弥漫性冠状动脉病变的外科治疗

目的总结非体外循环心脏跳动下冠状动脉内膜剥脱后行非体外循环冠状动脉旁路移植术（off—pump CABG）治疗弥漫性冠状动脉病变的早期临床结果和经验，以提高手术疗效。方法2003年5月～2006年11月，对83例弥漫性冠状动脉病变患者在非体外循环下做冠状动脉内膜剥脱后行off—pump CABG，其中男61例，女22例；年龄55-80岁（65±7岁）；加拿大心脏病协会（CCS）心绞痛分级：Ⅱ级7例，Ⅲ级20例，Ⅳ级56例。有心肌梗死史36例（43．4％）。冠状动脉造影显示：双支血管病变5例，3支病变78例，其中合并左主干病变16例。左心室射血分数25％～65％（51％±16％）。83例共行110支冠状动脉内膜剥脱，其中左前降支系统67支，回旋支、钝缘支9支，右冠状动脉系统34支。20例内膜剥脱后先用大隐静脉片行左前降支成形，再在补片上用乳内动脉行旁路血管移植；应用左乳内动脉83支，桡动脉2支，余均为大隐静脉，每例移植血管3．9±1．2支。结果无手术死亡。术中移植血管血流满意101支（92％），血流量为22±16ml／min。术后发生心肌梗死4例，梗死面积小，无血流动力学改变，未给予特殊治疗。83例患者皆痊愈出院。随访75例（90．4％），8例失访，随访时间8～50个月，无心绞痛发作。8例患者在手术后3～29个月复查冠状动脉造影显示：冠状动脉内膜剥脱后行off—pump CABG的移植血管均通畅。结论非体外循环下冠状动脉内膜剥脱后行off—pump CABG，安全可行，再血管化程度高，是治疗弥漫性冠状动脉病变的有效方法。

食管癌切除术后乳糜胸的防治

目的 分析食管癌切除术后发生乳糜胸的有关因素,探讨乳糜胸的预防及治疗方法.方法 回顾分析我院食管癌切除术后并发乳糜胸的22例患者的临床资料,重点分析手术方式与乳糜胸的关系、再次手术时机的选择及胸导管结扎的方法.结果 22例术后乳糜胸患者中14例经保守治疗治愈,8例经再次手术治愈.结论 对经保守治疗4～6d胸腔引流量未减少且每日大于800ml的术后乳糜胸患者,在其身体条件许可时应再次手术.食管癌切除术中预防性胸导管结扎可降低乳糜胸的发生率.

同期心脏瓣膜手术与冠状动脉旁路移植术81例

目的总结同期施行心脏瓣膜手术和冠状动脉旁路移植术（CABG）的效果和临床经验。方法2000年1月至2005年12月我科同期施行心脏瓣膜手术／cABG81例。风湿性心脏瓣膜疾病合并冠状动脉病变37例，冠心病合并心脏瓣膜功能不全44例。冠状动脉造影显示：单支血管病变18例，双支血管病变9例，多支血管病变54例。同期施行心瓣膜置换术和CABG55例，瓣膜成形术和CABG26例，其中同期行室壁瘤手术4例。人均冠状动脉远端吻合3．12±1．51个。术后发生低心排血量4例，需主动脉内球囊反搏支持。结果2例因手术后发生低心排血量和多器官功能衰竭死亡。再次开胸止血3例。79例患者取得了良好的临床效果，心脏功能明显改善。手术后随访64例，失访15例，随访时间1～74个月，平均随访14．2个月，随访期间死亡5例，均为非心源性死亡。其余患者生活质量明显改善。结论同期施行心脏瓣膜手术／CABG是有效可行的，近期效果满意。

心脏术后早期混合静脉血氧饱和度水平的临床研究

目的研究心脏术后早期混合静脉血氧饱和度(SvO2)水平与围术期因素、术后并发症的关系.方法记录95例心脏手术患者术后12 h内的每小时SvO2、心指数(CI).按SvO2均数分为＜60%(Ⅰ组,n=10)、60%～70%(Ⅱ组,n=45)、＞70%(Ⅲ组,n=40)三组.统计各组患者年龄、术前左室射血分数(LVEF)、体外循环时间、主动脉阻断时间(ACT)、ICU停留时间、术前基础疾病和在院期间并发症发生数.结果各组间年龄、LVEF、基础疾病发生数无显著性差异.Ⅰ组的ACT、体外循环时间、ICU停留时间较Ⅱ、Ⅲ组显著延长,CI降低,循环及呼吸系统并发症发生率升高(P＜0.05).结论某些围术期因素可降低心脏术后早期SvO2水平.SvO2水平低时增加并发症的发生率,延长ICU停留时间.

非体外循环下冠状动脉旁路移植术

目的 探讨和评价微创非体外循环冠状动脉旁路移植术 (OPCAB)的临床效果。 方法 38例 OPCAB患者中左冠状动脉主干病变 4例 ,1支血管病变 10例 ,2支 14例 ,3支 10例 ,均经胸骨正中切口行 OPCAB,每例移植血管 1～ 5支 ,平均移植血管 2 .42支。应用左乳内动脉 38支 ,大隐静脉 5 4支。 结果 全组无手术死亡 ,36例顺利完成手术 ,2例转为心肺转流术下冠状动脉旁路移植术。38例均在手术后 2～ 12小时 ,平均 4.9± 2 .6小时顺利拔除气管内插管。全组均顺利康复 ,15例手术后 1个月内恢复了原工作。 结论 对有适应证的患者 。

心脏术后混合静脉血氧饱和度水平和并发症的关系

目的:研究心脏术后早期混合静脉血氧饱和度(SvO2)水平与术后并发症的关系。方法:95例心脏瓣膜置换术和冠状动脉旁路移植术术后患者。入ICU30min后在安静状态下记录SvO2值,以后每小时记录1次,共12h。按SvO2均数分为≤65%(Ⅰ组,n=36)、>65%(Ⅱ组,n=59)两组。统计各组患者的ICU停留时间、在院期间并发症发生数。结果:Ⅰ组术后低心排的发生率为50%(18/36),心律失常发生率为25%(9/36),低氧血症发生率为14%(5/36)均较高,和Ⅱ组间有显著差异,P值<0.05。两组间其他并发症的发生率无显著性差异。Ⅰ组的ICU停留时间(4.42±3.41)天较Ⅱ组(3.00±1.56)天明显延长,P<0.05。结论:心脏术后早期SvO2水平可影响术后并发症的发生。低SvO2水平时循环和呼吸系统并发症增多,ICU停留时间延长。

经食管超声心动图在心肺复苏中的应用

对于心脏骤停的患者，传统的心肺复苏（CPR）恢复其心跳和呼吸的理念已经深入人心，但如今这一理念正受到挑战。2009年1月Ewy等[1]提出了心脑复苏（CCR）的新概念，标志着CCR概念走上前台，是心脏骤停救治的一次观念变革。CCR强调除颤后先按压，再判断心脏节律。CCR的规范是在电击前以100次／分胸外按压200次，

心房颤动患者心房肌细胞超微结构及凋亡水平的改变

探讨心房颤动(简称房颤)与心房肌组织细胞学重构的关系。38例风湿性心脏病二尖瓣狭窄换瓣术者,其中窦性心律者13例(A组)、阵发性及房颤持续时间小于6个月者8例(B组)、房颤持续时间大于6个月者17例(C组)。外科手术时取三组患者右心耳少许,利用透射电镜观察心房肌细胞超微结构改变,以及利用TUNEL法标记心房肌细胞凋亡并计算凋亡指数。结果:B、C组心房肌细胞超微结构有明显变化,如心肌纤维稀疏、排列紊乱,细胞收缩成分减少、线粒体肿胀、肌浆网扩张,纤维组织增生、细胞水肿、坏死表现;C组变化更明显。B、C组细胞凋亡指数与A组比较,显著增高(分别为44.53%±11.08%,67.96%±16.09%vs19.68%±15.36%,P均<0.05);房颤持续时间越长其凋亡指数越高。结论:心房肌的组织细胞学重构可能在房颤的发生或维持中起重要作用。

心脏移植术后早期ICU监测与治疗

目的总结同种异体原位心脏移植术后在ICU的监测与治疗经验.方法对我院自2001年8月至2005年5月开展的9例原位心脏移植手术的临床资料进行回顾性分析.结果全组存活8例,8例病人于术后8～14 h脱离呼吸机,术后2～5 d下床活动,住ICU时间5～10 d,死亡1例,因右心功能衰竭直至死亡未能脱机.术后并发症有急性右心功能不全4例,肾衰2例,高血糖2例,大量胸腔积液1例,室性心律失常1例.结论心脏移植术后早期加强监测,有效的抗排异治疗,积极防治并发症,维护重要脏器功能是心脏移植成功的关键.

冠心病合并甲状腺功能减退症的冠状动脉旁路移植术治疗

目的探讨冠状动脉粥样硬化性心脏病合并甲状腺功能减退症冠状动脉旁路移植术治疗的临床效果和围手术期处理策略。方法回顾性分析2006年1月-2009年9月11例冠状动脉粥样硬化性心脏病合并甲状腺功能减退症(甲减)患者行冠脉搭桥术临床资料。结果术中搭桥血管数为2-4(2.96±0.51)根,监护室停留时间与气管插管时间分别为(50.2±11.6)h和(14.5±6.9)h。术后2例患者因低心排而再次气管插管。平均随访6-39(24.5±16.7)月,均存活。结论冠状动脉旁路移植术是治疗冠心病合并甲减患者的较好方法,早期适当甲状腺激素替代治疗对防止术后并发症、降低手术风险十分必要。

残胃贲门癌及残胃食管癌手术术式的选择

目的探讨残胃贲门癌、残胃食管癌根治手术的术式。方法29例残胃贲门癌患者中,26例施行全胃切除,P形空肠袢代胃Roux-en-y式吻合;3例行贲门肿瘤切除,余胃食管吻合。13例残胃食管癌患者中,8例采用右胸、腹部、左颈部三切口入路,行结肠代食管术;3例将残胃连同脾、胰尾移入胸腔内,行食管残胃吻合;1例利用胃左及部分胃短动脉供血,行食管残胃直接吻合;1例以胃空肠吻合的侧支循环作为血供,将残胃全部游离后作弓上食管残胃吻合。结果全组无手术死亡,发生颈部吻合口瘘2例,经保守治疗愈合。结论对残胃贲门癌患者行全胃及吻合口切除,P形空肠袢代胃Roux-en-y式吻合为首选;对残胃食管癌治疗采用结肠代食管最为合适。

残胃并存食管癌手术消化道重建方式和手术入路的选择

目的:探讨残胃并存食管癌根治手术的消化道重建方式和手术入路。方法:40例根治手术中,有16例残胃并存食管下段癌均经左第七肋间胸腹联合切口入路,其中9例充分游离胃小弯侧及前次手术的吻合口而保留胃底血管,将残胃连同脾、胰尾移入胸腔内,行食管残胃吻合;4例为保留结肠中动脉的结肠代食管术;3例为单纯游离胃底保留前次手术未切断的胃左动脉主干直接行食管残胃胃底吻合。24例食管中上段癌均行结肠代食管术,其中19例为左进胸加上腹部联合切口入路结肠代食管术,左胸顶吻合11例,颈吻合8例,5例为右胸、腹部、左颈部三切口入路结肠代食管颈部吻合术,结肠进胸的入路均为胸骨后。结果:全组无手术死亡,颈部吻合口瘘3例,经保守治疗愈合。结论:残胃并存食管癌根治手术的消化道重建方式和手术入路具有多样性,其中残胃并存食管下段癌行弓下吻合的除了结肠代食管外,其他的消化道重建方式也能取得满意的效果,且简化了手术操作过程,而残胃并存食管中上段癌由于食管切除较长,吻合位置较高仍以结肠代食管为最主要的术式。

食管癌Ⅲ期239例患者的综合治疗

目的 :探讨食管癌Ⅲ期患者较好的综合治疗方法。方法 :将 2 39例食管癌Ⅲ期患者分为 3组。术前放射治疗 +手术组 (A组 ) 83例 ;术前放射治疗 +手术 +术后化学治学治疗组 (B组 ) 92例 ;术前化学治疗 +手术 +术后化学治疗组 (C组 ) 64例。统计方法采用 χ2 检验分析。结果 :三组手术切除率、死亡率、术后并发症发生率相近(P >0 .0 5)。三、五年生存率A组低于B组和C组 (P <0 .0 5) ;五年生存率B组稍低于C组 ,但差异无显著性 (P >0 .0 5)。结论 :食管癌Ⅲ期患者宜选择手术为主的综合治疗 ,特别是术前合理化学治疗 +准确手术方法 +术后化学治疗 。

舒芬太尼和芬太尼用于小儿先心病手术的麻醉比较

目的:观察比较舒芬太尼和芬太尼用于小儿先心病手术的麻醉效应及术后恢复情况。方法:40例先心矫正手术患儿随机分成舒芬太尼组(SF组)和芬太尼组(F组),每组20例。复合咪唑安定、丙泊酚、罗库溴铵和七氟烷实施全程静脉麻醉,分别在诱导时、切皮前、锯胸骨前各时点静脉注射舒芬太尼(SF组)1μg.kg-1和芬太尼(F组)10μg.kg-1,观察并记录患儿入室时(基础值,T0)、诱导时(T1)、插管时(T2)、切皮时(T3)、锯胸骨时(T4)、关胸时(T5)的心率(HR)和平均动脉压(ABP),以及阿片药物用量和术后清醒、拔管时间。结果:两组患儿术前一般情况、心肺转流(CPB)时间、手术时间差异无显著意义(P>0.05)。T1时点F组HR、MAP下降明显,与T0比较差异有显著意义(P<0.05)。SF组HR、MAP下降与T0比较差异无显著意义(P>0.05)。T3、T4时,F组HR升高(P<0.05),MAP基本稳定。SF组清醒时间和拔管时间均明显短于F组(P<0.05)。结论:舒芬太尼用于小儿先心病手术麻醉安全有效,与等效剂量芬太尼相比具有心率和血压变化更为稳定的优点。

超滤在心脏瓣膜置换术体外循环中的临床应用

目的探讨超滤在心脏瓣膜置换术体外循环(ECC)中的临床应用价值。方法251例心脏瓣膜置换术患者随机分成实验组和对照组,实验组(超滤组)130例,在ECC开始平稳后或机体复温后全部应用超滤脱水技术,对照组121例则不进行超滤脱水。观察实验组的超滤时间和超滤量,以及两组患者在停ECC时的红细胞比容(HCT)、术中尿量、术后24h出血情况以及术后呼吸机辅助时间。结果实验组的超滤时间为35～200(53±62)min,滤出液量800～4100(1700±641)mL,停ECC后实验组的HCT明显高于对照组(P<0.05),两组术后呼吸机辅助时间差异有统计学意义(P<0.05)。术中尿量,术后24h出血情况差异无统计学意义(P>0.05)。结论ECC中应用超滤方法可迅速排除体内过多的水分,浓缩血液,减轻各脏器水肿,减少术后并发症,有利于心、肺功能恢复,提高心脏手术的安全性。

心脏术后尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白和白细胞介素18与急性肾损伤的关系

目的探讨接受体外循环心脏手术患者尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）和尿白细胞介素18（IL-18）与急性肾损伤（AKI）的关系。方法根据AKI的诊断标准，将33例体外循环心脏手术的患者分为AKI组及非AKI组，分别留取术前及术后不同时间点的血液和尿液标本，测定Scr、尿NGAL和IL-18水平。结果33例中有9例发生AKI，发生率为27．27％。AKI组Scr升高峰值出现在12～48h内。与术前相比，AKI组术后2h、4h尿NGAL及IL-18水平升高，差异有统计学意义（P〈0．01）。与非AKI组比较，AKI组术后各时间点的尿NGAL水平、术后2h及4h的尿IL-18水平都较高，差异有统计学意义（P〈0．01）。经尿肌酐（Ucr）校正后，相应时间点的NGAL／Ucr和IL-18／Ucr差异仍有统计学意义（P〈0．01）。术后2h尿NGAL和尿NGAL／Ucr的界定（cutoff）值分别在250μg／L和250μg／mmol时；术后2h尿IL-18和尿IL-18／Ucr的界定值分别在1800ng／L和1800ng／mmol时，体现出较好的敏感性和特异性。AKI组术后12hScr水平与术后2h尿NGAL水平呈正相关（r=0．638，P〈0．05）。结论体外循环下接受心脏手术的患者AKI发生率较高；术后2h尿NGAL和NGAL／Ucr、术后2h尿IL-18和尿IL-18／Ucr当达到一定界定值时，均可作为体外循环下心脏手术后AKI发生的早期诊断参考指标，其中术后2h尿NGAL／Ucr为250μg／mmol时更敏感。

急性血小板分离回输对体外循环心脏直视手术患者的血液保护效果

目的评价急性血小板（Plt）分离回输对体外循环（CPB）心脏直视手术患者的血液保护效果。方法择期拟在CPB下行心脏直视手术患者30例，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，年龄41—63岁，体重52～72奴。采用随机数字表法，将患者随机分为2组（n=15）：对照组（C组）和急性P1t分离组（APP组）。APP组在麻醉诱导后行APP，提取富Plt血浆，于CPB结束鱼精蛋白中和肝素后回输，C组不行APP。于麻醉诱导前、术后1、24和48h时记录Hb、Pit、PT、APTT及Fib。记录CPB时间、主动脉阻断时间、术后引流量和输血情况。结果APP组急性Plt分离处理的全血容量为（1285±185）ml，采集富Plt血浆（192±38）ml，其中Plt计数（817±282）×10^9／L，占全身血容量Plt总数（21±3）％，Plt分离时间（35±10）min。与C组比较，APP组术后1h时Plt升高，术后24h内引流量、异体红细胞、Plt输注量和异体Plt输注率降低（P〈0．05或0．01），其余指标差异无统计学意义（P〉0．05）。结论急性Plt分离回输对CPB心脏直视手术患者具有血液保护作用。

体外循环与非体外循环冠状动脉旁路移植术中移植血管血流量测定的对比研究

我们采用手术中的实时定量血流测定,对体外(CCABG)与非体外(OPCAB)循环冠状动脉的旁路移植手术中移植血管血流量进行对比研究.

少见病因致咯血四例临床分析

目的提高临床对少见原因引起咯血的诊疗水平。方法对4例已经明确诊断的少见原因引起咯血患者的临床资料进行分析,并结合文献复习。结果 4例咯血病因分别是肋间动脉-肺动脉瘘(intercostal-to-pulmonary arterial fistula,IPAF)、肺内错构瘤(pulmonary hamartoma,PH)、单纯性左肺动脉缺如(absence of the left pulmonary artery,ALPA)、原发性肺动脉高压(primary pulmonaryhypertension,PPH),均为临床少见病例。IPAF 首选支气管动脉造影及栓塞;肺内错构瘤为肺部良性肿瘤,结合病史和影像一般可以获得初步诊断,确诊及治疗依赖手术;ALPA 影像检查可以获得诊断,如果合并大咯血,手术治疗是最佳的临床选择;PPH 经 X 线胸片、超声心动图即可获得初步诊断,右心导管检查是确诊的可靠依据。结论咯血为呼吸系统常见症状之一,但少见原因引起的咯血容易误诊。遇到不明原因的咯血患者应详细询问病史并结合临床检查,才能获得正确的诊断及治疗。