DRGs支付模式下医保专员参与胃肠外科成本管控效果分析

目的:探讨医保专员干预管理在疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups,DRGs)支付模式下医保的盈亏情况,为优化诊疗过程及控制不合理的医疗收费提供管理依据和决策参考。方法:收集南京市某三甲医院2022年1月-7月胃肠外科胃癌住院病例医保DRGs系统数据,根据有无医保专员干预管理分为干预组和对照组,统计分析医保专员干预管理对该病种在DRGs中盈亏情况的影响,评估管理效果。结果:本研究共收集206例患者信息,其中干预组127例,对照组79例。干预组盈余多于对照组(P=0.025),DRGs分组中干预组严重并发症或合并症(Major Complication or Comorbidity,MCC)组和并发症或合并症(Complication or Comorbidity,CC)组的入组人数显著多于对照组(P=0.007)。随着干预的进行,胃癌手术患者贡献的病例组合指数(case mix index,CMI)值呈上升趋势,医保结余呈现正增长趋势。结论:通过医保专员的干预可明显增加DRGs中胃癌组医保节余费用,指导胃癌病种合理化分配费用,优化资源配置,进一步管控医疗成本,降低患者住院费用。

DRG支付下胃癌手术患者住院费用医保结余影响因素分析

目的分析疾病诊断相关分组(DRG)支付下胃癌手术患者住院费用医保结余的影响因素,为推动公立医院DRG支付改革,合理控制住院费用提供参考。方法选取2022年1—7月某三级综合医院胃肠外科DRG入组胃癌手术患者作为研究对象,分别从某市医保结算系统和医院信息管理系统提取患者年龄、医保结余和住院费用及其构成等指标信息。所有数据进行描述性分析,采用逐步多元线性回归分析患者医保结余影响因素,采用蒙特卡洛模拟方法对各影响因素的不同组合场景进行模拟,分析医保结余概率。结果共纳入205例患者,其中医保结余组117例,亏损组88例。两组患者的住院费用和医保结余差异有统计学意义(P<0.05)。医保专员干预、DRG正确入组、肠外营养制剂费用、抗感染药物费用、检查费用和耗材费用是患者医保结余的影响因素(P<0.05)。经蒙特卡洛模拟验证,使用不同抗感染用药方案或不同肠外营养制剂的患者,在医保专员干预且入组正确时,医保结余概率较大。结论医院通过医保专员干预,确保胃癌患者DRG入组正确,准确使用肠外营养制剂和抗感染药物,控制检查和耗材费用,可提升医保结余概率。未来医院应进一步推广药品耗材带量采购,减少不必要的检查,制定围手术期标准化营养干预及抗感染治疗路径,保证DRG入组准确性,优化临床诊疗路径,以提升医保基金使用效率,为患者提供高质量的医疗服务。