parathyroid hormone N-terminal 1-34 fragment,rhPTH1-34)治疗绝经后骨质疏松症的有效性和安全性。方法 纳入绝经后骨质疏松症女性214例,按照1∶1∶1∶0.5比例,随机分为4组:rhPTH1-3420μg组(n=59)及40μg组(n=62)分别每天注射国产rhPTH1-3420及40μg;降钙素组(n=61)给予鼻喷鲑鱼降钙素200 IU;特立帕肽组(n=32)给予原研特立帕肽注射20μg/d;疗程均为24周。观察治疗前后腰椎(L1-4)和髋部骨密度(bone mineral density,BMD)的变化率,骨转换生化指标的变化率,包括血清Ⅰ型前胶原N-端肽(procollagen typeⅠN-terminal propeptide,P1NP)和Ⅰ型胶原交联C-末端肽(β-cross linked C-telopeptide of typeⅠcollagen,β-CTX),以及药物治疗的安全性。结果 治疗24周后,rhPTH1-3420μg及40μg组L1-4 BMD较基线分别增加3.42%和4.82%,特立帕肽组L1-4 BMD增加3.66%(均P<0.05),rhPTH1-34治疗组间骨密度变化率无明显差异;降钙素组腰椎骨密度变化率为-0.01%,骨密度无明显增加(P>0.05)。国产及原研特立帕肽的疗效均优于鼻喷降钙素组。国产与原研rhPTH1-3420μg组治疗24周使血清P1NP分别升高534.22%和277.86%,使β-CTX水平分别升高247.88%和202.25%(均P<0.001),P1NP增幅大于β-CTX。国产与原研rhPTH1-34组的安全性较好。结论 每天皮下注射20μg国产rhPTH1-34治疗24周能够显著提升腰椎BMD,促进骨形成,疗效及安全性与原研特立帕肽相当,且优于降钙素鼻喷剂。

骨质疏松症使用甲状旁腺激素类似物和双膦酸盐序贯治疗的机制及策略

骨质疏松症是一种骨量减少、骨组织微结构损坏的全身性骨病,其以导致骨脆性增加、易发生骨折为特征,是最常见的骨骼疾病[1]。抗骨质疏松症治疗可以显著降低患者发生骨折的风险,治疗6~12个月可降低椎体骨折风险,治疗18个月到3年可降低非椎体或髋部骨折风险[2]。

亚洲人骨质疏松自我筛查工具在上海社区老年人群椎体骨折评估中的效用

目的探讨亚洲人骨质疏松自我筛查工具(osteoporosis self-assessment tool for Asians,OSTA)在评价社区老年人群椎体骨折中的临床意义。方法纳入上海社区60岁及以上老年人2 809例,计算OSTA指数,同时行胸腰椎侧位X线摄片,根据Genant椎体骨折半定量法进行骨折程度判定,分为骨折组和非骨折组。结果女性骨折组年龄高于非骨折组(80.2±7.3)vs(75.7±6.9),骨折组OSTA指数低于非骨折组(-4.46±2.83)vs(-3.37±2.47),差异均有统计学意义(P<0.001);男性骨折组饮酒史比例高于非骨折组[(24.3%vs 18.79%),P<0.05]。女性OSTA指数高度风险组椎体骨折率高于中度风险组和低度风险组[(27.58%vs 12.62%vs 13.95%),P<0.001];男性OSTA指数低度风险组、中度风险组和高度风险组3组间椎体骨折患病率差异无统计学意义。OSTA指数评价老年女性椎体骨折、骨折程度及骨折个数的敏感性和特异性分别为60.8%、60.4%;61.7%、76.6%;56.9%和76%(P<0.001);OSTA指数评价老年男性的中重度椎体骨折的敏感性为80.8%,特异性为44.9%(P<0.001)。结论 OSTA对判定社区老年女性的椎体骨折尤其是中重度骨折有一定效用,可作为简便可行的临床筛查工具。

老年人治疗骨质疏松有利于骨关节炎病情的改善

骨关节炎和骨质疏松症是两种常见的肌肉骨骼疾病,是当今老年人面临的两大健康问题,影响数百万人并有很高的发病率,而且两者都是老年人最重要的残疾原因。骨关节炎又特别盯上了老年女性,有调查发现,老年女性的膝关节炎、髋关节炎和手指关节炎患病率显著高于老年男性。

140例移植肾受者骨质丢失原因分析

目的 研究调查移植肾受者骨密度并分析其主要影响因素。方法 选取移植肾功 能正常的受者140例,其中50例患者移植前检测血钙、磷、甲状旁腺激素、骨钙素、活性维生素D、 尿钙和尿吡啶啉,双能X线吸收法测定腰椎和股骨近端骨密度。结果 移植前患者钙、磷代谢异 常明显,移植后血钙、磷、甲状旁腺激素、骨钙素、活性维生素D等均有明显改善,但尿钙/肌酐和尿 吡啶啉/肌酐有增高趋势,股骨骨密度明显下降。平均每日激素用量为移植后尿钙/肌酐的主要预 测因素。每日环孢素用量、体重指数与移植受者各部位骨密度明显正相关。累计激素用量是肾移 植绝经女性病人腰椎和股骨颈骨密度的不良预测因素。结论 患者肾移植后骨量减少和骨质疏松 的发生率较高。骨质吸收增加可能是其主要原因。激素是移植肾受者尤其绝经女性骨质吸收增加 的主要因素之一。

上海地区部分老年人骨密度与骨骼肌肌量和力量及功能的相关性研究

目的探讨上海地区部分老年人骨密度与骨骼肌肌量、力量和功能的相关性研究。方法选取2020年7-12月于上海市徐汇区漕河泾街道社区卫生服务中心招募的513例老年患者作为研究对象。采用双能X线骨密度仪(DXA)测量研究对象骨密度,并测量步速、握力、身高、体质量,计算体重指数、四肢骨骼肌指数,比较不同性别老年患者临床资料,Pearson相关性分析骨密度与骨骼肌肌量、力量和功能的关系。结果男性老年人握力、身高、体质量、四肢骨骼肌指数、全身骨密度均高于女性老年人,差异有统计学意义(P<0.05)。Pearson相关性分析结果显示,全身骨密度与四肢骨骼肌指数、握力均呈正相关(r>0,P<0.05)。结论上海老年人骨密度与四肢骨骼肌指数、握力密切相关,且应重视肌肉减少症与骨质疏松症的综合性防治,减少肌少-骨质疏松症引起的各种负担和风险。

老年男性身体成分变化和肌量减少状况分析

目的探讨老年男性随增龄出现的身体成分变化和肌量减少情况。方法回顾性分析2016年10月—2020年9月于复旦大学附属华东医院常规体检的494例老年男性临床资料。年龄6095岁,平均(75.9±8.6)岁,根据年龄分为6069岁组((n=133)、7079岁组(n=168)以及≥80岁组(n=193)。采集各组全髋(TH)、股骨颈(FN)以及腰椎14(L14)部位的骨密度(BMD)水平;分析肌肉量(LM)、脂肪量(FM)、骨矿物质含量(BMC)、四肢骨骼肌肌量(ASM)和四肢骨骼肌指数(ASMI);比较3组间肌量减少患病率。探讨体质量指数(BMI)与BMD、ASMI,BMD与ASMI的相关性。结果随着年龄的增长,BMD(TH、FN)、身高、体重、BMI、LM、BMC、ASM和ASMI逐渐下降(P<0.05)。6069岁组肌量减少患病率为12.03%(16/133),7079岁组肌量减少患病率为24.40%(41/168),≥80岁组肌肉量减少患病率为47.15%(91/193),3组间肌量减少患病率随增龄而增加(P<0.001)。6069岁组,不同BMI之间BMD(TH)、ASM和ASMI差异有统计学意义(P<0.01)。7079岁组以及≥80岁组,不同BMI之间BMD(FN、TH)、ASM和ASMI差异有统计学意义(P<0.01)。ASMI与各部位BMD均呈正相关(P<0.01)。结论年龄可能是影响老年男性身体成分和肌量减少的重要因素。

血清维生素D水平与骨代谢状态的相关性:附1389例观察

目的探讨上海地区人群血清25羟化维生素D水平与甲状旁腺激素及骨代谢指标的关系。方法应用自动电子发光免疫法检测健康成人血清25羟化维生素D(25OHD)、甲状旁腺素(PTH)、骨代谢指标(骨钙素:BGP;Ⅰ型原胶原N端前肽:PINP;β-Ⅰ型胶原C端肽:β-CTX)。按血清25OHD不同水平将受试者分为维生素D极低组、维生素D严重低下组、维生素D低下组、维生素D中间水平组和维生素D高分位5组,比较血清25OHD与甲状旁腺激素及骨代谢的关系。结果接受检测的1 389位受试者年龄为22～88岁,平均年龄(65.8±10.9)岁。男性552名,女性837名,按血清25OHD水平分为5组:极低组≤4 ng/mL,120例(8.6%);严重低下组4.1～10 ng/mL,232例(16.7%);低下组10.1～20 ng/mL,744例(53.5%);中间水平组20.1～30 ng/mL,206例(14.8%);高分位组≥30.1 ng/mL,87例(6.3%)。检测结果显示,血清PTH水平随25OHD升高逐渐降低,呈负相关。血清PTH定值(cut-off value)的平台期在25OHD 16～20 ng/mL之间出现。BGP和PINP在极低组和严重低下组明显增高,差异有统计学意义。矫正PTH后,25OHD与BGP、PINP仍呈负相关。BGP平台期在25OHD 18～25 ng/mL之间出现,PINP平台期在25OHD 20～25 ng/mL之间出现。各组间βCTX差异无统计学意义。结论血清25OHD≤10 ng/mL时,骨形成标志物发生明显变化,血清25OHD是影响骨代谢调节因子之一,但作为单个因子,其影响力度相对较弱。

血骨代谢指标及骨密度与骨组织钙、磷及金属微量元素含量的相关性

目的研究血骨代谢指标及髋部骨密度(bone mineral density,BMD)值与骨组织不同区域骨钙、磷及金属元素含量的相关性,明确骨矿物质元素与骨质疏松的关系。方法对2015年9月至2016年9月在复旦大学附属华东医院骨科接受手术治疗的62例股骨粗隆间骨折老年患者进行骨组织取材,运用X线聚焦荧光能谱仪检测骨组织皮质骨区域、松质骨区域及交界区域的钙、磷、锰、铁、铜、锌元素含量比重,控制年龄、性别、体质量指数(body mass index,BMI)等因素,运用偏相关分析研究血骨代谢指标和BMD与骨钙磷及金属元素含量的相关性。结果 25羟维生素D3[25 hydroxy vitamin D3,25(OH)D3)]与松质骨区域的骨铜和锌含量呈正相关(r=0.589、0.494,P=0.002、0.012);血甲状旁腺素(parathyroid hormone,PTH)与交界区域的骨钙、铁、锌含量呈正相关(P=0.009、0.011、0.025),相关系数分别为0.568、0.554、0.498,而与骨磷含量呈负相关(r=-0.582,P=0.007)。全髋BMD值与骨铁含量可能存在负相关性(r=-0.472,P=0.089),大粗隆BMD值与松质骨区域的骨钙含量呈负相关性(r=-0.621,P=0.031),与骨磷含量呈正相关性(r=0.690,P=0.013)。结论充足的维生素D3可能促进机体锌和铜元素的吸收以提高BMD和增加骨量。大粗隆部BMD值的下降可能与松质骨区域骨钙含量比重上升导致金属微量元素含量比重下降有关。

老年髋部骨折患者肌肉减少症与骨密度的关系

目的：探讨老年髋部骨折患者肌肉减少症（sarcopenia）及与骨密度下降的关系。方法113例＞65岁的老年髋部骨折患者（骨折组）纳入本研究，男性67例，女性46例；同期非髋部骨折老年患者1321例作为对照组，男性654例，女性667例。所有患者均用双能X线骨密度仪（ DXA）检测全身身体组成成分（骨量、肌肉含量，脂肪含量）。肌肉减少症的诊断标准：骨骼肌重量指数（ SMI）（肢体骨骼肌重量/身高平方， kg/m^2）低于同人种健康成年人1个标准差为1级肌肉减少症（class 1），低于2个标准差为2级肌肉减少症（class 2）。根据以上标准将受试者分为肌量正常组：男性 SMI＞7.01 kg/m^2，女性SMI＞5.42 kg/m^2； class 1组：男性SMI 6.09～7.01 kg/m^2，女性 SMI 4.80～5.42 kg/m^2； class2组：男性 SMI≤6.08 kg/m^2，女性SMI≤4.79 kg/m^2。分析不同组老年髋部骨折患者肌肉减少症的检出率。结果老年髋部骨折患者肌肉减少症检出率明显高于同性别类似年龄人群：骨折组男性肌肉减少症检出率（62.6％）与对照组男性肌肉减少症检出率（12.8％）比较差异有统计学意义（ P＜0.001），骨折组女性肌肉减少症检出率（13.0％）与非骨折组女性肌肉减少症检出率（4.1％）比较差异有统计学意义（P＜0.001）；老年女性髋部骨折患者中肌量正常者24例（52.1％）， Class 1级者16例（34.7％）， Class 2级者6例（13.0％）；骨骼肌重量指数与股骨颈骨密度和全身骨密度呈正相关。老年男性髋部骨折患者中肌量正常者9例（13.4％）， Class 1级者16例（23.8％）， Class 2级者42例（62.6％），骨骼肌重量指数与BMI呈正相关，与年龄呈负相关。结论老年髋部骨折患者肌肉减少症检出率明显高于同龄非骨折者，男性肌少症检出率高于女性。老年女性髋部骨折患者的骨骼肌重量指数与股骨颈和全身骨密度呈正相关，老年男性髋部骨折患者骨骼肌重量指数则与骨密度无明显相关性。应关注骨折患者肌肉减少症的防治。

上海地区人群维生素D状态研究

目的调查居住在上海地区人群的维生素D状态,探索和建立维生素D"正常"与"适宜"状态测定参考值,为骨质疏松症的防治提供依据。方法 2008年10月至2009年4月、2009年10月至2010年4月用自动电子发光免疫法对在上海地区居住超过5年的2607名健康成人进行血清25羟化维生素D(250HD)和甲状旁腺素(17TH)检测。选择250HD≤12、≤15、≤20和≤30 ng/mL等不同测定值计算低维生素D状态。结果 2607名受试者年龄20～102岁,平均年龄(60.4±20.9)岁,其中男性1150名(44.42%),女性1449名(55.58%),血清250HD平均值为(17.96±6.43)ng/mL,PTH为(2.14±17.10)pg/mL,呈近似正态分布。应用血清250HD4个测定值评估低维生素D状态结果显示:维生素D缺乏或不足的发生率分别为20.85%、32.45%、66.12%和97.36%,<15 ng/mL测定值组有明显的增龄性低维生素D状态。2008年10月至2009年4月和2009年10月至2010年4月测定的血清250HD平均值差异有统计学意义。结论结合上海地区人群总体健康水平,维生素D"适宜"状态测定值宜采用20～30 ng/mL,低维生素D状态测定值宜采用<15 ng/mL,低维生素D状态的流行率为32.45%。

骨质疏松诊治进展及分级诊疗制度之讨论

章振林各位专家好!欢迎各位专家能够在百忙之中参加由《中国实用内科杂志》编辑部及编委会召开的关于“骨质疏松诊治进展及分级诊疗制度经验分享”的专家座谈会。我国已经进入老龄化社会，虽然我国骨质疏松诊治情况发展到今天取得了一些成绩，但是仍然面临着重大的挑战。

维生素D代谢和作用

人体内的维生素D主要在皮肤合成,少量从食物中摄取。维生素D在肝脏首先被转变为25-羟维生素D,这个转变过程受25-羟化酶的催化,然后在肾脏被转变为高活性的1,25-双羟维生素D,这个转变过程受25羟维生素D-1α-羟化酶的催化。1,25-双羟维生素D的经典作用为促进肠道钙和磷的吸收和肾小管内钙的重吸收,还通过直接调节骨骼代谢,以维持血液循环中的钙磷稳态。非经典作用包括对机体多种组织细胞增生、分化和功能的调节。