探索七年制医学教育儿科教学的实践

开办了近20年的七年制医学教育在新世纪面临着挑战。为了培养医学精英的七年制学生，华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科实施了一系列的教学改革措施，包括课时的调整、教学方法的改革、建立精品课程网站、加强临床教学力度、培养学生分析病例的能力及完善出科考试制度等，以提高儿科成绩和临床实践的综合能力。

儿科临床见习教学的实践与思考

随着医学模式的转变和医学教育的发展,医学生的临床技能培训成为高等医学教育的重要组成部分。本文就目前儿科临床见习教学的现状和存在的问题,在临床带教中进行了有针对性的实践探讨。利用医学模拟技术,网络教学、床旁见习和集中讨论相结合等多种教学方式,激发了学生对儿科的学习兴趣,加强了动手能力的培养,提高了教学质量。

肝组织病理学检查在肝外胆道闭锁与婴儿肝炎综合征鉴别诊断中的意义

目的探讨肝组织病理学检查在肝外胆道闭锁和婴儿肝炎综合征鉴别诊断中的价值。方法将1997年8月-2006年10月经手术或尸检后确诊的32例肝外胆道闭锁和16例婴儿肝炎综合征进行回顾性病理学检查。结果肝外胆道闭锁以胆管增生和汇管区纤维化伴炎性细胞浸润为主要病变,而婴儿肝炎综合征以肝细胞变性坏死、肝巨细胞样变和髓外造血为主要病变,但少数病例部分病变具有重叠性。结论肝外胆道闭锁和婴儿肝炎综合征具有某些相似的早期病理改变,但前者主要为胆管的病变,后者则以肝细胞病变为主,故肝组织病理学检查对于两者的鉴别诊断有重要意义。

Laron综合征家系患者生长激素受体基因突变分析

目的研究Laron综合征患者的临床特点及生长激素受体(GHR)的基因突变。方法对一家系中2例表现为身材明显落后的患儿进行研究,分别进行体格测量和GH-IGF-I轴功能测定。提取外周血白细胞基因组DNA,运用聚合酶链式反应(PCR)扩增GHR基因第2～9外显子及其两侧的侧翼序列,直接进行测序,将所测结果与正常人GHR基因序列进行对比,确定突变位点和突变类型。对突变基因均经2次测定证实。结果2例患儿自出生后身长明显落后于同龄儿童,呈现Laron综合征的独特面貌,空腹血清GH值均明显高于正常儿童。空腹血清IGF-I明显低于同年龄同性别正常儿童。血浆IGFBP-3和GHBP低于检测线。GHR基因序列测定结果显示2例患儿均存在外显子4上第65为氨基酸的纯合突变S65H,为新发现突变。结论Laron综合征患者存在典型的面貌特征,结合血GH、IGF-I、IGFBP-3和GHBP测定可以明确诊断。GHR基因外显子4上S65H突变可能是该Laron综合征患者的致病原因。[临床儿科杂志,2007,25(12):971-973]

左氧氟沙星联合糖皮质激素和丙种球蛋白治疗儿童肺炎支原体脑炎4例病例系列报告

背景肺炎支原体脑炎(MPE)诊断困难,有效治疗药物选择受限。目的总结MPE患儿的临床特点和诊治经过。设计病例系列报告。方法对2017年1月至2019年12月收治的MPE连续住院患儿的临床表现、实验室检查和影像学改变、治疗经过及转归进行回顾性分析。主要结局指标病情反复或复发。结果4例MPE患儿纳入本文分析,均为男孩,无基础疾病,以发热和神经系统异常为主要表现,2例伴有呼吸道症状,1例伴有消化道症状;血清肺炎支原体(MP)IgM抗体均阳性,其他常见病原学检查均阴性;脑脊液有核细胞增高3例,蛋白弱阳性1例,免疫球蛋白升高1例;均有头颅MR多发病灶和异常脑电图表现。1例经2次甲泼尼龙和3次IVIG冲击治疗后病情反而逐渐加重,经左氧氟沙星治疗3周联合甲泼尼龙冲击和维持治疗后病情改善。另3例给予左氧氟沙星联合糖皮质激素和IVIG冲击治疗后病情好转。4例MPE患儿出院后随访病情均持续好转,未出现病情反复或复发。结论依据MP血清学结合脑炎的临床和影像学特征,在排除其他常见病原后,可临床诊断MPE;左氧氟沙星联合糖皮质激素和IVIG治疗MPE疗效明显,预后良好。

内镜下切除儿童Peutz-Jeghers综合征巨大息肉效果及安全性分析

目的探讨Peutz-Jeghers综合征(PJS)患儿的临床特点及内镜下切除患儿PJS巨大息肉的有效性及安全性。方法回顾性分析自2019年1月至2022年8月于儿童消化科住院治疗的11例PJS患儿的临床资料。结果患儿首次入院平均年龄为(8.7±3.0)岁,所有患儿均有口唇、指、趾端黑斑(100%)。双气囊小肠镜(DBE)检查16次,2例患儿完成全消化道检查,发现>3 cm息肉共18枚,小肠12枚(66.7%)、胃1枚、结肠5枚,分别于胃镜、DBE、结肠镜下切除。经口小肠镜患儿术后均有咽痛(100%),腹胀2例次,呕吐1例次,迟发性出血1例次,未出现严重并发症。结论DBE可有效清除消化道息肉,对儿童PJS的治疗具有一定安全性。

基于WGBDT的心衰患者半年内再入院风险预测

为了解决现有心衰患者再入院风险预测评估模型缺乏可解释性、无法满足临床应用要求的问题,提出了一种基于自适应加权的梯度提升决策树(Weighted Gradient Boosting Decision Trees,WGBDT)的心衰患者半年内再入院风险预测模型.这一模型由基于WGBDT算法的风险预测和基于可解释机器学习(SHapley Additive exPlanation,SHAP)模型的解释性框架构成.其一,WGBDT风险模型通过样本权重更新来完成基分类器的训练.对通过基分类器分类误差率更新的残差样本进行迭代训练的基分类器加权累加,可以获得泛化性和准确率更好的模型;其二,SHAP可解释性框架采用Kernel SHAP和临床医学先验知识相结合的方式,对WGBDT黑箱模型进行解释,完成该模型的可解释性.使用四川省某医院的2008例心衰患者临床数据集对模型进行训练与测试,结果显示:利用该模型获得的结论优于梯度提升决策树(GBDT)、XGBoost、支持向量机、决策树、Adaboost等主流的机器学习算法获得的结论;同时,利用SHAP框架提高了该模型的可解释性,并根据特征的重要性,识别出了影响心衰因素的重要性排序,这为医生制定更加合理的决策提供了科学的参考.

巨细胞病毒感染对调节性T细胞和Ⅰ型、Ⅱ型辅助性T细胞分化增殖的影响

目的定量检测巨细胞病毒(murine cytomegalovirus,MCMV)感染小鼠脾细胞调节性T细胞(Treg)、辅助性T细胞1型和2型(Th1/Th2)特异性转录因子Foxp3、T-bet和GATA-3mRNA水平的动态变化,探讨MCMV在急慢性感染期对Treg、Th1和Th2细胞分化增殖的影响及其意义。方法建立MCMV全身播散型感染模型,根据主要脏器内病毒滴度,确定感染后28d为本模型急、慢性期界定点。42只模型鼠分别于接种病毒后第1、3、7、14、28、45、60天各处死6只小鼠,分离脾细胞,以灭活MCMV抗原为刺激原,体外培养5d,另设42只正常小鼠作为模拟感染对照。用Real-timeRT-PCR法检测小鼠脾细胞Foxp3、T-bet和GATA-3mRNA表达强度。结果MCMV感染组第7天T-betmRNA表达显著增高达峰值,与模拟感染对照组比较差异有统计学意义(P<0.01),随后下降,到第28天降到对照组相当水平,至第60天显著低于对照组(P<0.01);而GATA-3mRNA在感染后第3天表达开始升高,第7天达峰值,第14天开始缓慢下降,但至第60天仍显著高于对照组(P<0.05);Foxp3mRNA表达在感染后14天明显低于对照组,第28天显著降低(P<0.01),但至第45天开始明显上调,第60天升高更显著(P<0.01)。结论在感染急性期,Treg未被诱导活化,宿主产生有效Th1/Th2应答反应,但随后逐渐下降,并向Th2偏移;在感染慢性期,Treg细胞增殖活化显著,进一步抑制Th1和Th2反应,且对Th1抑制效应更强,提示CMV诱导Treg细胞增殖活化是其抑制宿主抗病毒免疫而呈持续慢性感染的重要原因。

大蒜新素抑制人巨细胞病毒即刻早期基因表达在抗人巨细胞病毒机制中的作用

目的研究大蒜新素抑制人巨细胞病毒(HCMV)复制的作用环节和机制。方法采用时间依赖的药物添加和移除实验分析大蒜新素在HCMV病毒复制周期中的作用环节。用Southern blot检测大蒜新素处理后感染细胞中HCMV DNA负荷量变化。用Northern blot和Western blot检测大蒜新素对HCMV即刻早期(ie)基因转录和翻译的影响,并与相应浓度更昔洛韦(GCV)的作用效应作比较。结果时间依赖的药物添加和移除实验发现大蒜新素只有在HCMV感染复制周期的早期存在时才能发挥对病毒增殖的抑制作用。大蒜新素对ie 1 mRNA的抑制率达30．4％-46．6％。在感染后24 h 病毒表达IE蛋白的高峰期时,大蒜新素对IE72表达的抑制率为42．6％-64．9％,对IE86表达的抑制率为50．7%- 70．6％。到感染后72 h时(子代病毒表达IE蛋白的时期),大蒜新素对IE蛋白仍然有抑制作用,对IE72的抑制率为 36.4％-49．3％,对IE86的抑制作用更为明显,抑制率达77．9％-87．7％,接近于对IE72抑制率的2倍。而GCV对一个 HCMV复制周期内的ie 1 mRNA和IE蛋白表达均无抑制作用。Southern blot结果显示,在感染后72 h(HCMV完成一个复制周期的时间点),大蒜新素和GCV均能减少HCMV DNA负荷量,两药相当剂量的抑制效应比较,差异无统计学意义(P> 0．05)。结论大蒜新素抑制HCMV ie基因的转录和翻译,进而抑制病毒的复制增殖,是其抗HCMV的重要作用机制。

大蒜新素降低鼠巨细胞病毒播散性感染小鼠病毒DNA载量研究

目的用大蒜新素治疗鼠巨细胞病毒(murine cytomegalovirus,MCMV)播散性感染小鼠至慢性期,检测小鼠唾液腺、肝、脾和肾组织内MCMV DNA载量动态变化,在整体水平上观察大蒜新素抗MCMV的长期疗效。方法BALB/c幼鼠60只,腹腔接种MCMVSmith株建立MCMV播散性感染模型,随机分为大蒜新素治疗组和模拟治疗组各30只,接种病毒后24 h,两组分别腹腔注射大蒜新素25 mg.kg-1.d-1和0.9%氯化钠注射液0.2 mL,qd,共120 d。于治疗后1,3,7,14,28,45,60,75,90和120 d,每组随机选择小鼠3只,取唾液腺、肝、脾和肾组织,采用real time PCR法检测组织内MCMV DNA载量。结果模拟治疗组小鼠唾液腺内MCMV DNA载量最高,在治疗后14 d(感染后15 d)达高峰;肝、脾和肾内病毒DNA载量治疗后7 d达峰值;治疗28 d(感染29 d)后,各组织内病毒DNA载量明显减少,尤其是肝、脾和肾组织病毒DNA呈持续低水平(进入慢性期)。与模拟治疗组比较,大蒜新素治疗组治疗后7,14和28 d唾液腺、脾和肾内MCMVDNA载量显著降低;治疗后7和14 d肝内病毒DNA载量明显降低。进入慢性期后,两组小鼠各脏器病毒DNA载量差异无显著性。结论大蒜新素长期治疗不能完全清除CMV,但在急性感染期(病毒增殖高峰期)能显著降低脏器内病毒DNA载量。

巨细胞病毒嗜肝细胞性和肝细胞感染模型的建立

目的确定巨细胞病毒(CMV)体外能否直接攻击肝细胞,并建立肝细胞感染模型。方法①人肝细胞系感染:用人CMV(HCMV)AD169毒株感染正常人肝细胞系(L-02)和人胚肺成纤维细胞(HELF)与L-02共培养细胞,HC-MV感染的HELF细胞为阳性对照;②原代鼠肝细胞(PML)感染:用重组鼠CMV(MCMV)感染PML细胞。光镜观察细胞病变(CPE),电镜观察病毒颗粒,间接免疫荧光(IFA)法检测HCMV抗原;原位杂交法检测MCMVIE基因。PML性质经观察其特征性超微结构和检测培养上清白蛋白水平予以鉴定。结果在PML细胞纯度>95%(培养第8天)时感染病毒,3d后>80%细胞出现典型CPE;电镜下胞核和胞质内见大量病毒颗粒;病毒IE基因检测呈阳性。HELF细胞可被HCMV感染;而L-02细胞无论是单独,还是与HELF共培养,其病毒标志物均呈阴性,细胞结构保持正常。结论原代鼠肝细胞体外可受到MCMV直接感染,为CMV肝炎的体外研究提供成功的肝细胞感染模型;而正常人肝细胞系不能感染HCMV,推测其表面HCMV受体发生改变或丢失。

性发育障碍的诊断与鉴别程序

性发育障碍是成因复杂、临床表型多样的一类疾病。不同病因可有相同或相似的临床表现,同一病因发生时间不同或影响程度不同所致的临床表型差异很大,给诊断带来一定困难。早期确定诊断不仅可以明确患儿性别,还直接影响治疗策略和预后。文章结合近年来性发育和分化的分子生物学和遗传学研究进展,介绍性发育障碍新的分类标准、不同病因的临床特征以及诊断和鉴别程序。[临床儿科杂志,2007,25(12):965-970]

急慢性MCMV感染对小鼠脾细胞Foxp3/T-bet/GATA-3蛋白表达水平的影响

目的:在整体水平研究鼠巨细胞病毒(MCMV)感染对小鼠辅助性T细胞亚群Th1、Th2和调节性T细胞(Treg)分化特异性转录因子T-bet、GATA-3和Foxp3蛋白表达水平的影响。方法:建立MCMV播散型感染模型,依据主要脏器内病毒滴度,确定感染后28天为本模型急、慢性期界定点。42只模型鼠分别于接种MCMV Smith株后第1、3、7、14、28、45天和60天各处死6只,分离脾细胞;另设42只正常小鼠作为模拟感染对照。Western blot法检测脾细胞中特异转录因子T-bet、GATA-3和Foxp3蛋白表达水平。结果:MCMV感染后第3天T-bet蛋白表达显著增高达峰值,与模拟感染对照组比较有显著差异(P<0.01),随后下降,第28天后降至模拟感染对照组相当水平;而GATA-3蛋白表达在感染后第3天开始升高,第7天达峰值(P<0.01),第14天开始缓慢下降,但至第60天仍显著高于模拟感染对照组(P<0.05);Foxp3蛋白表达在感染后7天明显低于模拟感染对照组,第28天降至最低(P<0.01),第45天和60天表达明显上调,并显著高于模拟感染对照组水平(P<0.05)。结论:感染急性期,MCMV上调Th1/Th2特异性转录因子T-bet和GATA-3的蛋白表达;感染慢性期,MCMV诱导Treg特异性转录因子Foxp3蛋白表达上调,同时显著抑制T-bet和GATA-3蛋白表达,提示CMV诱导Foxp3表达增加可能是其抑制宿主抗病毒免疫,导致慢性持续性感染的重要原因。

抗巨细胞病毒药物的研究进展和临床应用

抗巨细胞病毒药物研究进展相对缓慢,但已经用于临床的药物在控制艾滋病和移植后人巨细胞病毒(HCMV)相关疾病中发挥了重要作用。该文对已用于临床和正在研制中的有希望的抗HCMV药物进行介绍,并重点讨论临床抗CMV药物应用指征和更昔洛韦方案。基于HCMV病毒的致病特性,倡议临床医师把握抗HCMV药物选用时机;儿童病例尽量避免延长疗程;切忌滥用。

自身免疫性肝炎1例及文献复习

目的探讨儿童自身免疫性肝炎的临床及实验室特征,提高对该病的认识。方法对1例自身免疫性肝炎患儿的症状,体征,即往史,实验室检查进行分析,结合该患儿的诊疗过程,复习相关文献进行分析,并复习相关文献。结果患儿,女,11岁,腹胀3年,面色苍白伴乏力3个月,查体贫血貌,肝脾大,辅助检查示肝功能异常,血清IgG水平升高,自身抗体阳性,肝组织病理学检查可见汇管区大量浆细胞浸润并向周围肝实质浸入形成界板性炎症。行脾切除+门奇静脉断流术后开始口服肾上腺皮质激素,肝功能明显好转。结论临床有慢性或急性严重肝病表现且伴高丙种球蛋白血症者应怀疑自身免疫性肝炎,并行相关检查,早期诊断和治疗可尽量避免肝脏不可逆性损害。