基于MDT引导下的TBL联合CBL模式在血液内科临床教学中的实践探索

目的探讨和分析基于多学科团队协作诊疗(multi-disciplinary team,MDT)引导下的团队教学(team-based learning,TBL)联合案例教学法(case-based learning,CBL)在血液内科临床教学中的实践应用与成效,为血液内科临床教学改革探索新路径。方法选择2020年1月—2023年6月在广东医科大学第一临床医学院、福建医科大学附属协和医院、莆田学院附属医院血液内科轮转的169名专业型硕士研究生及住院医师规范化培训学员为研究对象,随机分为对照组(81名)及试验组(88名)。对照组采用传统住院医师床旁带教模式,试验组采用MDT引导下的TBL联合CBL模式予以临床教学。通过《血液内科理论试题卷(A/B卷)》理论考核、《血液内科临床技能操作考核量化题库》技能操作考核评价两组教学法的实践效果,利用学习过程问卷(study process questionnaire,SPQ)和中文版批判思维能力量表(critical thinking disposition inventory-Chinese ver⁃sion,CTDI-CV)评价两组学员学习动机和批判性思维能力,同时采用自制《轮转培训效果评价与满意度调查表》评价教学满意度。结果试验组在血液内科理论知识、临床思维与技能考核以及危重血液病案例处置能力的成绩均优于对照组,分别为(83.74±4.16)vs.(77.98±3.23)、(86.09±4.71)vs.(81.23±3.98)、(81.81±4.95)vs.(76.59±4.73),均P<0.01。通过比较两组学员学习动机SPQ评分可知,试验组表层动机、深层动机、成就动机得分以及SPQ总分均高于对照组,分别为(32.98±2.79)vs.(29.53±4.21)、(20.93±2.64)vs.(18.71±2.73)、(31.75±2.85)vs.(28.12±3.48)、(84.91±5.78)vs.(76.53±4.83),均P<0.01。与此同时,试验组在寻求真知、开放思想、分析能力、系统化能力、批判思维自信心、求知欲、认知成熟度方面的评分以及CTDI总分均优于对照组,分别为(39.17±2.63)vs.(37.02±3.15)、(42.14±3.98)vs.(39.23±4.03)、(40.91±4.38)vs.(37.15±4.24)、(41.83±3.62)vs.(38.98±3.97)、(39.97±4.11)vs.(36.45±4.89)、(39.02±4.57)vs.(34.63±4.25)、(37.98±3.73)vs.(36.91±2.76)、(280.75±10.63)vs.(262.38±12.47),均P<0.05。此外,问卷调查结果显示,试验组在对于血液内科培训目标、血液病学理论知识、团队协作精神、人文关怀能力、医患沟通能力、文献检索能力、批判性思维、临床业务能力以及对临床带教满意度方面满意度均优于对照组,分别为(88.64%)vs.(72.84%)、(94.32%)vs.(83.95%)、(95.45%)vs.(76.54%)、(92.05%)vs.(72.84%)、(89.77%)vs.(71.61%)、(80.68%)vs.(65.43%)、(92.05%)vs.(71.61%)、(94.32%)vs.(82.72%)、(94.32%)vs.(83.95%),均P<0.05,而在血液内科技能操作水平提升方面,试验组与对照组间无统计学差异,P=0.058。结论在血液内科临床教学实践中采用MDT引导下的TBL联合CBL教学法,不仅能切实提升年轻住院医师的临床综合能力与业务水平,亦能改善其学习动机与批判性思维能力,在提高血液内科临床教学满意度的同时实现“教学相长”,体现“教学反哺临床”的良好格局,值得应用和推广。

MDT联合TBL+CBL模式在血液内科亚专科建设及临床教学应用中的探索与思考

目的通过研究与分析MDT联合TBL+CBL模式在血液内科临床教学应用的可行性与实际成效,为指导血液内科亚专科建设奠定基础,以期为国内三甲医院临床教学实践与临床科室亚专科建设提供参考与借鉴。方法回顾性研究2018年1月-2019年10月福建医科大学附属协和医院血液内科MDT联合TBL+CBL模式下开展的临床教研案例,讨论分析MDT联合TBL+CBL新模式在临床诊疗与教学中的优势,同时辅以检索和查阅国内外大量文献资料,探讨与论证MDT联合TBL+CBL模式在血液内科临床教学实践与亚专科建设的应用现状与前景。结果MDT联合TBL+CBL模式有助于提升研究生、进修生、住院医师以及实习生等在内的不同层次医学人才的临床知识储备,并能产生良好的信度与教学效果,切实达到多学科诊疗互动下的团队协作新模式,提升了多学科联动下的全院临床诊疗水平,有利于亚专科建设的推进。结论MDT联合TBL+CBL模式在血液内科临床教学应用中具有广阔的前景,有利于提升教学医院各临床科室协作诊疗水平,同时了促进血液内科亚专科建设与诊疗规范,进而产生良好的临床品牌效应。

Mini-CEX在血液内科住院医师规范化培训中的探索与思考

目的通过研究Mini-CEX在血液内科住院医师规范化培训中的应用情况并分析其效果,为指导血液内科专科化培训和临床教学指导提供借鉴,为国内住院医师规范化培训提供有效的考评手段。方法结合本院血液内科开展Mini-CEX考评模式多年经验与成效,同时辅以检索和查阅大量国内外Mini-CEX在住院医师规范化培训应用的相关文献资料,探讨Mini-CEX在住院医师规范化培训中的应用现状与前景。结果Mini-CEX在血液内科住院医师规范化培训的临床教学中能产生良好的效果与信度,住培学员能切实提升自身的临床综合能力,师生反馈较佳,同时亦有助于推进血液内科专科化培训,我院多个临床科室已采用Mini-CEX考评模式应用于临床教学指导、评估和住院医师规范化培训的临床教学实践工作中。结论Mini-CEX在我院血液内科住院医师规范化培训的临床实践教学中效果甚佳,有助于提升住院医师临床技能、人文素养等在内的综合素质,并可根据各教学医院的实际情况予以专科化改良或与其他先进的教学方式优势互补,为血液内科住院医师规范化培训的临床教学实践与考评工作带来新突破。

恶性血液病继发侵袭性肺部真菌感染的临床特点

目的总结恶性血液病患者继发侵袭性肺部真菌感染（IPFI）的临床特点。方法回顾性分析1995年1月~2008年12月在北京协和医院就诊的52例恶性血液病继发IPFI患者的临床资料。结果急性髓细胞白血病（AML）、急性淋巴细胞白血病（ALL）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）和再生障碍性贫血（AA）患者中IPFI发病率分别为4.6%、3.2%、2.8%和2.5%。在AML继发IPFI者中,88.5%（23/26）发生于未缓解期（包括复发）,11.5%（3/26）发生于完全缓解期。86.5%（45/52）恶性血液病继发IPFI者存在粒细胞缺乏或减少,67.3%（35/52）在抗真菌治疗前存在≥96 h的广谱抗生素应用。抗真菌治疗后总死亡率为13.7%（7/51）。首选氟康唑与首选伊曲康唑者一半以上因感染未控制而需更换为其他抗真菌药物。结论IPFI在恶性血液病中最常见于AML。AML未缓解、粒细胞缺乏或减少和长时间广谱抗生素应用时易发生IPFI。氟康唑与伊曲康唑的有效率偏低,需重视其他强效抗真菌药物的应用。

北京协和医院内科住院医师第一年培训效果分析

目的 了解在北京协和医院内科完成第1年临床培训的住院医师的培训效果.方法 通过对北京协和医院2012-2013年完成第1年住院医师培训的内科住院医师进行问卷调查,了解其培训效果以及需求与建议.结果 完成第1年培训的内科住院医师共49人,收回问卷49份.培训前住院医师自我报告仅有部分人曾有独立管理病人及值班经验（分别为18人及10人）.经过1年培训,所有住院医师（100％）均认为能力有不同程度的提高（尤其是临床实践能力）,并顺利通过了相关考核.部分参加调查者认为在带教能力和医患沟通方面仍有明显欠缺[分别有26人（53.1％）和4人（8.2％）],希望通过更多形式的教学活动得到进一步提高,包括值班经验总结/分享会和基础技能培训.第1年培训期间95.9％的住院医师积极参加了内科组织的各项教学活动.结论 北京协和医院内科的住院医师培养传统和目前的模式对于第1年住院医师的成长影响重大,重视基本技能培训、开展分层教学对于提高住院医师的综合素质十分必要.

实习讨论会在内科临床教学中的应用

对于本科实习的 4 6名高护生在整体护理实习阶段采用实习讨论会的教学方法。结果实习讨论会可促进护生实现理论知识向实践能力的转化 ,激发护生的主观能动性 ,培养评判性思维能力和自学能力 ;教师的教学水平亦得以提高。

北京协和医院普通内科住院医师小组长制实施效果初步评估

目的评估北京协和医院普通内科住院医师小组长制的实施效果。方法选取北京协和医院2014年10月到2018年9月被选拔担任普通内科小组长的内科临床医师进行问卷调查,应用视觉模拟评分法(0~10分)对小组长岗位培训后的效果进行评估,以及收集对于普通内科小组长制的意见和建议。结果22名曾担任小组长的医师完成问卷调查。其中95.5%(21/22)认为接受普通内科小组长培训收获优于在专科作为高年住院医师进行轮转。接受培训医生在临床方面的收获评分为(7.23±1.27)分,对教学能力方面的提高评分为(7.86±1.32)分,对领导力培训的收获评分为(8.14±0.89)分。小组长培训经历对于担任内科总住院医师的帮助评分为(8.44±1.26)分。对于上岗前的培训需求,72.7%(16/22)的受访者希望管病房主治医师能在岗前明确提出对小组长工作的期望和要求;36.4%(8/22)希望能接受更系统的教学技能培训。结论普通内科住院医师小组长制有助于高年住院医师综合能力的提高,为综合医院内科住院医师培养的改革和创新做出了有益探索,值得进一步推广实践。

大医精诚:“协和”的追求与准则

《协和医学杂志》创刊了!这是在“协和”将近百年的历史中出现的新事物，值得祝贺与关注。既然冠以“协和”之名，不由地又引起我们对“协和”的种种思考。

免疫检查点抑制剂相关血液学毒性的诊治进展

免疫检查点抑制剂(ICIs)是一类重建T淋巴细胞免疫识别和杀伤功能的抗肿瘤疗法,已被广泛用于实体肿瘤和血液肿瘤中。治疗中的免疫相关不良事件(irAEs)越来越受到关注,其中血液学irAEs较为罕见,主要表现为一系或多系血细胞减少,如免疫性血小板减少、再生障碍性贫血等,也可表现为血细胞增多,还可表现为噬血细胞综合征、细胞因子释放综合征等。irAEs的机制主要与ICIs导致的T淋巴细胞过度激活相关,有些血液学irAEs严重甚至致命,给治疗带来很大挑战。近年来,随着对irAEs认识提高,国内外多种指南也在不断更新。本综述归纳梳理了血液学irAEs的诊疗进展,旨在帮助临床医生提高认识和治疗经验,以改善患者生存。

血液肿瘤表观遗传调控及其靶向治疗研究进展

血液肿瘤亦称恶性血液病,包括急/慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤以及骨髓增殖性疾病等,是严重威胁人类生命健康的恶性疾病。近年来,随着表观遗传学在医学研究中的兴起,很多学者通过对表观遗传学作用机制的深入探究发现血液肿瘤的新治疗靶点,并研发出相应的药物,揭示了表观遗传修饰机制的紊乱,或将成为血液肿瘤临床诊断、靶向治疗与预后评估的新方向。本文就表观遗传调控与血液肿瘤的关系、表观遗传学靶向治疗在恶性血液病中的研究进展予以综述。

北京协和医院建立普通内科临床教学基地方法效果初探

北京协和医院普通内科是国内首个综合教学医院学术性普通内科。我们在部分协和医科大学2000级学生中进行了普通内科病房教学内容和形式的改革，通过综合考试及问卷进行初步评估，发现学生在理论知识掌握的同时临床综合能力也得到很大提高，证明综合医院普通内科可以成为良好的临床教学基地。

血液科学术型硕士研究生临床思维培养的探索与思考

现阶段,我国的硕士研究生培养类别已划分为学术型研究生和专业型研究生两类。血液病学作为医学专业中一门专科性强、急危重症多的学科,对临床实践要求很高,而血液科学术型硕士研究生的培养普遍存在轻临床实践、重实验技术等问题,不能很好地适应血液病学专业的临床需求,临床思维能力薄弱是较为突出的问题。因此,针对学术型硕士研究生临床思维培养这一重要内容,文章将从完善学科建设与目标规划、夯实理论基础与文献研读、强化临床技能与操作训练、重视MDT模式与临床带教等方面进行探讨,总结提升临床思维能力的策略,促进科研能力与临床思维协同发展,为学术型研究生临床思维培养提供理论基础。

饮食疗法对癌症病人血液中微量元素水平的影响

目的分析饮食疗法对癌症病人血液中微量元素水平的影响。方法收集2013年5月至2015年6月我院收治的180例恶性肿瘤患者,将其随机分为研究组与对照组,研究组(n=96)患者由专业营养师根据饮食调查与各项检查结果给予饮食治疗,而对照组(n=84)患者则根据饮食指导自行控制饮食。同期收集40例于我院体检的健康人群作为健康对照组,对比治疗前、后癌症患者血清中铁(Fe)、铜(Cu)、硒(Se)、锌(Zn)等微量元素水平变化情况。结果癌症组患者的Cu、Zn元素浓度明显高于健康对照组,而Fe、Se明显低于健康对照组(P<0.05)。肝癌患者的Cu与Zn高于健康对照组,而Se则低于健康对照组(P<0.05);胃癌患者的Fe低于健康对照组;结直肠癌患者的Fe和Cu均高于健康对照组,而Zn低于健康对照组(P<0.05);乳腺癌患者与肺癌患者的Fe、Se均低于健康对照组,而Cu则高于健康对照组,此外,乳腺癌患者中Zn水平也显著低于健康对照组(P<0.05)的。治疗前,2组不同癌症患者的Fe、Cu、Se、Zn浓度经比较无明显差异(P>0.05),但在治疗后,肝癌研究组患者的Cu与Zn低于对照组,而Se则高于对照组(P<0.05);胃癌研究组患者的Fe高于对照组(P<0.05);结直肠癌研究组患者的Fe和Cu均低于对照组,而Zn高于对照组(P<0.05);乳腺癌研究组患者的Fe、Se、Zn均高于对照组,而Cu低于对照组(P<0.05);肺癌研究组患者的Fe、Se均高于对照组,而Se低于对照组(P<0.05)。结论与健康对照组相比,癌症患者血液中铁、铜、硒、锌等微量元素水平发生明显改变,饮食疗法能有效改善癌症患者血液中相关微量元素水平。

2012-2015年北京协和医院中间型、重型及复合型珠蛋白生成障碍性贫血病例基因分析

目的：分析2012—2015年北京协和医院中间型、重型及复合型珠蛋白生成障碍性贫血（简称地贫）病例的基因型分布特点。方法回顾性分析近4年间1084例地贫基因分析病例。基因分析采用跨越断裂点 PCR 检测α珠蛋白常见3种缺失突变、PCR－反向点杂交检测α珠蛋白常见3种点突变及β珠蛋白常见17种突变，同时，采用毛细管电泳法进行血红蛋白电泳、血细胞分析仪及血涂片染色进行血常规和红细胞形态分析。结果702例被确诊为珠蛋白生成障碍性贫血，检出率达64．76％（702／1084），共检出19种基因型。23例中间型α－地贫表现为4种基因型，即－α3．7／－－SEA、－α4．2／－－SEA、αCSα／－－SEA和αQSα／－－SEA ，以－α3．7／－－SEA为主（检出18例）。 3例中间型β－地贫，为βCD17（A→T）／β－29（A→G）、β－28（A→G）／β－28（A→G）和βIVS－Ⅱ－654（C→T）／βCD17（A→T）。1例重型β－地贫为βCD41－42（－TTCT）／βCD17（A→T）。2例 HbE 复合β－地贫， 为βCD41－42（－TTCT）／βE 和βCD17（A→T）／βE。5例αβ复 合 型 地贫， 包 括 2例βCD41－42（－TTCT）／βA 复合αα／－α3．7、1例βIVS－Ⅱ－654（C→T）／βA 复合－－SEA ／αCS α、1例βCD17（A→T）／βA 复合－αα／－α4．2／和1例βCD41－42（－TTCT）／βA 复合αCSα／αα。其中－－SEA ／αCSα复合βIVS－Ⅱ－654（C→T）／βA 者出现 HbA2未升高及 HbH 缺失的不典型特征。结论北京协和医院就诊的中间型、重型及复合型地贫的基因型复杂多样。

以血小板异常增高为表现的慢性粒细胞白血病合并脑出血患者成功救治一例

血小板升高为慢性粒细胞白血病(chronic myeloid leukemia,CML)患者外周血的罕见表现。本文首次报道1例以血小板异常增高为表现的CML合并脑出血病例。该患者外周血血小板升高,凝血功能正常,因脑出血行颅内血肿清除术,术后出现术区和其他系统出血,结合骨髓活检及基因检测确诊为CML。予以氟马替尼经空肠管给药后,患者病情得以控制,此项治疗尚属国内外首次报道。本文对该患者的诊治过程进行梳理,以期为临床医师提供警示与借鉴。

皮肤T细胞淋巴瘤的治疗进展

皮肤T细胞淋巴瘤(CTCL)是一组原发于皮肤的非霍奇金淋巴瘤。蕈样肉芽肿是最常见的CTCL类型,多数患者处于疾病早期,发展缓慢,以局部治疗为主。但进展期(ⅡB期~Ⅳ期)患者可累及淋巴结、血液和内脏器官,尚缺少有效的治疗方法,进展期患者预后不佳,5年生存率仅为47%。近年随着对肿瘤发病机制的认识加深,出现多种新型疗法,如单克隆抗体和抗体偶联药物、表观遗传学修饰药物、免疫检查点抑制剂等。该文对CTCL的发病机制及治疗进展作一综述。

慢性粒细胞白血病急变期的诊疗策略

相对于慢性粒细胞白血病(CML)慢性期,进入急变期的患者治疗效果差,生存期短,预后欠佳。虽然国内外CML急变期的治疗方案众多,包括单药酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗、单药化疗、TKI联合化疗、异基因造血干细胞移植等方案,但其缺乏统一标准,且疗效各异。本文通过综述国内外CML急变期的诊疗策略,归纳总结不同方案对CML急变期的疗效,探讨可能的最佳治疗方案。

阵发性睡眠性血红蛋白尿症多学科诊疗专家共识(2024)

阵发性睡眠性血红蛋白尿症(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,PNH)是一种由于磷脂酰肌醇聚糖A基因突变引起细胞膜上锚链蛋白糖基磷脂酰肌醇(glycosylphosphatidylinositol,GPI)表达异常所致的后天获得性克隆性造血干细胞疾病,临床常表现为血管内溶血、反复血栓形成及骨髓衰竭,也可出现肾功能异常、肺动脉高压、吞咽困难、胸痛、腹痛、勃起功能障碍等多系统受累的症状。由于PNH为罕见病,且临床表现异质性强,常需进行多学科协作诊疗。北京协和医院依托罕见病诊疗平台,邀请多学科临床专家,在PNH诊疗方面达成了统一意见,并形成《阵发性睡眠性血红蛋白尿症多学科诊疗专家共识(2024)》,以期促进PNH诊疗的标准化、规范化。

终末期癌症患者照顾者自杀行为及其相关因素

目的:了解终末期癌症患者照顾者的自杀行为,并探讨睡眠相关症状、生活质量、抑郁症状与自杀行为的关系。方法:选取213例终末期癌症患者,采用世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)、病人健康问卷(PHQ-9)、睡眠相关症状3个标准化问题及自杀行为3个标准化问题对其照顾者进行调查。结果:自杀行为检出率为16.43%。终末期癌症患者照顾者生活质量得分与抑郁症状得分、睡眠相关症状、自杀行为呈负相关(r=-0.66、-0.29、-0.44,均P<0.01),抑郁症状得分、睡眠相关症状、自杀行为两两之间均呈正相关(r=0.27、0.51、0.10,均P<0.01)。生活质量得分在抑郁症状得分和睡眠相关症状关系中的中介效应有统计学意义(r=0.29),中介效应占总效应的55%;抑郁症状得分在睡眠相关症状对自杀行为的影响中起完全中介效应(r=0.34,P<0.05)。结论:终末期癌症患者照顾者自杀行为检出率高,睡眠相关症状、生活质量、抑郁症状可能是自杀行为的相关因素。

罗沙司他治疗难治性NSAA和低风险MDS相关贫血的疗效和安全性

目的探讨罗沙司他治疗难治性非重型再生障碍性贫血(NSAA)和低风险MDS(LR-MDS)的整组及亚组疗效、亚组疗效差异、疗效预测因素及安全性。方法收集2020年8月至2022年12月在北京协和医院血液内科就诊的难治性NSAA和LR-MDS患者,所有患者在罗沙司他治疗前,都接受过一线的标准治疗,并包括至少3个月以上的重组人促红细胞生成素(rhEPO)。患者均使用过罗沙司他2.5 mg/kg隔天1次,至少3个月,并随访至少8个月。分析患者临床特征、罗沙司他的疗效、疗效预测因素、不良反应、复发及疾病克隆演变情况。结果共纳入40例患者,包括24例难治性NSAA和16例LR-MDS。年龄18~81岁,中位年龄56岁,男性占40%。65%的患者有输血依赖。随访9~34个月,中位随访21个月,在第1、2、3、4、5、6个月及随访期末,分别有22.5%、25.0%、47.5%、55.0%、57.5%、60.0%和50.0%的患者达到血液学改善-红系反应(HI-E),未发现影响HI-E的因素。两组患者组间血红蛋白较基线变化在随访期末差异有统计学意义(P<0.05)。50%患者脱离输血依赖。22.5%患者报告了不良反应。28.5%患者在达到HI-E后复发,复发时间4~12个月,复发中位时间为7个月。在随访期末未观察到克隆演变。结论罗沙司他对传统疗法和rhEPO难治的NSAA或LR-MDS患者可能有效,不良反应轻微,复发率较低。难治性NSAA患者血红蛋白改善的程度可能更好。