第五届钟山国际外科感染论坛会议纪要

由中华医学会外科学分会、中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组主办,中国人民解放军东部战区总医院普通外科承办的第十一届外科感染与重症医学学组年会暨第五届钟山国际外科感染论坛(Zhongshan International Surgical Infections Forum)于2018年11月2日至4日在江苏省会议中心召开。

原发性腹茧症外科治疗67例临床分析

【目的】探讨原发性腹茧症的临床特征、诊断及治疗方法。【方法】回顾性分析2000年1月至2011年1月67例腹茧症患者的临床及随访资料。【结果】共纳入腹茧症患者67例，其中首次在我科接受外科治疗的患者43例，为行进一步治疗由外院转入的患者24例。总体术前诊断率为47.8%（32/67）。在我院接受手术治疗的47例患者，患者术后并发症发生率为44.7%（21/47），其中并发术后早期炎性肠梗阻为21.3%（10/47）。术前行肠内营养支持的患者术后并发症率（8/27）显著低于术前未行营养支持者（13/20，χ2=5.815，P〈0.05）；术中所见纤维膜粘连包裹局限者较广泛粘连包裹者术后发生早期炎性肠梗阻的概率较低（分别为9/25、1/22，χ2=6.912，P〈0.05）。【结论】围手术期处理和手术操作是腹茧症患者取得良好治疗效果的关键。彻底切除茧膜和小肠内排列是手术成功的技术要点，术前肠内营养支持可以有效降低术后肠梗阻等并发症的发生。

炎症性肠病外科治疗及其时机

溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）和克罗恩病（Crohn’Sdisease，CD）均为内科病，其共同特点是需要长期用药维持缓解，在急性发作期，需采用糖皮质激素（以下简称激素）等药物诱导缓解。然而，慢性炎症反复发作可能发展为肠梗阻、慢性瘘管甚至癌变，也可能由于肠道炎症导致消化道大出血、肠穿孔、脓肿形成或中毒性结肠炎／巨结肠等一系列并发症，此时采用药物治疗很难奏效。

应用镍钛记忆合金加压吻合夹进行小肠吻合的临床研究

目的评价一种新型的镍钛记忆合金加压吻合夹(CAC)进行小肠吻合的安全性及有效性。方法2005年4月至2006年3月,将40例需行全胃切除术进行食管空肠Roux-en-Y吻合的胃癌患者分为两组,各20例。研究组使用CAC进行Roux-en-Y袢处空肠-空肠吻合；对照组使用常规吻合器进行空肠-空肠吻合。术后观察有无发生与小肠吻合相关的并发症,并观察肠道恢复排气时间以及CAC的排出时间。结果两组患者术后均未出现与吻合相关的小肠吻合口瘘、吻合口狭窄及肠梗阻等并发症,术后肠道排气、排便时间两组差异无统计学意义(P＞0．05)。CAC均于术后9-16 d排出体外。结论应用CAC进行小肠吻合安全、可靠。

肠内营养对长期禁食肠瘘患者肠黏膜上皮内淋巴细胞及黏液屏障功能的研究

目的研究肠内营养对长期禁食的肠外瘘患者肠黏膜上皮内淋巴细胞(iIEL)及黏液屏障功能的影响。方法对2003年7月至2004年5月收治的10例唇状小肠外瘘病例,分别于实施肠内营养支持前和实施第5天及第10天,在肠镜下经小肠外瘘口距瘘口15～20 cm以活检钳取检肠黏膜,行常规苏木精-伊红染色计数iIEL,免疫组织化学染色测定CD8阳性淋巴细胞比例和黏蛋白基因2阳性细胞比例,特殊染色阿利新蓝(Alcian Blue,AB)结合法检测黏液层厚度。结果肠内营养实施5d后,各活检标本黏蛋白基因2阳性细胞比例及黏液层厚度较实施前显著增高(P＜0．05)；10 d后,iIEL及CD8阳性淋巴细胞比例也较肠内营养实施前显著增多(P＜0．05)。结论实施肠内营养对于长期禁食的肠外瘘患者的肠道黏膜具有保护作用,并可增强肠黏膜的免疫功能。

腹腔间室综合征22例临床分析

目的了解腹腔间室综合征(ACS)的发病特点和临床表现,探讨其治疗方法。方法总结2001年1月至2004年11月收治的ACS病人22例,其中男19例,女3例。重症急性胰腺炎11例,腹腔感染7例,腹膜后血肿3例,腹腔肿瘤1例。膀胱内压测定均>24cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。方法采用单纯保守治疗7例,采用手术治疗15例。保守治疗中采用气道开放、呼吸机支持18例,床边持续血液净化12例,B超或CT引导下腹腔穿刺引流8例。手术治疗中行剖腹探查、腹腔及腹膜后引流、切口减张缝合5例,腹腔探查引流后切口采用聚丙烯网片缝合覆盖行腹腔暂时开放10例。结果治愈17例,死亡5例。结论外科危重病人中并发ACS病死率高,及时诊断并采取有效的腹腔减压措施及联合多器官功能支持有助于改善病人预后。

肠瘘并发第三类型腹膜炎的治疗

目的 探讨肠瘘并发第三类型腹膜炎的病因和治疗方法。方法总结分析1998-2001年收治的153例肠外瘘并第三类型腹膜炎患者的临床资料。第三类型膜膜炎的诊断标准是肠外瘘行外科引流术后48h、体温超过38．5℃、血白细胞超过12×10^9／L时，再具备以下条件之一者：（1）腹腔引流液为脓性；（2）CT发现腹腔积液。结果男114例、女39例，年龄（42±19）岁。导致肠外瘘的原因分别为胃肠手术62例（40．5％），外伤48例（31．4％），胰腺手术和重症胰腺炎22例（14．4％）。肝胆手术15例（9．8％），腹腔放疗或化疗术后6例（3．9％）。79例患者（共获157个标本）进行了脓液细菌培养和药物敏感试验，培养的细菌居前5名的依次为大肠杆菌（38株。24．2％）、铜绿假单孢菌（19株，12．1％）、金黄色葡萄球菌（17株，10．8％）、阴沟肠杆菌（16株，10．2％）和肺炎克雷伯菌13孢（8．3％）。52例进行了再次剖腹探查清除了坏死组织和脓肿。术后进行持续滴水负压双套管引流和抗生素治疗；19例仅更换了引流方式；28例更换了引流方式并加用抗生素；36例仅予以抗生素和微生态免疫营养；18例仅予以微生态营养。入院后，73例患者接受了全肠外营养。50例患者接受了肠内加肠外营养，30例患者接受了全肠内营养。结果147例存活，6例死亡。结论肠瘘并发的第三类型腹膜炎主要与残余感染、引流不畅有关。有效的诊断方法包括腹部CT检查和经窦道的造影。处理措施为再次手术清除感染坏死组织、更换引流方式及合理使用抗生素和微生态免疫营养。

胸腺肽α1对结直肠癌术后化疗患者免疫功能的影响

目的研究胸腺肽α1对结直肠癌术后化疗患者免疫功能的影响,探讨胸腺肽α1对结直肠癌术后化疗患者的临床应用价值。方法将49例结直肠癌术后患者随机分为单纯化疗组(20例)和胸腺肽α1组(化疗加胸腺肽α1,29例)进行化疗,并分别在化疗前和化疗后第8和22天检测免疫功能,比较用与不用胸腺肽α1两组间的差别。结果化疗后8d,所有患者细胞免疫功能皆降低,化疗后22d,加用胸腺肽α1组患者的细胞免疫功能显著高于单纯化疗组[CD3:(62.09±9.90)%vs(48.80±9.23)%,P=0.001;CD4:(45.40±5.49)%vs(35.16±7.57)%,P=0.015;CD4/CD8:1.53±0.30vs1.23±0.20,P=0.022;NK:(8.64±2.93)%vs(4.05±2.55)%,P=0.009]。在体液免疫方面,化疗后22d,加用胸腺肽α1组患者的IgG水平显著高于单纯化疗组[(9.29±3.01)g/Lvs(7.26±1.61)g/L,P=0.047]。结论胸腺肽α1与化疗联合应用,可显著改善被化疗抑制的机体免疫功能,增强患者化疗的耐受性。

行金陵术治疗多次手术治疗无效顽固性混合型便秘135例分析

目的探讨应用结肠次全切除联合升结肠直肠侧侧吻合术(金陵术)治疗多次手术治疗仍无效的顽固性混合型便秘的有效性。方法回顾性分析2000年1月至2010年6月在南京军区南京总医院行金陵术治疗的顽固性便秘病人的临床资料,将既往已接受外科手术治疗仍无效的病人纳入研究。结果共407例确诊为顽固性混合型便秘的病人接受金陵术,其中既往有手术史但仍无效的共计135例(33.2%)。既往曾行盆底手术[吻合器痔上黏膜环切术(PPH)、吻合器经肛门直肠切除术(STARR)、经阴道直肠前壁修补术、耻骨直肠肌部分切除术、经阴道吊带盆底重建等]55例(40.7%),行经腹手术(乙状结肠切除+降结肠直肠吻合、部分结肠切除吻合术、结肠造口、经腹直肠悬吊术等)80例(59.3%);既往接受盆底和经腹手术次数分别为平均2.1次和1.1次手术。我院再次手术治疗时,64.4%(87/135)接受开腹的金陵术,35.6%(48/135)接受腹腔镜辅助金陵术。全组病人术后1、6个月和1年来院随访,满意率分别达到88.9%、92.7%和95.0%。结论金陵术可以同时纠正导致混合型便秘的结肠慢运输和出口梗阻的两种病理生理紊乱,可作为多次手术失败后的顽固性混合型便秘外科治疗的有效选择之一。

重视肠瘘的早期诊断与快速治疗

腹部外科手术后发生肠瘘，尤如大江决堤，令人见之“色变”。紧随肠瘘之后就是感染、出血和水电解质失衡。感染和出血失控又会进一步加重脏器功能损害，导致多脏器功能障碍。整个病程中患者能量与蛋白质的摄入、消化与吸收均会不同程度地受到影响，营养不良随之发生。诸多并发症相继出现并相互影响，形成恶性循环，病程迁延，最终引起一个或多个脏器功能的衰竭，导致治疗失败。

腹腔镜辅助结肠全（次全）切除术150例

目的探讨腹腔镜辅助结肠全（次全）切除术（LAC）的技术特点和安全性。方法总结2005年6月至2008年5月问开展的150例LAC手术病例的临床资料。结果本组患者LAC联合改良Duhamel手术治疗重度功能性便秘126例，LAC联合回肠直肠吻合治疗家族性息肉病11例、溃疡性结肠炎8例和结直肠多发肿瘤5例。147例完成LAC,3例中转开腹。腹腔镜下手术时间（76．0±23．5）min，术中出血（35．4±10．9）ml，辅助切口长（5．2±1．1）cm。术后肠道功能恢复时间（42．5±12．6）h，无切口感染、吻合口瘘等并发症。术后1周内．2例出现严重腹泻．2例出现不完全性小肠梗阻，经保守治疗缓解。无并发症者术后住院时间（7．2±1．5）d。116例患者术后获1年以上随访，胃肠生活质量指数为（110．3±20．7）分，与术前的（90．1±23．8）分比较，差异有统计学意义（P〈0．05）。105例重度功能性便秘患者症状均得到缓解；3例结直肠多发肿瘤、5例家族性息肉病和3例溃疡性结肠炎患者均未见复发、转移。结论LAC更好地体现了腹腔镜手术微创的优点．是治疗累及全结肠疾病的合理术式选择。

肠管倒置术治疗短肠综合征的评价(附6例报告)

目的 总结 6例短肠综合征病人肠管倒置手术失败的教训 ,强调合理选择手术适应证的重要性和必要性 ,提出短肠综合征合理的治疗策略。方法 回顾性分析 6例短肠综合征病人 ,均在外院接受肠管倒置手术 ,除 1例为结肠倒置外 ,其余均为小肠倒置 ,倒置肠管长度从 10～ 5 0cm不等 ,5例小肠倒置手术均在广泛肠切除的同时进行 ,术后 1例出现吻合口瘘 ,4例出现肠梗阻。结果 1例病人因肝功能衰竭于术后 5年死亡 ,1例病人放弃治疗 ,1例行肠瘘及倒置小肠切除治愈 ,2例行倒置肠管切除治愈 ,1例行倒置肠管复位治愈。治愈病人依靠普通饮食和部分肠内营养支持维持正常营养状况。结论 短肠综合征病人应首选肠康复治疗和小肠移植 ,只有极少数病人适宜进行肠倒置手术 ,手术时倒置肠管不应超过 10cm ,手术时机应在广泛肠切除 2年以后进行 ,手术时应注意倒置肠管的血液供应 ,避免肠缺血。

营养支持在克罗恩病治疗中的作用

克罗恩病（crohndisease．CD）营养不良的发生率为50％～80％．根据南京军区南京总医院普通外科收治的复杂CD统计结果．营养不良的发生率为86．7％。不同严重程度和不同阶段的CD．其营养不良的发生率不同：中重度患者由于其消化道症状重、常合并感染以及药物不良反应等原因，营养不良程度比轻、中度患者更为严重；活动期患者由于感染、限制饮食、发热等原因，常表现为体质量丧失和低蛋白血症：缓解期患者由于药物作用等原因，可能表现为肥胖和代谢性骨病。CD营养不良的原因主要包括摄人不足、消耗和丢失过多以及药物不良反应三大类。

Mirizzi综合征并发自发性胆囊皮肤瘘1例报道

病例资料 患者，女．55岁．因“反复右上腹痛2年，右上腹壁窦道形成并溢脓1年”入院。患者2年前自觉右上腹疼痛不适伴皮下包块形成，约5cm×3cm×3cm大，轻压痛．无发热，当时未予治疗。后因包块逐渐增大，遂行腹部CT检查：示右上腹壁囊性包块，考虑为“右上腹壁脓脓”。并行“右上腹壁包块切除、腹壁脓腔清创引流术”。术中见腹壁脓腔中有大量质稠、黄白色脓性液体溢出，未见结石，予以脓腔清创、换药处理。术后病理示：右上腹壁炎性肉芽组织伴多炎细胞反应。术后局部切口感染、积脓，虽经积极非手术治疗，感染灶未能完全清除，局部残余窦道，反复溢脓，无法闭合，遂再次入院治疗。入院体检：右上腹壁窦道溢脓，无法探及内口．局部轻压痛。腹壁窦道造影提示：右上腹壁窦道伴脓腔形成（图1），遂行“腹壁窦道清创术”，术中发现窦道深达腹壁下，进入腹腔．并与胆囊相通，以“胆囊皮肤瘘”拟行“胆囊切除术”。术中发现胆囊明显萎缩，约4cm×3cm×2cm大，壁厚，内充满结石（7枚，最大者约0．8cm×0．7cm×0．5cm大），见图2。未见胆汁，底部已破溃成瘘与原腹壁窦道相通；胆囊颈部与肝总管致密粘连，相互融合，无法详尽解剖．遂打开胆总管，胆总管外径约1cm。内径约0．6cm，壁厚，胆总管内未见结石。切除胆囊，胆总管内置入20号T管．并完整切除腹壁窦道。术后病理报告示：“胆囊”慢性炎、“右腹壁窦道组织及窦道壁”示大量炎性肉芽组织伴少量多核巨细胞反应。术后诊断：慢性结石性胆囊炎、胆囊穿孑L、胆囊皮肤瘘、Mirizzi综合征Ⅰ型。给予积极输液、抗感染治疗，切口甲级愈合后出院。2周后复查T管造影提示胆总管远端通畅。给予拔管。随访半年患者无不适。

胆囊十二指肠横结肠多发内瘘合并胆石性肠梗阻1例报告

胆囊肠道内瘘(CF)是胆囊结石病的一种罕见晚期并发症,以胆囊十二指肠内瘘最为常见。多发CF合并胆石性肠梗阻则更为少见,此类病人常为高龄病人,基础疾病较多,且往往合并腹腔感染、营养不良,病程较长,需择期行确定性手术治疗。最佳手术时机的确定和围手术期处理等均为治疗的难点。笔者单位治愈1例胆囊十二指肠横结肠多发内瘘合并胆石性回肠梗阻病人。现报告如下。

限制性液体复苏对失血性休克大鼠肠损伤的影响

目的 研究不同剂量液体复苏对失血性休克大鼠肠损伤及肠黏膜通透性的影响。方法 将72只SD大鼠随机分成4组（n=18）：高剂量液体复苏组（HLR组）、中剂量液体复苏组（MLR组）、低剂量液体复苏组（LLR组）及未复苏组（Sham组），前3组的液体复苏剂量分别为45、30和15 mL / （kg · h）。复苏后检测所有大鼠肠黏膜的通透性。于复苏后24、48及72 h，均分别抽取6只大鼠检测动脉血中乳酸和静脉血中肿瘤坏死因子-α （TNF-α）的水平，测量肠湿/干重比，进行小肠组织病理学检查并评分。结果 复苏后，HLR组的肠黏膜通透性高于其余3组（P＜0.05）。复苏3～8 h内，Sham组的所有大鼠均死亡，而其余3组大鼠均存活。术后24 h时LLR组的乳酸水平低于其余2组（P＜0.05）；HLR组的TNF-α水平在术后24、48及72 h均高于其余2组（P＜0.05），在48 h时，LLR组低于MLR组（P＜0.05）；术后24 h时，LLR组的肠湿/干重比最低，HLR组最高（P＜0.05）。HE染色结果显示，3组大鼠肠黏膜损伤严重程度均随时间好转，但在48和72 h时，LLR组的肠绒毛基本正常。结论 复苏剂量为15 mL / （kg · h）的限制性液体复苏能降低失血性休克大鼠术后早期酸中毒的程度和TNF-α的释放，降低肠黏膜通透性，减轻对肠道的损伤。