肺移植术后膈肌功能障碍的研究进展

膈肌是主要的呼吸肌,在生理条件下,膈肌移动可提供30%~60%的潮气量。医源性的膈神经损伤引起的膈肌功能障碍是心胸外科术后公认的并发症。与心脏手术类似,肺移植术后膈神经损伤(irenic nerve injury,PNI)的发生率为3%~40%^([1]),差异很大,本文对于肺移植术后膈肌功能障碍的原因、评估、治疗与预后做以下综述。

肺移植术后急性左心衰竭患者的肺康复护理

对2例肺动脉高压、3例肺纤维化患者行肺移植手术,术后出现不同程度的急性左心衰竭,给予镇痛镇静、呼吸机辅助通气、血管活性药物、容量控制和预防感染等治疗并辅以肺康复护理。5例患者机械通气时间11-40（25.6±12.3）d,住院时间40-99（69.4±25.3）d,均恢复良好,康复出院,随访至今生活质量良好。提出肺康复护理要点,包括构建肺移植ICU专业小组、患者健康教育和心理护理、上下肢运动、序贯式呼吸功能训练、营养支持等综合性肺康复方案。

世界首例新型冠状病毒肺炎患者双肺移植手术配合与管理

本文总结了世界首例新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎)患者双体外膜肺氧合(ECMO)辅助下双肺移植手术的手术配合与管理。对1例经呼吸机+ECMO辅助维持、其他器官功能基本正常的新冠肺炎患者行双ECMO辅助下双肺移植术,手术时间405 min,手术过程顺利。手术室配合与管理要点包括:迅速成立手术室“新冠肺炎患者手术应急小组”;列出详细手术用品清单并备齐;将无锡市人民医院肺移植手术室整建制转移到无锡市第五人民医院(传染病医院);改造肺移植负压手术间;制订并严格执行新冠肺炎患者手术的手术室感染防控指引、管理流程。

双肺移植治疗特发性肺动脉高压2例

目的:通过回顾南京医科大学附属无锡市人民医院2例双肺移植(bilateral lung transplantation,BLTx)治疗特发性肺动脉高压(idiopathic pulmonary hypertension,IPAH)的临床资料,并结合国内外相关文献,探讨肺移植治疗IPAH的适应证、移植时机及术式选择。方法:2例IPAH受体,男女各1例,分别为17岁、16岁,术前肺动脉收缩压/肺动脉平均压分别为110/70 mmHg,148/72 mmHg,WHO心功能评级Ⅳ级,在全麻体外膜肺氧合支持(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)下行序贯式BLTx。结果:分别于术后16、13 h撤离ECMO,术后早期均出现血液动力学障碍、急性左心衰,经治疗分别于术后第33、12天撤离呼吸机,第93、32天康复出院。2例患者随访至今,生活质量良好。结论:BLTx是治疗IPAH的有效手段,适于内科最佳治疗仍进展的患者;由于近年肺移植技术的发展,建议IPAH患者在进展到难治性右心衰、多器官功能不全之前及早列入移植等待名单。

肺移植术后急性肾损伤的危险因素及预后

目的:探讨肺移植术后急性肾损伤(AKI)的发生、预后及危险因素。方法:回顾性分析88例肺移植患者的临床资料,根据AKIN诊断标准分为AKI组和非AKI组,比较两组患者临床指标并分析其相关危险因素。同时,采用Kaplan-Meier曲线分析AKI对肺移植患者预后的影响。结果:(1)47例(53.40%)肺移植患者发生AKI。与非AKI组比较,AKI组患者术中平均动脉压水平低、术中失血量多、ECOM支持率低。(2)Logistic回归分析显示术中平均动脉压是肺移植术后AKI的独立危险因素,体外膜肺氧合(ECOM)支持是其保护因素。(3)肺移植术后AKI患者的6月生存率明显低于非AKI组(P=0.018),其五年生存率低于非AKI组(P=0.050)。结论:肺移植患者术后AKI发生率高,且与预后密切相关。适当提高术中平均动脉压和采用ECOM支持可预防AKI,改善患者预后。

肺移植麻醉330例临床分析

目的总结肺移植麻醉期间肺隔离技术、麻醉管理及体外膜肺氧合(ECMO)的应用价值。方法收集无锡市人民医院330例肺移植受者的临床资料,年龄(51.4±9.6)岁,ASA分级Ⅲ或Ⅳ级。所有受者术前均需卧床接受吸氧治疗,其中包括6例气管切开和12例气管插管呼吸支持患者。入室后常规给予静脉注射咪达唑仑0.05~0.1 mg/kg、芬太尼4μg/kg、依托咪酯0.2~0.4 mg/kg及维库溴铵0.1 mg/kg后,行气管内插管。气管导管根据手术需要分别选择双腔支气管导管、单腔双囊气管(Univent导管)导管或支气管阻塞器。通气方式均采用压力控制,根据受者血气指标及生命体征调节通气参数,必要时行手控通气。对于术中不能耐受单肺通气或心功能异常的患者给予ECMO辅助。结果 132例单肺移植患者中,121例应用非术侧双腔支气管导管;3例术前气管切开患者和6例术前气管插管给予呼吸支持患者应用支气管阻塞器;2例因身材矮小而应用Univent导管。198例双肺移植中,187例应用左侧双腔支气管导管,其中5例术中因手术操作刺破套囊而更换导管,7例在吻合左侧支气管时退管;6例应用Univent导管;5例应用支气管阻塞器。5例支气管扩张患者和3例特发性肺纤维化(IPF)患者在麻醉诱导后出现痰液阻塞,经处理后4例好转,1例因持续低氧血症而死亡;共148例术中应用ECMO,包括肺动脉高压69例;心功能不全17例;低氧血症57例;高碳酸血症5例。133例术毕即刻撤除ECMO,15例因血流动力不稳定、氧合差,术后继续使用ECMO。结论合理应用肺隔离技术是完成肺移植麻醉的前提;对围麻醉期受者的呼吸和循环进行有效地管理,是确保手术麻醉成功的基础;ECMO是肺移植术中心肺辅助的有效手段,可提高肺移植手术的麻醉成功率。

干细胞与肺移植

背景:肺移植是治疗多种终末期肺病的惟一有效方法,但围手术期风险大,干细胞在肺移植肺损伤修复的基础研究及临床工作中有较好的应用前景。目的:总结干细胞的生物学特性及其与免疫系统的相互作用,介绍干细胞在肺移植实验和临床研究中的应用现状。方法:以"lung,pulmonary,transplantation,stem cell"为检索词,检索Pubmed数据库、Springlink数据库、ScienceDirect数据库,检索年限为1990-01/2011-03,限定语种为英文;以"移植、肺、干细胞"为检索词,检索CNKI数据库、万方数据库、维普数据库,检索年限为1990-01/2011-03,限定语种为中文。共检索156篇文献,根据纳入排除标准,对其中50篇文献进行分析。结果与结论:干细胞通过替代损伤的肺组织、旁分泌作用减少细胞凋亡参与组织修复,减轻炎症反应及肺组织纤维化。以间充质干细胞为例,由于免疫原性较弱,在诱导器官移植的免疫耐受中有较好的应用,一方面通过调节多种因子减轻免疫排斥反应,另一方面通过抑制T细胞、B细胞、NK细胞、树突状细胞、中性粒细胞的活性来减少免疫应答。基于干细胞独特的生物学特性,其在诱导免疫嵌合减少肺移植慢性排斥反应有一定作用,也为干细胞介导的细胞和基因治疗提供可能。

从肺减容过渡到肺移植

背景:文献报道肺减容在一部分终末期肺气肿病例可以作为肺移植之前一种过渡外科治疗手段。目的:探讨终末期肺气肿患者经肺减容后再行肺移植的可行性及疗效。方法:为经2次肺减容术的1例终末期肺气肿患者进行了左肺移植。结果与结论:患者术后于32h顺利脱机,肺移植后无明显急性排异反应及其他明显并发症出现,移植后25d胸部CT示左肺扩张良好,左肺血液灌注良好,移植后1个月复查肺功能均明显改善,于移植后35d康复出院。进一步表明,对于已行肺减容的终末期肺气肿患者行肺移植是可行的,能明显改善患者肺功能。

肺移植治疗肺癌1例报告并文献复习

背景与目的肺癌被认为是肺移植的相对禁忌症,但随着移植技术的进步,此类非常规疾病也被纳入肺移植适应症。本文通过报道1例双肺移植成功治疗双侧肺癌男性患者的病例,并结合相关文献复习,探讨肺移植治疗肺癌的适应症及疗效。方法 2010年10月21日南京医科大学附属无锡市人民医院肺移植组为1例42岁男性患者成功进行了序贯式双肺移植,该患者术前胸部CT及PET-CT示双肺多发斑片状及团块样浸润阴影,纵隔淋巴结不肿大,其余部位未见转移。术后病理证实为粘液型细支气管肺泡癌,分期T4N0M0,IIIb期。结果患者术后予常规三联免疫抑制,抗细菌、真菌、病毒等一系列治疗,并于术后66天恢复良好出院并定期随访,术后6个月随访时肺功能良好,未见明显转移征象。结论对于某些合适的肺癌患者,肺移植是一个有效的治疗方法。

肺移植围手术期患者Passy-Muir呼吸活瓣的应用和护理

总结9例肺移植围手术期患者Passy-Muir呼吸活瓣(说话瓣膜)的应用与护理经验。使用前排除禁忌证,充分评估与气道管理,做好宣教工作,使用中注意密切监护,动态观察患者生命体征与呼吸困难情况,遇到紧急情况及时处理。9例患者在恢复一定的认知、吞咽、运动功能后,应用Passy-Muir呼吸活瓣,其间能自主交流,语音清晰,配合良好,吞咽功能得到一定程度的恢复,未发生误吸、窒息、呼吸困难等不良反应,康复效果较好。

中国肺脏移植数据质量控制体系的构建

肺脏移植数据是珍贵的疾病资源库,建立一套科学有效的数据质量控制体系,可服务于临床诊疗决策,促进学科发展。在现行制度下,应围绕质控体系建设目标,制定数据报送规定和流程,明确考核指标,优化考核途径,通过打造科级、院级和全国层面的三级质控架构,不断提升数据质量,挖掘数据价值。

认知行为干预对行肺移植患者等待肺移植期间心理状态的影响

目的探讨认知行为干预对肺移植受者等待肺移植期间心理状态的影响。方法将46例准备行肺移植手术的患者,按入院顺序分为试验组和对照组各23例,试验组除接受常规治疗和护理同时接受认知行为干预。对照组接受常规治疗护理。两组患者在入院当天、入院2周、4周,进行疾病不确定感量表(MUIS-A)、Zung焦虑自评量表(SAS)和Zung抑郁自评量表(SDS)测评。结果两组MUIS-A和SAS得分比较,入院2周和4周试验组MUIS-A和SAS得分低于对照组(P<0.01),试验组3个时间点MUIS-A和SAS得分随着干预时间延长逐渐降低。SAS得分,对照组入院第4周较入院当天降低(P<0.01)。SDS得分,入院4周试验组低于对照组(P<0.01),对照组入院4周与入院当天、入院2周比较得分均有所升高,试验组入院4周与入院当天、入院2周比较,SDS得分均降低(P<0.01)。结论认知行为干预可减轻等待供肺时期受者的心理应激,稳定情绪,并具有较好的可行性和有效性。

肺移植100例临床分析

目的探讨肺移植术后免疫抑制方案的安全性及有效性、术后并发症、死亡原因及其危险因素等。方法回顾性分析100例肺移植受者的临床资料。100例受者中，单肺移植72例，双肺移植28例，61例在体外循环支持下完成，其中常规体外循环（CPB）5例，体外膜肺氧合（ECMO）56例。2007年之前53例受者使用环孢素A（CsA）＋吗替麦考酚酯（MMF）＋皮质激素的三联免疫抑制方案预防排斥反应（CsA组），随后47例采用他克莫司（Tac）＋MMF＋皮质激素的三联免疫抑制方案（Tac组），所有受者均使用了达利珠单抗或巴利昔单抗进行免疫诱导治疗。结果受者术后1、2、3、5年累积存活率分别为73．3％、61．6％、53．5％和40．7％，CsA组受者存活时间为（36．57±3．44）个月，Tac组受者存活时间为（35．00±2．33）个月，两组比较，差异无统计学意义（P〉0．05）。术后主要死亡原因包括原发性移植物功能丧失（PGD）、急性排斥反应（AR）、闭塞性细支气管炎（BOS）、感染等。CsA组AR和BOS的发生率明显高于Tac组（P〈0．05），但Tac组术后新发糖尿病的发生率显著高于csA组（P〈0．05）。等级相关分析显示，AR与BOS的发生呈正相关（相关系数=0．340，P〈0．01）。单因素和多因素COX比例风险回归模型分析结果均显示，使用循环支持，原发病为特发性肺间质纤维化，术后出现AR、BOS和感染等因素会降低受者的存活时间（P〈0．05）。结论肺移植术后以CsA或Tac为主的免疫抑制方案均是有效的免疫抑制措施。术后加强随访、及时处理出现的并发症是延长受者存活时间和改善受者生存质量的关键。

肺移植治疗特发性肺动脉高压患者的术后护理

报告了5例肺移植治疗特发性肺动脉高压(IPAH)患者的术后护理。为确保IPAH肺移植手术的成功,对IPAH肺移植患者进行重症监护,严密观察病情,经体外膜肺氧合护理、急性并发症观察和护理、早期活动和康复训练、心理干预等措施,最终使患者成功度过重症监护期。

肺移植术后严重原发性移植物功能丧失患者的护理

总结5例肺移植术后旱期发生严重原发性移植物功能丧失患者,应用体外膜肺氧合联合持续肾脏替代治疗救治的护理经验。护理要点:严密血流动力学监测和保持低血容量状态,呼吸功能监测及气道管理,维持血管通路的通畅,凝血功能监测和早期活动。4例好转出院,1例成功拔除体外膜肺氧合后行维持性血液透析治疗。

1例再次肺移植治疗重度原发性移植物功能丧失患者的护理

报告1例首次肺移植后重度原发性移植物功能丧失,45 h内再次进行肺移植治疗患者的护理。护理要点:体外膜肺氧合护理、安全转运、管道护理、急性肾功能不全的护理、序贯式呼吸功能训练。最终患者病情明显好转后出院。

体外膜肺氧合用于肺移植术患者围术期的效果

体外膜肺氧合（ECMO）作为一种体外呼吸、循环支持的手段，广泛应用于早产儿和新生儿呼吸功能不全、成人呼吸窘迫综合征的治疗及心脏外科手术。ECMO在肺移植围术期中也得到了广泛的应用，用于治疗移植肺功能异常及再灌注损伤，还用于伴肺动脉高压的终末期肺疾病患者肺移植围术期的支持治疗。本院于2005年11月至2010年6月对45例肺移植患者围术期行ECMO，取得了较为理想的效果，现将经验总结如下。

肺移植与大容量全肺灌洗治疗终末期尘肺效果比较

目的 探讨肺移植（LTx）与大容量全帅灌洗（WLL）治疗终未期尘肺的疗效。方法2002年6月至2011年2月对5例尘肺患者进行LTx治疗，12例进行单忡WLL，对接受不同治疗患者的临床症状、肺功能、肺动脉压力、血气、影像学检查、术后生存情况进行州顾性分析。结果 LTx组患者治疗后咳嗽、胸闷等症状得到明显改善，肺功能、m气分析较术前明显改善，肺动脉压力下降至IF常水平，胸部影像学检查显示移植肺扩张良好、肺纹理清晰，但长期随访后，移植对侧肺有影像学病变进展。WLL治疗后患者症状改善，但症状缓解程度随时间逐步下降，WLL治疗后半年内患肯怖功能得到改善，术后1年肺功能与术前相仿，术后2年肺功能明显下降，患者肺动脉压力较术前普遍升高，胸部影像学检查治疗后半年内无明显进展，但术后1～2年有明显的影像学病变进展。随访至今，LTx组甲均生存时间为40.5个月，WLL组为21.4个月。LTX组1例术后死于原发性移植物失功（PGD）引起的多脏器功能衰竭（MODS），1例术后7个月死于肺部感染，另3例现已分别存活65、41、29个月。WLL组患者术后7例死亡，死亡原闪为肺部感染3例，呼口及衰竭2例，心力哀竭1例，脑血管意外1例，平均生存时问为（19.0±8.7）个月，另5例现分别仔活7、9、13、18、26个月。结论 LTx围术期死亡风险大，术后可长期存活，生存质量良好。WLL能暂时缓斛患者的症状，改善肺功能，但长期生存较差。

经鼻高流量湿化氧疗对肺移植受者肺康复效果的影响

目的探讨应用经鼻高流量湿化氧疗(HHFNC)对肺移植受者肺康复效果的影响。方法回顾性分析2015年1月至2016年1月南京医科大学附属无锡市人民医院22例肺移植术受者,根据术后通气方案不同,将受者分为HHFNC组和持续气道正压通气(CPAP)组。观察并比较两组受者基本资料、呼吸功能、血气分析结果及生活质量指标。采用两样本独立t检验比较两组受者年龄、APACHEⅡ等正态分布计量资料;采用配对t检验比较两组受者术后3个月和入院时SGRQ得分。采用Wilcoxon检验比较待肺时间、机械通气时间等非正态分布计量资料。P<0.05为差异有统计学意义。结果 HHFNC组和CPAP组受者年龄、APACHEⅡ评分、身高、体质量、体质量指数、性别及待肺时间差异均无统计学意义(P均>0.05)。两组受者机械通气时间、拔除人工气道时呼出潮气量及ICU住院时间差异均无统计学意义(P均>0.05)。两组受者进入ICU时、拔除经口气管插管时及转出ICU前血清p H值、脉搏血氧饱和度、动脉血二氧化碳分压、氧合指数、血清乳酸差异均无统计学意义(P均>0.05)。HHFNC组受者转出ICU前呼出潮气量及氧合指数均高于CPAP组(t=6.43、3.42,P均<0.05),而血清乳酸含量低于CPAP组(U=2.56,P<0.05)。HHFNC组受者入院时生活质量低于术后3个月,差异有统计学意义(t=5.10,P<0.05);CPAP组入院时生活质量与术后3个月差异无统计学意义(t=0.81,P>0.05)。结论 HHFNC可有效改善肺移植受者移植肺功能和早期生活质量。

肺移植受者等待供肺期间认知行为干预模式及效果评价

目的探讨适合肺移植受者等待供肺期间的认知行为干预模式，评价其改善患者身心状态的效果。方法将50例进行术前评估的肺移植受者随机分为实验组和对照组各25例，对照组接受常规治疗和护理，实验组除接受常规治疗和护理外还接受认知行为干预。在2组患者入院时、入院2周和4周时分别采用Zung焦虑自评量表（SAS）进行评定，并测量2组生命体征的变化。结果入院2周和4周时实验组SAS得分低于对照组，随干预时间的延长，SAS得分逐渐降低；入院4周时实验组收缩压低于对照组，但2组舒张压组间和组内比较差异无统计学意义；入院2周和4周时实验组心率值低于对照组，实验组入院4周时心率值较入院时下降；入院4周时实验组呼吸频率低于同期对照组和自身刚入院时水平。结论认知行为干预可降低肺移植受者等待供肺期间的焦虑程度，保持生命体征平稳，具有较好的可行性和有效性。