非体外循环下冠状动脉旁路移植术治疗左冠状动脉主干合并3支血管病变

目的总结非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)对左冠状动脉主干合并3支血管病变患者的治疗经验及体会。方法对33例左冠状动脉主干合并3支血管病变患者施行了OPCAB,用左乳内动脉作为移植血管与左前降支进行吻合,大隐静脉作为移植血管分别与回旋支、右冠状动脉/后降支、对角支和钝缘支进行吻合。结果每例患者行旁路血管移植2～5支,平均3.4支。无手术死亡,无围手术期心肌梗死、呼吸衰竭、肝肾功能衰竭等严重并发症,术后心绞痛均消失。结论OPCAB治疗左冠状动脉主干合并3支血管病变的高危冠心病患者是可行、有效的,手术损伤小;而积极的术前准备、主动脉内球囊反搏的应用、正确的手术方法和配合、建立一支熟练快速的应急队伍是确保手术成功的关键。

机织涤纶人工血管热交联胶原涂层及实验研究

目的目前临床广泛使用的涂层人工血管由于使用具有细胞毒性的交联剂如乙醛和甲醛,植人体内可带来一些副作用从而影响人工血管的愈合。为减少这些不良后果的发生,作者进行了热交联胶原涂层的机织涤纶人工血管的实验研究。材料和方法将牛胶原蛋白浸渍涂层涤纶人工血管内外壁并使用热交联固定,通过血管壁渗水率,形态学以及力学性能等体外试验评价热交联胶原蛋白涂层人工血管是否达到人工血管植入前标准。结果结果显示未涂层人工血管管壁渗水率在经过胶原蛋白涂层和热交联后降低了99%,达到了植入时不漏血的目的。胶原蛋白涂层占重(297±23 mg/g)较InterGardTN血管的涂层重量(313±25 mg/g)稍低一些。结论本研究初步证实热交联胶原蛋白涂层人工血管可操控性好,渗水率低。同时在体外具备良好的生物降解性能。

体外与非体外循环下冠状动脉搭桥治疗冠状动脉三支病变的对比研究

目的:对比研究体外与非体外循环下冠状动脉搭桥治疗冠状动脉三支病变的临床效果。方法:300例单纯冠状动脉多支搭桥患者分别进入常规体外循环下冠状动脉搭桥组(CCABG组,n=150例)和非体外循环冠状动脉搭桥组(OPCAB组,n=150例)。两组患者在心绞痛程度、合并慢性阻塞性肺病(COPD)、心肌梗死史和糖尿病、急诊手术和左主干(LM)病变等方面无显著性差异,但OPCAB组手术前有脑梗死史和肾功能异常患者的比例明显多于CCABG组(P均<0.05)。所有患者均采用胸骨正中切口。CCABG组在常规CPB心脏停跳下进行,OPCAB组用单根心包深吊线,引入一纱条,帮助暴露各冠状动脉分支,采用心脏局部固定器,辅以腔内分流栓,完成远端吻合。所有患者术终行桥血流定量测定。结果:OPCAB组无1例需转成CCABG。所有患者均在心脏侧壁和后壁区域搭桥。两组人均冠状动脉远端吻合数(OPCAB组:3.84±1.06,CCABG组:3.75±0.94)和再血管化指数相似;手术后呼吸支持时间、胸腔引流量和输血量OPCAB组明显少于CCABG组(P<0.05,P<0.01);OPCAB组呼吸功能不全和肾功能异常发生率低于CCABG(P均<0.05);两组围手术期心肌梗死、脑卒中、房颤发生率和手术病死率无统计学差异。结论:对比研究结果显示,OPCAB可用于冠状动脉三支血管病变。

冠状动脉旁路移植术后移植血管狭窄的危险因素分析

目的探讨冠状动脉旁路移植术(CABG)后移植血管狭窄的危险因素,为临床CABG术后移植血管狭窄的防治提供依据。方法回顾性分析1999年1月至2007年12月间197例CABG术后行选择性血管造影患者的临床资料,CABG术后按选择性血管造影检查是否有移植血管狭窄,将197例患者分为两组,狭窄组(n=87),非狭窄组(n=110)。采用t检验、χ2检验和多因素logistic回归分析影响移植血管狭窄的危险因素。结果狭窄组的87例患者血管造影显示存在不同程度的移植血管狭窄,累及吻合口321处,其中远端吻合口305处,近端吻合口16处。单因素分析结果表明,合并糖尿病、血脂异常、远端吻合口吻合于右冠状动脉系统、靶血管狭窄<70%、靶血管管径<1.5mm、应用大隐静脉桥和非体外循环CABG等因素与CABG术后移植血管狭窄有关。logistic回归分析结果发现:糖尿病(OR=3.654)、血脂异常(OR=2.625)、靶血管狭窄<70%(OR=1.763)、靶血管管径<1.5mm(OR=1.337)、远端吻合口位于右冠状动脉系统(OR=1.694)和大隐静脉桥(OR=1.652)是CABG术后移植血管狭窄的独立危险因素。结论糖尿病、血脂异常、靶血管狭窄<70%、靶血管管径<1.5mm、远端吻合口位于右冠状动脉系统和大隐静脉桥是CABG术后移植血管狭窄的危险因素。

心脏跳动中二尖瓣替换术对心肌保护的临床研究

目的旨在为浅低温体外循环心脏不停跳心内直视手术对心肌保护效果作进一步客观的评价。方法连续40例风湿性心脏病二尖瓣病变患者随机分为不停跳组(n=20),停跳组(n=20)。两组均分别于体外循环前、后抽取静脉血测定血浆内皮素(ET)、心钠素(ANP)和切取右心房少许心肌组织作细胞超微结构进行对比分析。结果停跳组ET、ANP波动范围大、变化剧烈,而不停跳组ET、ANP变化相对平缓、稳定,与停跳组相比差异显著(P<0.05);开放即刻至开放24 h停跳组ANP值高于不停跳组(P<0.05);在心肌超微结构方面,不停跳组基本无变化,停跳组各时点呈现损伤逐渐加重趋势。结论浅低温体外循环心脏跳动中心内直视手术是一种较接近生理状态的心肌保护方法,能减轻心肌缺血缺氧损伤,避免再灌注损伤,保持心肌细胞形态结构的完整性,而获得较理想的心肌保护效果。

血管外膜和胶原分布对内膜增生及血管重塑的影响

目的动态观察移植静脉再狭窄动物模型中血管外膜和胶原的变化,以评价血管外膜和胶原对内膜增生和血管重塑的影响。方法长白猪18只,建立猪移植静脉再狭窄模型,术后随机分为3组,术后7d组,术后30d组和术后45d组,每组6只;未移植前的大隐静脉作为对照组。采用HE和Masson染色,观察各组血管成分结构、外膜细胞密度、增生指数和胶原的动态变化。结果术后7d组新生内膜形成并增厚,外膜厚度和细胞密度增大,外膜和新生内膜中胶原增多,血管腔面积减少,但与对照组比较差异无统计学意义(F=2.03,P=0.091),而剩余狭窄率逐渐增大(F=5.16,P=0.033),重塑指数和外弹力板围绕面积(EELA)稍有增大。术后30d组新生内膜明显增厚,外膜厚度和细胞密度达最大,新生内膜中含大量胶原,呈进行性增多趋势,外膜中胶原含量达最大,管腔面积和内膜弹力板围绕面积(IELA)明显减小,剩余狭窄率较对照组明显增大(F=6.63,P=0.018),重塑指数和EELA较术后7d组明显减小。术后45d组新生内膜增厚达最大,外膜细胞密度较术后30d组减小(F=6.91,P=0.015),新生内膜中胶原含量达最大,外膜中胶原含量较术后30d组减少,并见局部纤维化;管腔面积、重塑指数、IELA和EELA达最小,剩余狭窄率达最大。结论移植血管再狭窄是内膜增生和血管重塑共同作用的结果。血管外膜的增厚、纤维化及胶原的重排对内膜增生和血管重塑起着重要作用,参与并促进了移植血管再狭窄的发生过程。

常规与微创电视窥镜下大隐静脉制备的对比研究

目的 对比研究常规与内窥镜辅助下大隐静脉制备 ,探讨内窥镜辅助下大隐静脉制备在冠状动脉旁路移植术中的应用价值。方法 选取单纯冠状动脉旁路移植术患者 36例 ,采用微创内窥镜辅助下进行静脉制备 (微创组 ) ,并与同期采用传统方法行大隐静脉制备的 5 0例 (传统组 )进行对照研究。结果 传统组切口感染、切口裂开和切口渗出的发生率 (2 8% )明显高于微创组 (2 .8% ) (P <0 .0 0 1) ,传统组慢性下肢浮肿和腿部感觉异常的发生率 (2 6 % ,38% )均明显高于微创组 (5 .7% ,16 .7% )(P <0 .0 5 ,P <0 .0 0 1) ,微创组住院时间也明显短于传统组 (P <0 .0 0 1)。结论 内窥镜辅助下大隐静脉制备 。

表面改性人工机械心脏瓣膜的动物体内实验研究

通过人工瓣膜临床前羊慢性存活实验,探讨新型国产表面改性人工心脏瓣膜的抗凝血性能和综合性能。在19例羊心脏内植入新型TiO2-x/TiN薄膜材料制成的国产双叶人工瓣膜,与植入热解碳制成的St Jude双叶瓣进行对比,分析凝血指标、血流动力学测定、心脏超声检查和长期生存动物形态学及病理组织学检查,对该瓣膜的综合性能做临床前动物体内评价。成活15例,4例死亡,其中对照组8例、实验组7例,最长存活9个月且是实验组。两组凝血指标在围术期及术后24h内相似,无显著性差异(P>0.05);对照组术后1～20周血凝血酶时间均较实验组高,有显著性差异(P<0.05),考虑与华法林抗凝治疗有关,而实验组在术后1周以后恢复术前水平。两组血流动力学围术期变化相似,心脏超声检查及术后半年尸检示两组各瓣膜活动好,均未见血形成,无赘生物,各主要脏器均无栓塞等异常改变。该新型国产人工瓣膜与进口机械瓣有相似的血流动力学功能,获得了满意的长期生存效果,且抗凝血性能明显优于进口机械瓣。

超声心动图对同种原位心脏移植术后早期改变的研究

目的研究同种原位心脏移植术后早期的超声心动图动态变化。方法超声心动图观察6例心脏移植患者术后1～30 d的动态改变,并于术后3,6,12个月随访。结果术后供、受体心房吻合处显示清晰,心房扩大,心房大小与术后瓣膜反流程度相关;右室逐渐增大,肺动脉压逐渐增高,心室壁增厚,均于1～2周左右达到最大,之后逐渐缩小降至正常;5例术后1～3 d左室壁运动增强,1例术后1 d左室壁运动减弱,于术后3 d恢复;术后1周左右6例患者均出现不同程度心包积液,1～3个月内消失;3,6,12个月随访显示心脏大小及功能稳定。结论超声心动图可较准确评价原位心脏移植术后早期的心脏结构和功能变化,为临床判断其疗效、排异反应提供参考。

骨桥蛋白与血管再狭窄

骨桥蛋白(OPN)是细胞外基质中一种重要的功能性蛋白,研究表明OPN在血管损伤后新生内膜中的表达明显上调,而且它能促进血管平滑肌细胞、外膜细胞的迁移,被认为是血管损伤修复过程中重要的始动因素,参与血管再狭窄形成,在动脉粥样硬化、血管再狭窄及动脉钙化发生过程中起着重要作用,应用骨桥蛋白及其抑制剂可能有助于血管再狭窄的防治。

临床路径在心脏瓣膜置换术后ICU管理中的应用

目的评价临床路径在心脏瓣膜置换病人术后重症监护病房(intensivecareunit,ICU)实施的效果。方法回顾性分析了南京市心血管病研究所实施临床路径前(1999年,Ⅰ组)和实施临床路径后(2004年,Ⅱ组)择期心脏瓣膜置换术后在ICU监护治疗的病人各70例。比较两组病人在术后机械通气时间、血气分析次数、ICU停留时间、ICU期间费用及并发症等方面差异有无显著性。结果Ⅱ组在平均机械通气时间、血气分析检查次数、ICU停留时间、ICU期间费用等方面低于Ⅰ组(P<0.05),并发症发生率两组间差异无显著性(P>0.05)。结论心脏瓣膜置换病人术后ICU临床路径的实施降低了ICU停留时间和医疗费用,同时保证了医疗质量。

巨大左心室心脏瓣膜置换术后左心室重构的临床观察

目的观察巨大左心室患者心瓣膜置换术后左心室重构的变化。方法回顾性分析92例巨大左心室患者行心瓣膜置换术的临床资料,对比分析术前、术后不同时间心脏超声心动图(UCG)检查结果和心功能变化。结果全组无手术死亡。术后2周和2个月左心室舒张期末内径(LVEDD)、左心室收缩期末内径(LVESD)、左心房内径(LAD)、左心室射血分数(LVEF)、左心室短轴缩短率(LVFS)、每搏量(SV)和心胸比率均较术前减小或降低(P<0.05);术后2个月LVEDD和LAD较术后2周进一步缩小(P<0.05)。术后早期心功能较术前下降,术后2个月心功能恢复达Ⅱ级的患者(38例,41.3%)较术前(5例,5.4%)明显增多。结论心瓣膜置换术对巨大左心室心瓣膜病患者术后左心室重构的早期影响明显,术后左心室、左心房明显缩小,但必须加强术后心功能维护,预防严重并发症的发生。

IABP辅助下非体外循环冠状动脉旁路移植术治疗冠心病合并严重左心室功能不全

目的总结严重左心室功能低下的冠心病患者行主动脉内球囊反搏(IABP)辅助下非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pump CABG)的临床经验,以提高手术的成功率。方法66例严重左心室功能低下的冠心病患者,男48例,女18例;年龄68.4±10.3岁;左心室射血分数(LVEF)29.6%±5.3%。所有患者均在选择性IABP辅助下行off-pump CABG。根据IABP置入的时间不同,将66例患者分为两组,术前IABP置入组:34例,于术前麻醉诱导后置入IABP;术后IABP置入组:32例,在手术完成后置入IABP。回顾分析其临床资料、手术资料、手术结果。结果66例患者中每例移植血管3.4±0.7支,采用乳内动脉(IMA)66例,且全部吻合于左前降支,采用大隐静脉(SV)64例,桡动脉(RA)5例,吻合于除左前降支以外的所有冠状动脉。于术后15～48h均顺利停用IABP;围术期死亡1例,于术后29d发生低心排血量综合征合并肾功能衰竭,死于多器官功能衰竭。所有患者应用IABP后血流动力学和血气指标明显改善,连续心排血量(CCO)、心脏指数(CI)、混合静脉血氧饱和度(SvO2)、有创动脉收缩压(SABP)、有创平均动脉压(MABP)较术前明显升高,而毛细血管楔压(PCWP)较术前明显降低(P<0.05)。术前置入IABP组术后住ICU时间、室性心律失常和低心排血量发生率短于或低于术后置入组(P<0.05)。随访60例,随访时间1个月～3年,失访5例。随访期间无心绞痛复发,无心肌梗死发生,心功能分级(NYHA)Ⅰ～Ⅱ级51例,Ⅲ级9例。无晚期死亡。结论合理使用IABP,使严重左心室功能低下的冠心病患者施行off-pump CABG有良好的近期效果,该方法是可行的。

人工心脏瓣膜置换术后感染性心内膜炎的外科治疗

目的探讨人工心脏瓣膜心内膜炎(PVE)再次外科手术指征、手术时机和手术治疗要点。方法2000年2月至2005年7月,手术治疗PVE患者18例,回顾性分析其临床表现、治疗经过和预后情况。结果术后早期死亡3例(16.7%),死于中毒性休克1例,多器官功能衰竭2例。2003年以后手术的11例患者无手术死亡。术后发生呼吸功能不全6例,肾功能不全2例,经相应的处理治愈。随访15例,随访时间1个月至5年,PVE再次复发1例,经内科治疗无效,死于全身衰竭;其余14例患者均治愈,恢复正常工作;心功能Ⅱ级12例,Ⅲ级2例。结论PVE的外科治疗风险大,死亡率高,而正确掌握手术指征、把握手术时机、彻底清除感染组织和围术期正确应用抗生素是保障PVE再手术治疗成功的关键。

急性Stanford A型主动脉夹层的外科治疗

目的探讨急性Stanford A型主动脉夹层外科治疗经验、手术时机、方式,以提高手术效果。方法回顾性分析近8年来外科手术治疗的29例急性Stanford A型主动脉夹层患者的临床资料和随访结果。Stanford A型主动脉夹层外科手术治疗的主要原则为切除内膜撕裂、易破裂的部分主动脉,修复剥离内膜,再用人工血管移植成形或置换,再建主动脉管道,同期处理合并的心瓣膜、心肌缺血病变。结果全组急诊手术13例,亚急诊(限期)手术16例。术后早期死亡2例(6.9%),其中1例术后死于严重心律失常,1例死于多器官功能衰竭。术后二次开胸止血6例,发生肺部感染、呼吸衰竭3例,延迟苏醒4例,急性肾功能衰竭2例,上消化道出血1例,均经相应的处理治愈出院。随访24例(88.9%),随访时间23.6±10.1个月,1例行Bentall手术后16个月发生心内膜炎伴脑出血死亡,1例全弓置换+升主动脉置换术后26个月猝死,其余患者生活质量良好。结论尽早手术是降低急性Stanford A型主动脉夹层病死率的关键,根据夹层破口的位置、累及范围、主动脉瓣及根部增宽情况来选择相应的术式,以简化的手术、良好的疗效为原则。

不同剂量的骨髓间充质干细胞移植与改善缺血心脏功能的量效关系

目的探讨不同剂量的骨髓间充质干细胞移植梗死的心肌与改善缺血心脏功能的量效关系。方法结扎F344大鼠的冠状动脉,制作大鼠心肌梗死模型,于模型建立1周后将32只大鼠采用随机数字表法分为4组,每组8只。将经5-溴脱氧尿苷(BrdU)标记的不同剂量的骨髓间充质干细胞,分别为1×103个(组1)、1×105个(组2)、1×107个(组3)注入心肌缺血区;对照组注射等量的无血清IMDM。于模型建立前、细胞移植前和细胞移植后4周采用超声心动图检测射血分数(EF)。细胞移植后4周行BrdU、闰盘连接蛋白(Connexin43)、肌球蛋白重链β(MHC)、平滑肌肌动蛋白α(α-SMA)的免疫组织化学染色。计数α-SMA着色的功能小血管数量。结果细胞移植后4周,组1EF与对照组比较差异无统计学意义(0.34±0.16vs.0.36±0.15,P>0.05),组2EF较组1明显增高(0.54±0.20vs.0.34±0.16,P=0.004),组3EF较组2明显增高(0.71±0.24vs.0.54±0.20,P=0.018)。细胞移植后4周,组2BrdU和MHC双阳性的细胞个数明显多于组1(323.20±91.62个/高倍视野vs.51.75±27.58个/高倍视野,P=0.049),组3的细胞个数明显多于组2(409.75±106.65个/高倍视野vs.323.20±91.62个/高倍视野,P<0.001),对照组为0±0个/高倍视野。组1、组2和组3大部分移植细胞MHC、Connexin43染色呈阳性,心肌缺血区内可见大量α-SMA抗体,部分形态不规则。对照组和组1梗死区域有新生血管形成,组2较组1增多(28.38±12.79个/高倍视野vs.22.75±9.07个/高倍视野,P=0.015),组3较组2增多(35.63±13.27个/高倍视野vs.28.38±12.79个/高倍视野,P=0.002)。结论骨髓间充质干细胞移植能明显改善缺血心脏的功能,且心肌细胞新生和心功能改善的程度均呈现移植细胞剂量依赖性。

非体外循环冠状动脉旁路移植术在严重左室功能低下病人中的应用

目的探索严重左室功能低下的冠心病病人进行的非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)的经验.方法回顾性分析2000-02～2004-10进行的选择性OPCAB手术34例的临床资料、手术资料、手术结果,总结围手术期治疗体会.结果全部病例均完成OPCAB手术,34例OPCAB病人行旁路移植2～5支,平均3.4±0.7支,使用主动脉内球囊反搏18例,其中16例均在手术中安放,应用IABP后血流动力学指标明显改善.围手术期死亡1例,死亡率2.9%,于术后29d死于多器官功能衰竭.有2例术后出现急性左心衰,安放主动脉内球囊反搏后保守治疗好转.结论严重左室功能低下病人实施OPCAB手术有良好的可行性和近期效果,积极的术前准备,IABP的应用,完全的再血管化及正确的手术方法和配合是确保手术疗效的关键,而长期结果仍有待进一步观察.

胸腹主动脉瘤手术中重建肋间动脉的简易方法

目的:脊髓缺血性损伤是胸腹主动脉瘤手术后一种严重并发症,改进重建肋间动脉的外科技巧可减少这一风险的发生。方法:自2003年8月至2005年1月,行全胸腹主动脉替换术41例(男性30例,女性11例),年龄22～58岁,平均(40.3±9.1)岁。Crawford Ⅱ型38例,Crawford Ⅲ型3例,其中马方综合征合并胸腹主动脉瘤19例。采用深低温、分段停循环技术应用四分叉人工血管行全胸腹主动脉替换,其中自T6-L2肋间和腰动脉开口动脉壁修剪重建成新肋间血管管道,再与四分叉血管之8mm分支吻合,恢复脊髓血供。结果:术后早期死亡3例(病死率7.3%),脑部系统并发症3例(7.9%),脊髓损伤并发症2例(5.3%),均经脱水及神经营养治疗后痊愈。随访除3例死亡(病死率7.9%)外均生存良好,CT检查显示"新肋间动脉"血流通畅。结论:在胸腹主动脉瘤四分叉人工血管置换术中,采用修剪重建新肋间血管管道的方法,能简化手术方式,明显缩短脊髓和重要腹腔脏器的缺血时间,减少脊髓并发症发生,效果良好。

非体外循环下冠状动脉旁路移植

目的 探讨非体外循环冠状动脉旁路移植 (OPCAB)手术方法及评价其初步临床结果。方法 5 5例冠状动脉粥样硬化性心脏病患者中左主干病变 4例 ,单支病变 10例 ,双支病变 15例 ,三支病变 2 6例。均经正中切口行OPCAB ,人均旁路移植 2 73支 (1～ 5支 )。应用左乳内动脉 5 5支 ,大隐静脉 95支。结果 5 3例顺利完成手术 ,2例转成体外循环冠状动脉旁路移植。 5 4例在术后 2～ 12 (平均 4 9± 2 6 )小时拔除气管插管。全组均顺利康复。 2 5例手术后 1个月内恢复了原工作。结论 对于选择的患者 。