肝胆外科围手术期营养治疗

随着外科营养理念的推广普及,围手术期营养治疗日益受到重视。研究表明,肝胆外科围手术期营养支持具有降低术后并发症、促进病人康复的积极作用。肝胆系统是人体最大的代谢和外分泌器官,围手术期营养治疗的方法、途径、制剂均有其特殊性。本文结合最新临床研究成果和工作实践,将肝胆外科围手术期营养治疗的要点做了总结,作为临床应用的参考。

南京高淳地区胆囊结石病危险因素调查分析

目的调查南京高淳地区胆囊结石病的危险因素。方法选取2021年1月在南京市高淳人民医院肝胆胰外科就诊,经超声确诊的择期胆囊结石患者154例作为研究组、选取同期来院体检且经超声检查排除患有胆囊结石的健康体检者154例作为对照组进行病例对照研究,采用单因素及多因素非条件Logistic回归分析方法分析危险因素。结果对照组和研究组调查对象在年龄、性别、婚姻、文化程度、职业、月薪及常住址方面,差异具有统计学意义(P<0.05);而在生育子女数量方面,差异无统计学意义(P>0.05)。多因素分析结果显示,大便频率(1次/2~3天的OR值为44.95),脂肪肝(OR值为11.813)可能是促进胆囊结石病的危险因素(P<0.05)。文化程度(小学-高中及大专以上的OR值分别为0.007、0.002),定期体检(OR值为0.031),喝咖啡(OR值为0.006),刷牙频率(OR值为0.125),可能是抑制胆囊结石病的保护因素(P<0.05)。结论大便频率(1次/2~3天)、脂肪肝者可能是高淳地区的胆囊结石病高危人群,而提高文化程度、定期体检、喝咖啡、规律刷牙可能会降低该地区胆囊结石的发病风险。

胆管炎型肝胆管结石病手术治疗预后分析

目的 探讨胆管炎型肝胆管结石病行手术治疗的预后及影响其预后的相关因素.方法 回顾性分析2009年1月至2014年2月收治的胆管炎型肝胆管结石病行手术治疗病人的临床资料（共60例）.根据术后有无出现并发症分为并发症组（24例）和无并发症组（36例）,根据有无出现残留、复发结石或复发急性化脓性胆管炎分为复发组（16例）和无复发组（44例）,并进行统计学分析.结果 与无并发症组相比,并发症组病人在既往胆道手术史（Х^2=6.791）、术前碱性磷酸酶（ALP）、γ谷氨酰转移酶（GGT）、C反应蛋白（CRP）、前白蛋白（Pre-Alb）、手术时间（t=3.069）以及术中输血（Х^2=13.297）、术后胆汁或腹水细菌培养结果（Х^2=10.064）等方面差异均有统计学意义（P均＜0.05）;并发症组病人术后外源性白蛋白使用量增大、术后住院时间延长、住院费用明显增高（t值分别为2.312、6.916、5.519,P＜0.05）.多因素Logistic回归分析提示,术中输血、术后胆汁或腹水细菌培养结果是术后并发症的影响因素.与无复发组相比,复发组病人术前丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、ALP、GGT、总胆红素、直接胆红素、总胆汁酸、CRP、Pre-Alb（t值分别为6.348、8.946、9.113、8.466、5.579、5.458、11.196、11.447、-3.043）、肝胆管结石分型、肝切除范围（Х^2值为11.364、7.862）、手术时间、术中出血量（t值为-3.251、-3.115）及术中输血（Х^2=4.855）等方面差异均有统计学意义（P均＜0.05）.多因素Logistic回归分析提示,肝胆管结石分型、术前Pre-Alb、手术时间为术后残留、复发结石或复发急性化脓性胆管炎的独立风险因素.结论 对于接受手术治疗的胆管炎型肝胆管结石病,术中输血、术后胆汁或腹水细菌培养阳性的病人发生术后并发症的风险较高;弥漫型结石、术前血清Pre-Alb水平低以及手术时间短的病人残留、复发结石或复发急性化脓性胆管炎的风险较高.在全身情况及肝功能耐受的基础上,完整切除病变胆管树及所引流的区域肝脏,有望可以取得良好的疗效.

低位恶性梗阻性黄疸患者术前减黄临床疗效观察

目的观察低位恶性梗阻性黄疸患者行胰十二指肠切除术(PD)术前减黄对疗效及并发症发生率的影响。方法回顾性搜集2013年1月至2018年6月南京鼓楼医院肝胆胰外科收治的112例低位恶性梗阻性黄疸患者临床资料,根据术前是否减黄分为两组,其中减黄组49例,均行内镜下逆行鼻胆管引流术(ENBD),未减黄组63例。观察减黄组ENBD并发症发生率及减黄前后血清总胆红素等指标变化,比较两组围手术期相关指标及术后并发症发生率,探讨术前减黄临床疗效。结果两组患者一般资料无统计学差异,减黄组术前血清总胆红素(P <0. 05)、血清白蛋白(P <0. 05)等指标较减黄前明显改善;减黄组ENBD并发症发生率为12. 24%,PD术后并发症发生率为48. 98%,未减黄组为41. 27%,差异无统计学意义(P>0. 05)。减黄组术前准备时间及手术时间长于未减黄组,术中出血量多于未减黄组,术后住院时间低于未减黄组,差异有统计学意义(P <0. 05)。结论术前减黄能改善低位恶性梗阻性黄疸患者术前生理状态,缩短PD术后住院时间,但并不能有效的减少手术并发症。术前减黄不推荐作为低位恶性梗阻性黄疸患者术前准备的常规措施。

不同肠内营养制剂对小鼠肝切除术后肝再生及其结构功能的影响

目的:探讨两种不同肠内营养(enteral nutrition,E N)制剂对小鼠肝切除术后肝脏再生及其结构功能的影响.方法:建立小鼠70%肝切除术后口服EN模型,♂ICR小鼠72只随机均分为70%肝切除对照组(术后常规饮食)、EN混悬液TP-MCT组(70%肝切除后选用TP-MCT喂养)、EN混悬液SP组(70%肝切除后选用SP喂养).检测术后1、3、7d肝功能指标,肝再生情况和残肝组织病理学改变及相关炎性因子的情况.结果:与对照组相比,SP组及TP-MCT组术后1、3、7 d外周血中谷丙转氨酶、谷草转氨酶有所降低,差异有统计学意义(P<0.05);与对照组相比,SP组及TP-MCT组术后第1天血清抗炎因子白介素-10(interleukin-10,IL-10)水平有所上升,血清促炎因子IL-6水平有所降低(P<0.05);与对照组相比,HE染色及PCNA显示SP组和TP-MCT组术后肝再生明显,肝脏结构得到恢复,特别是SP组于术后1、3、7 d呈现显著性肝脏再生.结论:小鼠肝切除后予以EN,可以保护术后肝脏结构功能,促进肝再生,应用EN混悬液SP优于TP-MCT.

肝门胆管癌手术质量控制体系初探

肝门胆管癌,又称Klatskin瘤,是指起源于肝总管、左右肝管及其汇合部的胆道上皮恶性肿瘤。根治性切除是目前治疗肝门胆管癌最有效的手段。该肿瘤位于肝门狭小且管道结构复杂的区域,手术难度大、风险高。近年来,由于影像评估水平和外科手术技术的提高,肝门胆管癌手术切除例数逐年上升。但各治疗中心对于手术入路选择、肝切除范围、淋巴结清扫数量均有不同的标准,且差异较大。有必要探索肝门胆管癌手术质量控制体系。

肝门部胆管癌切除后胆道重建的难点与对策

肝门部胆管癌（Perihilarcholangiocarcinoma，PHC），又称作Klatskin瘤，是指起源于胆囊管汇入以上的肝总管和左右肝管的胆道上皮恶性肿瘤。目前公认根治性切除是治疗PHC的最有效手段。但该肿瘤居于肝门部之中央部位，手术复杂、风险高。

肝门部胆管癌手术要点

肝门部胆管癌，是指起源于肝总管、左右肝管及其汇合部的胆道上皮恶性肿瘤。根治性切除是目前治疗肝门部胆管癌最有效的手段，而努力提高根治性切除率是现阶段肝门部胆管癌外科手术领域的重心所在。以下，笔者将从肝门部胆管癌手术要点的几个方面结合个人经验进行介绍。

不同营养风险筛查方法对胰十二指肠切除患者适用性的对比

目的比较NRS 2002和PG-SGA两种营养筛查工具在胰十二指肠切除患者术前营养筛查与评估的临床应用意义,并结合人体成分分析等指标,筛选适用于胰十二指肠切除患者的营养评估方法。方法对80例行胰十二指肠切除患者分别采用NRS 2002和PG-SGA进行术前营养风险筛查与评估,对两种方法的结果进行一致性检验,并比较两种方法与人体成分等营养指标的联系。结果NRS 2002与PG-SGA的营养风险筛出率分别为66.3%、77.5%。两种筛查方法一致性检验结果为Kappa=0.146(P<0.05),提示一致性较差。两种方法不同营养风险组术前白蛋白和除了内脏脂肪、体脂肪以外的其他人体成分营养指标差异具有统计学意义(P<0.05)。两种方法在不同营养风险组中术后住院天数、总住院天数及术后并发症方面的差异均无统计学意义(P>0.05)。结论NRS 2002、PG-SGA联合人体成分分析在评估行胰十二指肠切除患者术前营养状况有一定的临床意义,PG-SGA营养风险筛出率高于NRS 2002。两种营养风险评估方法在临床单独使用各有一定的优势和缺陷,建议采用NRS 2002、PG-SGA联合人体成分分析对拟行胰十二指肠切除患者进行术前营养风险筛查与评估。

NRS2002在胰十二指肠切除术前营养风险评估中的价值

目的:探讨营养风险筛查工具NRS2002应用于欲行胰十二指肠切除术患者术前营养评估的价值。方法:采用回顾性研究的方法,收集2013年1月—2015年4月在南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆胰脾外科及马鞍山十七冶医院普外科接受术前NRS2002营养风险评估的胰十二指肠切除术患者76例,NRS2002≥3认为有营养风险,将患者分为有营养风险组(46例)和无营养风险组(30例),比较两组患者术前术后多项检查指标、术后并发症发生率。结果:两组患者在术前一般情况、合并症、手术时间、术中出血及输血量以及术后病理诊断方面差异无统计学意义(P>0.05)。有营养风险组中并发症总发生率明显升高(P<0.05);有营养风险组中胰瘘、胃排空延迟、出血、腹腔感染、切口感染的发生率高于无风险组,但差异无统计学意义(P>0.05)。结论:胰十二指肠切除术患者术前营养状况影响术后康复,NRS2002能有效评估患者术前营养状态,预判术后营养风险,可以作为胰十二指肠切除术患者术前评估的方法之一。

中段胰切除术在胰腺体部良性病变中的应用

随着胰腺分段切除术研究的不断深入,越来越多的学者（[1]）认为胰腺良性病变应首选胰腺分段切除术,以有效地保存剩余胰腺的外分泌功能。本研究采用中段胰切除术对50例胰腺体部良性病变患者进行治疗,现报告如下。1资料与方法1.

梗阻性黄疸术前减黄指征

梗阻性黄疸是一种由于胆道梗阻引起的以高胆红素血症为主要特点的严重的病理生理紊乱，对机体可产生多方面的损害包括肝肾功能、凝血功能及免疫功能等。胆道梗阻原因主要包括胰腺癌、胆管癌、胆囊癌、壶腹部肿瘤及转移性淋巴结外源性压迫等。对于疾病不可切除的患者，姑息性胆道引流是缓解临床症状的主要方法，在此不做进一步探讨。而对于可能行根治性手术切除的患者，术前胆道引流的指征及意义仍存有争议，本文通过对既往文献进行综述并结合笔者所在单位的诊疗经验进行阐述。

如何选择ALPPS与PVE

根治性切除（R0切除）是当前公认的使肝胆肿瘤患者获得长期生存的治疗方式。在某些特殊情况下，扩大肝切除术也是一种有希望提高R0切除率乃至生存率的选择。但无论如何，剩余肝脏体积（future liver remnant，FLR）是影响术后肝功能衰竭和围术期死亡率的决定性因素。1980年日本学者Makuuchi等首次提出采用选择性门静脉栓塞（portal vein embolization，PVE）的方法使拟切除肝脏萎缩，促进拟保留侧肝体积增大，以防止肝大部切除患者术后因残肝体积过小导致严重的并发症。

循中肝静脉半肝切除的技术要点

近年来，以精确的术前评估、精密的手术规划为核心的精准肝脏外科手术理念日益得到重视和认可。笔者在国内率先报道循中肝静脉精准半肝切除术的疗效及术前肝静脉评估的应用价值，现将该类手术要点的几个方面结合个人经验进行介绍。

胆石症诊疗的荟萃分析进展

胆石症是临床常见病,其诊断与治疗方式受到临床医生的关注.目前,诊断方法主要有X线、超声、计算机断层扫描(computed tomography)、磁共振成像(m a g n e t i c resonance imaging)等,治疗方式主要为外科手术及内镜治疗.随着循证医学日渐深入人心,出现了大量相关的荟萃分析,也提出了大量相关的最佳证据.通过对相关荟萃分析的总结,提升对于胆石症诊断与治疗的认识水平,有望为胆石症患者提供相对合理的医疗服务,提升医疗效果.

胆管癌相关炎症分子机制的研究进展

胆管系统的炎性疾病可能是胆管癌的危险因素。迄今为止,与慢性炎症相关的疾病,诸如肝内胆管结石、原发性硬化性胆管炎、Caroli病和吸虫感染等胆管癌(CCA)的前驱疾病研究较多,并且与CCA发生发展密切相关,也因此慢性炎症被认为是胆道良性疾病恶变的关键。因而,研究胆管炎症疾病的分子机制,有助于探索炎性因素导致胆管上皮细胞恶变向CCA的原因,为治疗CCA提供新的方向。本文结合近年来炎性因素导致胆道良性疾病向CCA恶变的研究进展,基于炎症相关分子机制在CCA发生发展中发挥的作用作一综述。

肝门部胆管癌根治性切除术前行胆汁回输联合肠内营养的临床价值

目的 探讨肝门部胆管癌患者术前给予胆汁回输联合肠内营养治疗的临床应用价值.方法 根据纳入标准,对2010年1月至2014年1月于南京大学附属鼓楼医院肝胆胰外科接受根治性手术切除（R0）的46例肝门部胆管癌患者资料进行回顾性对比分析.其中,研究组21例,术前行PTCD胆汁回输联合肠内营养;对照组25例,术前未予胆道引流及肠内营养.通过各项指标,比较两组患者治疗情况.结果 研究组病例经过胆汁回输联合肠内营养,至手术前血清肝功能指标ALT、AKP、TBil、DBil均有所下降,差异有统计学意义（t=4.033、4.677、5.128、5.001,均P＜0.05）;与对照组比较,研究组的手术时间缩短,术中出血量减少,差异具有统计学意义（t=-2.261、-2.021,均P＜0.05）.研究组术后外源性人血白蛋白的输入量减少,术后住院时间缩短,差异具有统计学意义（t=-3.372、-2.735,均P＜0.05）.结论 在肝门部胆管癌根治性切除术前,行胆汁回输联合肠内营养治疗可显著改善患者术前肝功能,提高手术安全性,有利于患者术后康复.

肝门部胆管癌术前胆汁回输联合肠内营养的疗效分析

目的探究肝门部胆管癌患者术前引流胆汁回输联合肠内营养支持的临床疗效。方法回顾性分析南京鼓楼医院肝胆外科2010年7月至2017年8月行肝门部胆管癌行手术切除的患者资料，其中52例患者符合纳入和排除标准纳入研究。依据患者术前是否行引流减黄胆汁回输治疗，分成未减黄组（n＝15）和减黄组（n＝37）。同时在减黄组中，依据是否行术前肠内营养治疗分为非肠内营养亚组（n＝13）和肠内营养亚组（n＝24）。组间正态分布数据比较采用独立样本t检验，非正态分布资料采用秩和检验；计数资料采用非校正及校正χ2检验进行统计学分析。结果未减黄组与减黄组患者年龄、性别、入院时血清肝功能指标等一般资料比较，差异均无统计学意义（P值均〉0.05）；非肠内营养亚组与肠内营养亚组患者年龄、性别、入院时血清肝功能指标等一般资料的比较，差异均无统计学意义（P值均〉0.05）。减黄组患者术中合并血管切除重建率（33.3%）和手术时间[10.8（2.2）h]均高于未减黄组[6.7%和8.3（3.0）h]，差异有统计学意义（χ2＝4.397、Z＝1.595，P值均〈0.05）。减黄组患者术后第7天AST水平[32.8（17.3）U/L]低于非减黄组[55.0（64.7）U/L]，差异有统计学意义（Z＝－2.212，P〈0.05）；减黄组患者术后第1天的血清总胆红素[43.6（91.2）μmol/L]低于非减黄组[91.2（188.4）μmol/L]，差异有统计学意义（Z＝－2.150，P值〈0.05）。肠内营养亚组患者手术合并胰十二指肠切除率（25.0%）和手术时间[11.1（1.3）h]均高于非肠内营养亚组[0、9.0（2.6）h]，差异均有统计学意义（χ2＝3.879、Z＝－2.693，P值均〈0.05）；肠内营养亚组患者术后第1天AST水平[396.4（268.3）U/L]低于非肠内营养亚组[642.5（341.1）U/L]，差异有统计学意义（Z＝－2.483，P〈0.05）；肠内营养亚组患者术后第1、3天的血清总胆红素[38.8（21.5）μmol/L和30.0（25.6）μmol/L]低于非肠内营养亚组[60.9（75.2）μmol/L和46.5（50.0） μmol/L]，差异有统计学意义（Z＝－2.416、－2.026，P值均〈0.05）；肠内营养亚组患者术后1、3 d血清C－反应蛋白水平[（41.9±31.1）、（50.8±31.4）mg/L]明显低于非肠内营养亚组[（64.4±33.6）、（74.1±35.3）mg/L]，差异有统计学意义（t＝1.456、1.675，P值均〈0.05）。结论肝门部胆管癌根治性切除术前行引流胆汁回输联合肠内营养支持治疗在促进患者术后恢复方面尚未表现出优势。

第8版《美国癌症联合会肿瘤分期手册》肝内胆管细胞癌TNM分期解读

肝内胆管细胞癌（ICC）是肝脏第2常见的原发性恶性肿瘤且预后非常差。为了更好地指导临床治疗，美国癌症联合会（AJCC）在第7版《AJCC肿瘤分期手册》中首次将ICC与肝细胞癌分开，单独设置章节．反映了ICC的危险因素与肝细胞癌的差异性。而最近出版的第8版《AJCC肿瘤分期手册》中进一步对ICC的TNM分期系统进行了更新。其中，不再以肿瘤大体分型特征进行T分期．同时淋巴结转移（N1期）被归人ⅢB期，而非第7版中归入Ⅳ期。另外还对区域淋巴结和远处转移等做出了明确定义，并推荐至少清扫6枚区域淋巴结方可进行准确的N分期。第8版AJCC肝内胆管细胞癌分期系统的优势在于能够更准确地显示患者预后，对临床具有更高的指导价值。

美国癌症联合委员会肝门部胆管癌分期系统(第8版)更新解读

美国癌症联合委员会(AJCC)第8版癌症分期系统将于2018-01-01在全球启动执行。在该版分期中,关于肝门部胆管癌的T分期和N分期以及系统分期均较前版有较大的改动。主要更新为:将BismuthⅣ型从T4分期中剔除,N分期以区域淋巴结转移数目进行分期(N1为1~3枚区域淋巴结转移,N2为≥4枚区域淋巴结转移),以及在系统分期中下调T分期,上调N分期(T4从ⅣA期调整为ⅢB期,N1从ⅢB期调整为ⅢC期,N2划分为ⅣA期)。以上更新体现了目前外科治疗对于肝门部胆管癌的进步及局限。一方面,外科手术技术的提高已经可以使T4期病人获得根治性手术切除的机会;另一方面,对于淋巴结转移病人,单靠外科手术已无法进一步提高疗效。借助多学科参与、综合诊疗的模式可能是提高肝门部胆管癌淋巴结转移疗效的一种途径。