血尿素氮与白蛋白比值对重症急性胰腺炎患者28 d预后的预测价值 ——一项基于MIMIC-Ⅲ数据库的回顾性队列研究

目的 探讨血尿素氮/白蛋白比值(BAR)对重症急性胰腺炎(SAP)患者28 d预后的预测价值.方法 采用回顾性队列研究方法,提取美国重症监护医学信息数据库-Ⅲ(MIMIC-Ⅲ)中SAP患者的临床数据.计算SAP患者入住重症监护病房(ICU)1 d的BAR,比较不同预后SAP患者临床特征的差异;采用逻辑回归模型筛选出影响SAP患者住院死亡的独立危险因素;绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线),并根据ROC曲线得出的最佳截断值对SAP患者28 d死亡进行亚组分析;采用Cox风险回归模型探讨BAR对SAP患者28 d死亡的影响,并绘制Kaplan-Meier生存曲线.结果 共纳入586例SAP患者,生存组505例,死亡组81例.死亡组年龄、急性生理学评分Ⅲ(APSⅢ)评分、全身炎症反应综合征(SIRS)评分、序贯器官衰竭评分(SOFA)、白细胞计数(WBC)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、国际标准化比值(INR)、天冬氨酸转氨酶(AST)、肾脏替代治疗、使用血管活性药物、机械通气和BAR均明显高于生存组,ICU住院时间较生存组明显延长;而体温、平均动脉压(MAP)、血小板计数(PLT)、pH值、碳酸氢盐、白蛋白(Alb)均明显低于生存组(均P<0.05).与BAR<0.85相比,单因素和多因素回归分析显示,BAR≥0.85是影响SAP死亡的独立危险因素〔优势比(OR)和95%可信区间(95%CI)分别为5.47(2.90~10.31)和3.99(1.59~10.00),P值分别为<0.001和0.003).ROC曲线分析显示,BAR预测SAP患者28 d预后的ROC曲线下面积(AUC)=0.711,95%CI为0.642~0.780,依据最大约登指数计算出的BAR截断值为0.85;与BAR<0.85相比,单因素和多因素Cox比例风险回归分析显示,BAR≥0.85的SAP患者28 d死亡风险增加〔风险比(HR)和95%CI分别为5.04(2.74~9.29)和3.15(1.39~7.14),P值分别为<0.001和0.006).Kaplan-Meier生存曲线显示,BAR<0.85 SAP患者的28 d累积生存率明显高于BAR≥0.85者(Log-Rank检验:χ^(2)=32.867,P<0.001).结论 BAR对SAP患者28 d预后有较好的预测价值.

老年危重病病人的治疗分期及各期治疗切入点

随着人口老龄化的逐年加重,老年病人已成为ICU主要患病人群,且具有更高的死亡率[1]。在老年危重病临床诊治中,对其发展的各个阶段进行准确的认识,熟知每个阶段的特点、发展趋势、治疗措施,有利于在救治病人时形成更清晰的思路。通过对老年危重病病人诊治经过以及治疗效果的观察,这一发展过程可用“4S”来概括:支持(Support)、相持(Stalemate)、体能强化(Strength)、完满(Satisfaction)。现将四个分期在此做一阐述,以期有助于老年危重病病人的治疗,改善其预后。

脓毒症脑病研究进展

脓毒症脑病(SAE)是继发于脓毒症的弥漫性脑功能障碍,表现为谵妄、昏迷等意识状态改变,病理生理机制复杂,目前缺乏统一的诊断和治疗指南。本文对脓毒症脑病的神经炎症和神经胶质细胞活化、血脑屏障破坏、脑灌注和代谢改变、氧化应激反应和线粒体功能障碍、医源性因素等病理生理机制;S100β蛋白、神经特异性烯醇化酶(NSE)、IL-6检测、血清泛素羧基末端酯酶-L1(UCH-L1)和胶质纤维酸性蛋白(GFAP)等实验室检查指标进行分析;脑电图、影像学检查及意识状态改变可以作为脓毒症的首发症状,而谵妄是美国精神病学会和国际疾病分类诊断SAE的诊断依据,并就相关实验及潜在治疗方向进行综述。

丹参川芎嗪在慢阻肺急性加重合并呼衰治疗中的作用

目的分析丹参川芎嗪在慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭患者临床治疗中的作用。方法选取老年AECOPD合并呼吸衰竭患者81例,随机分为研究组40例和对照组41例。对照组予以基础治疗和有创/无创机械通气,研究组在此基础上加用丹参川芎嗪,观察两组临床疗效及治疗前后血气指标、炎性因子水平、肺功能指标的变化。结果研究组总有效率为95. 0%,略高于对照组的90. 2%,但差异无统计学意义(P> 0. 05)。两组治疗后动脉二氧化碳分压(Pa CO2)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)水平较治疗前明显降低(P <0. 01),动脉氧分压(Pa O2)、动脉血氧饱和度(Sa O2)明显升高(P <0. 01),但研究组降低及升高幅度均显著大于对照组(P <0. 01)。两组治疗后用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量(FEV1)、最大呼气流量(PEF)较治疗前明显改善(P <0. 01),但研究组改善程度更为显著(P <0. 01)。结论对AECOPD合并呼吸衰竭患者加用丹参川芎嗪注射液可改善临床症状及血气指标,减轻机体炎症反应,促进肺功能恢复。

评分量表与生物标志物评估社区获得性肺炎的研究进展

社区获得性肺炎(Community scquired pneumonia,CAP)临床较为常见,对CAP患者进行疾病严重程度分级评估是合理治疗的基础,尽早识别、全面评价CAP严重程度具有积极的临床意义。重症肺炎患者死亡率更高、住院费用更多,如何降低社区获得性肺炎的重症转化率、减轻患者经济负担是临床治疗常常要面对的难题。使用临床评分量表和(或)生物标志物对需要住院治疗或入住重症监护病房(Intensive care unit,ICU)的高危患者进行早期评估并积极干预有利于改善其生存率并实现社会资源的有效利用。本文针对近些年来不同评分量表及生物标志物在CAP患者病情中的评估作用进行了综述研究。

有创动脉血压监测改善脓毒症患者的预后

目的评估有创动脉血压(Invasive blood pressure,IBP)监测对脓毒症患者预后的影响。方法收集MIMIC-Ⅳ数据库中脓毒症患者,根据是否行IBP监测分为IBP组和无创血压监测(NIBP)组。运用单因素分析和临床相关性筛选变量进行多元logistic回归模型,倾向性匹配评分(PSM)和逆概率加权(IPTW)调整组间混杂因素并稳健研究结论,logistic回归分析IBP和结局的关系。亚组分析评价IBP开始时间和持续时间的不同对结局的影响。结果IBP组和NIBP组相比28 d病死率低(OR=0.54,95%CI 0.46~0.62,P<0.001),经过PSM和IPTW后结论稳健。对IBP开始时间<24 h,24 h~48 h,>48 h进行logistic回归分析提示IBP开始时间<24 h组与主要研究结论一致(OR=0.42,95%CI:0.36~0.49,P<0.001),经PSM和IPTW后关系依旧稳健。IBP持续时间不同(≤1 d,≤2 d,≤3 d,≤4 d,>4 d)均显示IBP组与下降的28 d病死率相关,具有统计学意义。结论IBP与脓毒症患者28 d病死率下降具有相关性,且最佳IBP时间是24 h内。

清金化痰汤联合抗生素治疗细菌性社区获得性肺炎的疗效

目的观察清金化痰汤联合抗生素治疗细菌性社区获得性肺炎(CAP)的疗效。方法细菌性CAP患者48例随机均分为中药清金化痰汤联合抗生素治疗组(试验组)和抗生素常规治疗组(对照组),治疗1周。比较两组中医证候评分、临床肺部感染评分(CPIS)及相关细菌感染指标等。结果治疗1周后,两组中医证候评分均低于治疗前(P<0.01),且试验组优于对照组(P<0.01)。试验组抗生素疗程、感染控制窗时间短于对照组(P<0.05)。两组CPIS低于治疗前(P<0.01),且试验组优于对照组(P<0.05)。两组治疗后降钙素原、C反应蛋白(CRP)及IL-6水平均较治疗前降低(P<0.05),且试验组CRP和IL-6水平降低更明显(P<0.05)。结论清金化痰汤联合抗生素治疗细菌性CAP更有助于改善患者临床症状,值得临床推广。

最佳尿量阈值指导急性胰腺炎患者的早期液体治疗

目的探讨急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)患者发生急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)的尿量阈值,指导早期液体治疗。方法提取美国重症监护医学信息数据库Ⅳ(medical information mart for intensive careⅣ,MIMIC-Ⅳ)中AP患者的临床资料,计算24 h尿率[24 hour urine output·kg^(-1)·24 hour^(-1),24-UR mL/(kg·h)]和48 h尿率[48 hour urine output·kg^(-1)·48 hour^(-1),48-UR mL/(kg·h)],根据患者7 d内是否发生急性肾损伤(AKI within 7 days,7-AKI)分为7-AKI组和非7-AKI组,绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线,评估24-UR和48-UR对AP患者7-AKI发生的预测价值,根据ROC曲线得出的最佳截断值分别对24-UR与48-UR分组,采用逻辑回归分析7-AKI的危险因素,绘制Kaplan-Meier(KM)生存曲线分析24-UR和48-UR对AP患者住院病死率的影响。结果共纳入713例AP患者,ROC曲线分析结果显示,24-UR预测AP患者7-AKI的ROC曲线下面积(area under the ROC curve,AUC)为0.76,依据最大约登指数计算出的24-UR截断值为0.795 mL/(kg·h),48-UR的AUC为0.78,48-UR截断值为0.975 mL/(kg·h)。逻辑回归分析结果显示,与24-UR>0.795 mL/(kg·h)相比,24-UR≤0.795 mL/(kg·h)的是7-AKI的独立危险因素(OR:4.22,95%CI:1.5~11.85,P=0.006),同样,与48-UR>0.975 mL/(kg·h)相比,48-UR≤0.975 mL/(kg·h)的是7-AKI的独立危险因素(OR:3.75,95%CI:1.45~9.72,P=0.007);KM生存曲线显示高24-UR组住院生存率高于低24-UR组。结论24-UR可用于指导AP患者早期液体治疗。

超声联合多指标方案在急性呼吸困难病因快速诊断的意义

目的探讨超声联合多指标(LCIBX)方案在急性呼吸困难病因快速诊断的意义。方法急性呼吸困难患者582例分为试验组(LCIBX方案,295例)和对照组(常规经验性处置,287例),比较两组疾病诊断效能的差异,并采用ROC曲线判断LCIBX方案对疾病诊断的灵敏度和特异度。结果试验组诊断时间为(47.39±27.14) min,短于对照组的(63.57±30.45) min(P<0.05)。两组诊断时间在气胸、胸腔积液、心包积液、慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)、肺栓塞及肺外型急性呼吸窘迫综合征比较均有统计学差异(P<0.05)。试验组对气胸、胸腔积液、心源性肺水肿和AECOPD的诊断效能优于对照组(P<0.05)。采用LCIBX方案对各病因诊断的灵敏度为87.5%～98.8%,特异度为87.5%～93.3%(P<0.05)。灵敏度最高病因是AECOPD和胸腔积液,最低是气胸。特异度最高病因是胸腔积液,最低是AECOPD。结论 LCIBX方案对急性呼吸困难患者进行病因筛查时,诊断迅速,诊断正确率高,适合在急诊推广使用。

社区获得性肺炎患者初始治疗反应影响因素分析

目的分析社区获得性肺炎(CAP)患者初始治疗反应的影响因素。方法依据肺部感染控制窗评估将CAP患者605例分为初始治疗有反应组和无反应组。比较两组临床资料,分析CAP患者初始治疗反应性的影响因素。结果 605例患者中,506例对初始治疗有反应,99例对初始治疗无反应。两组年龄、临床肺部感染评分、气管插管比例、住院时间及ICU住院时间比较均有统计学差异(P<0.01);两组既往史中,糖尿病、心功能不全、脑卒中和长期卧床比例比较有统计学差异(P<0.05);两组初始治疗地点构成比、继发感染及免疫抑制比例比较也有统计学差异(P<0.05)。Logistic回归分析显示,年龄、基础疾病数量、降钙素原、有无免疫抑制及临床肺部感染评分是影响CAP患者初始治疗反应性的独立因素(P<0.01)。结论应结合年龄、基础疾病数量、降钙素原、有无免疫抑制状态和临床肺部感染评分等影响因素,综合判断疾病严重程度,指导CAP的诊治。