炎症性肠病营养支持治疗专家共识(第二版)解读:外科部分

《炎症性肠病营养支持治疗专家共识(2013·深圳)》(以下简称2013版共识)发表5年来,关于炎症性肠病(IBD)营养支持治疗的机制、适应证和实施方法等方面均有较多进展[1].为及时反映国内外最新认识,中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组、中华医学会肠外与肠内营养学分会胃肠病与营养协作组的专家联合对共识进行更新,制定了《炎症性肠病营养支持治疗专家共识(第二版)》(以下简称新版共识)[2].

术前优化达标治疗对克罗恩病合并肠内瘘手术的影响

目的 探讨术前优化达标治疗对克罗恩病合并肠内瘘手术风险及预后的影响.方法 回顾性分析南京军区南京总医院普通外科炎症性肠病中心2011年1月至2016年6月接受腹部手术治疗的克罗恩病合并肠内瘘患者的临床资料,将接受并完成术前优化的46例患者纳入术前优化治疗达标组(达标组),未接受或术前优化治疗失败的19例患者纳入对照组,比较两组患者术前1d实验室检查结果、临时性造口率、手术并发症发生率、术后临床复发和再手术率.结果 术前优化治疗达标率为92.0％.两组患者除在手术年龄[(35.7±9.9)岁比(42.7±15.6)岁,P=0.033]及疾病病程[(93.7±44.1)个月比(48.5±42.0)个月,P＜0.001]不同外,其余基线资料差异均无统计学意义.与对照组比较,达标组术前1天血清白蛋白[(37.2±4.6) g/L比(31.0±7.6) g/L,P＜0.001]和血红蛋白水平[(116.1±13.0) g/L比(98.6±22.3) g/L,P＜0.001]明显升高,而白细胞计数[(5.3±2.8)× 109/L比(8.0±3.7)x 109/L,P=0.002]及C-反应蛋白水平[(6.4±12.4)比(50.8±47.3),P＜0.001]显著降低,但两组体质指数无显著差异.达标组较对照组患者临时性造口率(41.3％比73.7％,P=0.028)、术后并发症发生率(19.6％比52.6％,P=0.018)及再手术率(2.2％比26.3％,P=0.007)均明显降低.结论 术前优化达标治疗可降低克罗恩病合并肠内瘘手术的临时性造口率、术后并发症发生率和再手术率.

狭窄型克罗恩病的手术治疗

克罗恩病(Crohn's disease,CD)是炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)的一种主要类型,其特点是可以累及胃肠道任何部位的透壁性炎症.超过一半的克罗恩病患者在发病后的20年内会发生狭窄或瘘等并发症.小肠狭窄型CD患病率高达20% ~ 40%,结肠狭窄病变的患者亦达到7% ~ 15%[1].狭窄型CD在回肠最常见,且多见于发病年龄较小的CD患者.此外,术后吻合口复发和吻合口缺血等原因导致的吻合口纤维化也是CD患者常见的疾病表现.CD相关的狭窄通常导致肠梗阻等并发症,严重影响患者营养摄入及降低生活质量.肠道狭窄型病变亦是生物制剂等药物治疗失败的主要因素之一,每年因肠道狭窄及其引发的肠梗阻而住院的CD患者占C D住院患者的1 /3以上[2 ].尽管生物制剂及内镜技术在治疗CD上取得了很大的成功,但最终大部分狭窄型CD患者仍需接受手术治疗.

克罗恩病合并腹腔脓肿的规范化治疗

克罗恩病是一种可以累及胃肠道任何部位的慢性、透壁性炎症性肠病,其侵及肠道全层的慢性透壁性炎症和慢性微小穿孔是腹腔脓肿形成的病理学基础. 慢性微小穿孔及肠内容物外溢进而引发周围组织包裹形成蜂窝织炎、瘘和脓肿[1].

克罗恩病合并腹腔脓肿多学科合作治疗策略和临床路径

腹腔脓肿( intra-abdominal abscess , IAA )在穿透性克罗恩病( Crohn's disease , CD )中发生率约10%~20%. 腹腔脓肿可作为克罗恩病的初发表现,也可因病程中疾病行为改变所致,或作为术后并发症之一(1)部分穿透性克罗恩病还可以表现为蜂窝织炎( phlegmon ). 克罗恩病合并腹腔脓肿可分为自发性脓肿( spontaneous IAA ) 和术后脓肿( postoperative IAA ). 后者指术后30 d内或出院前发生的脓肿,多为吻合口瘘或术中腹腔污染所致.自发性脓肿与术后腹腔脓肿在治疗决策上应区别对待. 自发性腹腔脓肿是克罗恩病慢性全层炎症导致的缓慢穿透的结果,穿透部位往往为克罗恩病病变处,且常合并肠管狭窄;术后腹腔脓肿发生时病变肠管已切除,多因切缘组织愈合能力不佳所致. 自发性腹腔脓肿在脓肿控制后,往往需要择期行确定性手术或积极药物治疗;而术后腹腔脓肿在瘘口闭合后,以药物维持缓解即可. 但克罗恩病术后发生腹腔脓肿者会加速再发[2].

肠系膜脂肪在克罗恩病中的作用

1932年Crohn等[1]首次报道克罗恩病(Crohn's disease,CD)时就发现病变肠段存在一种肥厚的肠系膜脂肪组织(mesenteric adipose tissue,MAT),这种脂肪组织包裹炎症肠管周长的一半以上,故亦称为“匍行脂肪”(creeping fat).20世纪90年代,研究者们发现了肠系膜脂肪组织拥有免疫和内分泌功能,如今,肠系膜作为一个独立的器官,其功能及在疾病中的作用再次成为研究的热点[2].有研究显示MAT形态和功能的异常与克罗恩病的发生发展息息相关[3].因此,本文就克罗恩病中MAT的形态学特点、形成机制及其临床意义等进行详细综述.

溃疡性结肠炎围手术期高凝状态与处理

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是一种病因尚不明确的主要累及结直肠的非特异性炎性疾病.临床主要表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便和里急后重等症状.20％ ～ 30％的UC患者最终需要手术干预[1].UC患者血液呈高凝状态,易于发生围手术期血栓栓塞事件,这是导致病情恶化的重要原因之一,并成为UC患者死亡的第三大病因[2].