营养支持改善危重肾脏病患者营养状况的前瞻性研究

目的:调查危重肾脏病患者营养风险及营养不良发生率,前瞻性研究短期营养支持后危重肾脏病患者营养状况的变化。方法:应用营养风险筛查2002量表(NRS2002)对2011年8月至2012年6月南京军区南京总医院全军肾脏病研究所ICU的患者进行筛查。对NRS2002评分≥3分患者行营养支持,同时测量和检测营养评价指标。结果:466例患者完成NRS2002筛查,其中营养风险发生率87.3%,营养不良发生率25.1%。137(33.7%)例患者进入营养支持研究,其中男性76例(55.4%),女性61例(44.6%),平均年龄(40.0±17.3)岁。营养支持方式包括食物添加营养素23例(16.8%),肠内营养97例(70.8%),肠外营养2例(1.5%),肠内营养+肠外营养15例(10.9%)。入院第1天、第3天、第7天,摄入热卡分别为15.4±7.3 kcal/kg、20.9±8.2 kcal/kg、22.3±8.5 kcal/kg(P=0.001);蛋白质摄入量分别为0.5±0.2g、0.6±0.3g、0.7±0.3g(P=0.001)。入院第7天与第1天相比,血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数升高明显(P=0.001);男性及女性患者细胞内水/细胞外水比值(I/E)有不同程度提高。结论:危重肾脏病患者营养风险发生率高达87.3%,营养不良发生率25.1%。短期营养支持后血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数及体内水分分布异常较前改善。

中华医学会肾脏病学分会《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》

中华医学会肾脏病分会《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》是针对我国慢性肾脏病矿物质和骨异常(CKD-MBD)临床诊断和治疗现状,借鉴国际学术界现有CKD-MBD指南及相关研究结果和临床试验循证依据,结合我国国情及现阶段医疗条件,制定的旨在用于指导肾脏病临床医务工作者进行成人CKD-MBD管理的专家指导意见。本诊治指导包括五大部分:(1)CKD-MBD相关定义和基本概念的阐述;(2)CKD患者进行矿物质异常、骨病及血管钙化评估的时机,监测指标的选择和意义,以及相关指标监测的频率;(3)CKD-MBD患者降低高血磷,维持正常血钙,继发性甲状旁腺功能亢进和血管钙化的治疗目标及防治原则;(4)CKD不同分期患者骨质疏松的评价标准、药物使用指征及需要注意的问题;(5)肾移植受者相关骨病的诊治及这一特殊人群CKD-MBD的评估和处理方法。鉴于上述诊断和治疗的建议意见大多来源于国外的一些大型流行病学研究、随机对照临床试验及Meta分析研究结果,我们在该诊治指导中用较大篇幅来阐述相关依据的来源,以便大家在学习时参考、在临床工作中做出更符合患者情况的判断。本文为诊疗指导的简写版,重点介绍第二至第五部分。

膜性肾病静脉血栓栓塞症的临床研究

目的:观察临床表现肾病综合征(NS)的膜性肾病患者静脉血栓栓塞症(VTE)的发生率,并探讨发生肾静脉血栓(RVT)的危险因素。方法:临床诊断NS且经肾活检确诊膜性肾病的患者100例,采用双源CT血管成像观察VTE的发生率。结果:36例(36%)患者共计发生血栓部位78处,平均每例2.2处。RVT33例(33%),下腔静脉19例,髂静脉2例,生殖静脉5例,腘静脉2例。17例(17%)患者发现肺动脉栓塞(PE),其中9例有胸闷、呼吸困难等症状。RVT中仅2例有肉眼血尿,5例有腰痛症状。与无血栓组相比,血栓组蛋白尿明显高于无血栓组(P<0.05)。两组患者其他指标(如血清白蛋白、血清肌酐、镜下血尿及肾小管功能)均无明显差异。凝血指标中,血栓组患者D二聚体阳性率显著高于无血栓组(P<0.01),血小板计数低于无血栓组(P<0.05)。两组患者血清抗凝血酶Ⅲ水平下降率无明显差异。结论:膜性肾病NS患者的血栓栓塞症发生率高达36%,其中RVT33%,PE17%。多数患者并无典型血栓栓塞的临床症状,D二聚体阳性率与血栓栓塞密切相关。因此,临床医师必须意识到RVT是膜性肾病的常见并发症,应常规行D二聚体监测,必要时行CT血管成像检查,以确诊有无RVT和PE。

改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)临床实践指南：急性肾损伤

2012年3月,改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)发布了《KDIGO急性肾损伤临床实践指南》,旨在提高医务工作者对AKI的诊疗水平。指南提出AKI的诊断、预防、药物治疗、肾脏替代治疗等方面的建议,对临床工作具有积极指导意义。指南推荐的治疗方法是基于系统回顾及相关的临床试验证据。循证证据的质量与等级采用分级推荐的评估方法。为了配合2013年世界肾脏日的主题,本期刊登了该指南的译文,希望藉此与大家重温KDIGO指南,并在临床实践中结合我国的国情对其进行观察和验证。

重症肾脏疾病患者并发肺部真菌感染的临床特征

目的:分析并探讨重症肾脏疾病患者并发肺部真菌感染的临床特征及易感因素。方法:回顾性分析25例并发肺部真菌感染的重症肾脏病患者的基本临床资料,所有患者均经病原学及影像学依据确诊肺部真菌感染,根据病原学及药敏结果给予抗真菌治疗。结果:本组患者中男13例,女12例,平均52.1±16.5岁(21～76岁);其中狼疮性肾炎6例,抗中性粒细胞胞质抗体相关性系统性血管炎5例,肾移植术后患者3例,原发性肾病综合征5例,慢性肾功能不全3例,糖尿病肾病、多发性骨髓瘤和流行性出血热各1例。最常见的感染病原是白色假丝酵母菌(13例,52%),其次是曲霉菌(8例,32%),另有热带假丝酵母菌2例(8%),光滑假丝酵母菌和新型隐球菌各1例(4%)。19例(76%)患者在感染前使用免疫抑制治疗。易感因素包括高龄,应用免疫抑制剂,贫血,低蛋白血症,免疫功能异常及合并糖尿病等。结论:重症肾脏疾病行免疫抑制治疗患者易并发肺部真菌感染,其中白色假丝酵母菌最常见,控制易感因素、早期诊断、及时治疗是预防及治疗真菌感染的有效途径。

循环中内皮细胞损伤生物标志物在判断狼疮性肾炎肾脏血管病变中的应用

目的:观察狼疮性肾炎(LN)患者血液中血栓调节蛋白(TM)、血管内皮细胞粘附分子1(VCAM-1)和E选择素(E-selectin)表达情况,探讨内皮损伤生物标记物与肾脏血管病变的关系。方法:30例经肾活检证实为LN伴血管病变患者、30例LN不伴血管病变患者和25名健康志愿者,ELISA法检测血循环中可溶性TM、VCAM-1和E-selectin水平。结果:不伴血管病变组LN患者TM和VCAM-1水平与正常对照组无明显差别,伴血管病变组患者TM和VCAM-1水平均显著高于不伴血管病变组和正常对照组(P<0·01)。伴血管病变患者的E-selectin水平与正常对照组无明显差异。伴血管病变组患者TM与肌酐水平呈正相关(r=0·625,P<0·01)。在伴血管病变LN患者中,合并血栓性微血管病变(TMA)患者TM水平明显高于不伴有TMA患者(P<0·01)。结论:结合肾组织病理检查,检测循环中的TM和VCAM-1对评估LN患者肾脏血管病变具有重要的临床意义。

体外膜肺氧合技术联合机械通气在四例肾脏病危重症患者治疗中的应用及护理

目的探讨体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)技术联合机械通气在肾脏病危重症患者治疗中的应用效果及护理方法。方法回顾性分析并总结2013年8-11月,全军肾脏病研究所重症监护病房收治的4例实施ECMO技术联合机械通气治疗的危重患者的临床资料。结果经积极治疗与护理,4例患者中,3例患者在使用ECMO后顺利撤机,1例患者因治疗费用问题放弃治疗。结论优质护理及标准化护理程序在ECMO技术联合机械通气治疗肾脏病危重症患者中起着关键作用。

肾脏病护理现状及进展

综述近年来国内、外有关肾活检护理、新型免疫抑制剂在重症肾脏病治疗中应用的护理、肾脏病饮食护理、连续性血液净化治疗护理的现状 ,旨在总结肾脏病的专科护理经验 。

改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)临床实践指南：肾小球肾炎

目前,在我国导致终末期肾病(ESRD)最常见的病因仍然是肾小球肾炎,对其的诊断和治疗是我国慢性肾脏病防治的重点之一。改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)正式发布了肾小球肾炎临床实践指南,旨在促进执业医师对肾小球肾炎的规范治疗。本指南包括的肾小球疾病有:儿童激素敏感型肾病综合征、儿童激素抵抗型肾病综合征、微小病变、特发性局灶节段性肾小球硬化、特发性膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎、感染相关性肾小球肾炎、IgA肾病、过敏紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、寡免疫复合物局灶节段坏死性肾小球肾炎和抗肾小球基膜肾炎。指南推荐的治疗方法是基于系统回顾及相关的临床试验证据。循证证据的质量与等级的评估采用分级推荐的评估方法。指南还讨论了上述肾小球肾炎治疗目前循证证据的不足与局限,并对将来进一步研究提出了建议。本期刊登了该指南的译文,希望借此帮助大家了解KDIGO指南,并在临床实践中结合中国的国情对它进行观察和验证。

老年及老年前期肾脏病的病理形态及临床特点

回顾性分析了２２３例老年及老年前期肾脏病患者肾脏病变的病理类型，其中原发性占６５．５％，继发性肾脏病占３４．５％。随着增龄，继发性肾脏病的发病率逐渐增加。在原发性肾炎中，膜性肾病最常见（３５．６％）．继发性者则以糖尿病肾病（２９．９％），肾淀粉样变性（９．１％）及间质性肾炎（１５．６％）多见。肾病综合征及持续性尿检异常是最常见的初发临床表现。ＡＲＦ的发病率有所提高，与青年人相比，老年及老年前期患者存在明显的肾小管－间质受损害的实验室及病理改变证据。

生物电阻抗法人体成分测量对慢性肾脏病非透析患者营养状态评估

目的:探讨生物电阻抗法人体成分测量在评价慢性肾脏病非透析患者营养状态中的作用。方法:选取门诊随访的原发病为肾小球肾炎的慢性肾脏病2～4期患者64例,排除糖尿病、大量蛋白尿、血尿、需要促红细胞生成素或免疫抑制剂治疗,以及近1月内有发热、消化道出血、使用类固醇激素者,采用人体生物电阻抗法人体成分测量、体重指数(BMI)和实验室检查等指标评价患者营养状态。结果:BMI显示11%的患者存在营养不良;实验室检查白蛋白均在正常范围内,球蛋白、前白蛋白与胆固醇均正常或高于正常,总蛋白、转铁蛋白、血红蛋白与三酰甘油低于正常的患者分别为2%,2%,17%,2%;生物电阻抗法检测显示52%的患者瘦体重低于正常,86%的患者干瘦体重低于正常,与其他指标相比差异有统计学意义(P<0.01)。结论:生物电阻抗法人体成分测量可更早发现慢性肾脏病早中期患者营养不良,具有无创、安全、可重复性强的优点,值得临床推广应用。

重视慢性肾脏病-矿物质和骨异常的诊断和治疗

慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKD）是威胁人类健康的一类重大疾病,其发病率高,危害大,终末期肾病（end stage renal disease,ESRD）患者病死率高,医疗费用昂贵.提高CKD的预防和治疗水平,改善ESRD患者的生活质量和远期生存是摆在我们面前一项重要而又艰巨的工作.随着肾脏替代治疗技术的发展和普及,如何早期诊断和处理好CKD患者的各种并发症已经成为影响其生命和生活质量的主要因素,慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）为其中之一.早在上世纪初期,人们就注意到晚期CKD患者会出现严重的骨骼病变,1942年我国刘士豪教授率先在国际上提出了肾性骨营养不良（renal osteodystrophy）的概念,后来也称之为肾性骨病（renal osteopathy）.随着对CKD病理生理机制研究的深入,肾脏病学家开始认识到这些患者骨骼成分和结构的改变不是孤立的,往往与钙磷代谢异常、继发性甲状旁腺功能亢进和血管及软组织钙化同时存在,而肾脏功能状态则是其中的关键环节.关键词：慢性肾脏病;矿物质和骨异常;诊断;

无边界应急机动队在肾脏病专科护理管理中的应用

目的探讨无边界应急机动队在肾脏病专科护理管理中的应用方法和效果。方法应用无边界组织的管理模式,按照制订的无边界应急机动队人员选拔标准在肾脏科选拔18名护士,成立肾脏病研究所无边界应急机动队,制订护理管理的具体要求和激励机制,对护士进行专科理论和技能培训。根据护理工作需要,对其进行统一管理调配。结果应急机动队一年共完成特级护理626人次,特级护理时间5 460 h,机动护士工作时间1 027 d;提高了危重患者气道管理、液体管理、导管护理、环节质量和门诊患者满意度(P<0.01);提高了无边界应急机动队护士的专科抢救技能。结论无边界应急机动队缓解了应急情况下护士编制相对不足的问题,提高了危重患者的护理质量。

肾脏病专病门诊护理管理的新思路

目的探讨专病门诊护理管理对策及模式。方法提出了专病护理"四化"服务模式,回顾性统计近4年专病复诊率、预约率及满意度调查,分析专病门诊护理管理思路。结果在门诊量不断增加的同时,患者及专病主任对专病门诊护理服务质量满意度均明显提高。结论专病护理管理制度的建立、专病护理质量管理、环节质量控制管理等,是确保专病门诊顺利开展,显著提高护理服务质量的关键。

尿液microRNAs作为局灶节段性肾小球硬化疾病活动生物标志物的研究

目的:观察局灶节段性肾小球硬化(FSGS)患者尿液中microRNAs(miRNAs)的表达变化,探讨miRNAs的变化与FSGS患者疾病活动性之间的关系。方法:检测尿液miRNAs的表达谱,及其在活动性FSGS患者、非活动性FSGS患者和正常对照者尿液中的水平,分析尿液中miRNAs的表达变化与尿蛋白、白蛋白等临床指标之间的关系。并与膜性肾病及糖尿病肾病患者尿液miRNAs水平进行比较,评判其特异性。结果:活动性FSGS组尿液miRNA-196a,miRNA-30a,miRNA-155和miRNA-490的表达水平不仅显著高于正常对照组且高于非活动性FSGS组(P<0.001)。尿液miRNA-196a,miRNA-155,miRNA-30a和miRNA-490的变化倍数与FSGS患者的尿蛋白、血清白蛋白、血清总胆固醇存在显著相关性(P<0.05)。在膜性肾病和糖尿病肾病患者尿液中未观察到上述变化。激素治疗有效的FSGS患者的尿液中miRNA-196a,miRNA-490,miRNA-30 a表达水平随着病情的缓解也明显下降(P<0.05)。激素治疗无效患者的尿液中,miRNAs表达水平治疗前后无显著差异。结论:尿液miRNA-196 a,miRNA-30 a和miRNA-490表达水平与FSGS患者疾病的活动性密切相关,提示尿液miRNA-196a,miRNA-30a和miRNA-490检测有可能作为判断FSGS疾病活动性和反应疗效的新的生物标志物。

新型磷结合剂在慢性肾脏病中的应用

慢性肾脏病(CKD)患者肾功能恶化,引起继发性甲状旁腺功能亢进以及钙磷代谢紊乱,进一步导致血管钙化等心血管疾病,增加CKD患者发病率及死亡率。传统磷结合剂常含钙、铝成分,降低血磷但不良反应较多。司维拉姆、碳酸镧、SBR759、PA21-1、考来替兰和碱式碳酸镁铁等新型磷结合剂不含钙、铝,具有与传统磷结合剂类似的降低血磷作用,却不升高血钙,为控制高磷血症且减少血管钙化风险提供了治疗前景。

自噬与肾脏疾病

自噬是由溶酶体介导的蛋白质和细胞器的降解过程,参与清除衰老的细胞器及破坏的蛋白质,维持细胞内环境稳定。自噬现象高度保守,几乎存在于所有物种,广泛作用于细胞生长、增生及肿瘤发生等过程。正常肾组织也存在基础自噬,近年有研究报道自噬异常可导致肾脏固有细胞损伤及多种肾脏疾病,人们已逐渐认识到自噬在肾脏疾病发生发展中的作用。本文就自噬及其在肾脏疾病中的相关研究加以综述,从而为相关疾病的机制研究及治疗提供新思路。

Th17细胞及相关细胞因子与肾脏疾病

Th17细胞是近年来新发现的一类CD4+T细胞亚群,主要通过分泌白细胞介素17等细胞因子发挥促炎作用,参与多种自身免疫性疾病的发病过程。本文就Th17细胞及其相关细胞因子与肾脏病的关系进行综述,以期更深入地认识肾脏病的发病机制,为肾脏病诊治寻找新的靶点提供依据。