重症患者营养支持现状对临床结局的影响

目的调查分析重症患者营养支持现状对其营养指标及临床结局的影响。方法本研究为一项单中心回顾性队列研究,回顾性选取2022年1月至6月入住南京大学医学院附属鼓楼医院ICU病区且符合入组条件的患者为研究对象,探究重症患者营养支持状况对临床结局的影响。结果共纳入126名重症患者(女性35例,男性91例),年龄为(63.93±18.78)岁。患者SOFA评分和APACHE-Ⅱ评分分别为(6.62±4.11)分、(20.92±7.51)分。91例(72.2%)为高营养风险患者(NUTRIC评分≥6),35例(27.8%)为低营养风险患者(NUTRIC评分<6),接受营养支持的患者有111例(88.1%)。在接受肠内营养的86例患者中,有55例(64.0%)患者早期肠内营养支持开始时机≤入室48 h。在进行营养支持的111例患者中,23例(20.7%)患者能量和蛋白质同时达标时间≤入室72 h。高营养风险组患者的总住院时间更久(P<0.05),早期肠内营养组患者的28 d死亡率更低(P<0.01),蛋白质早期充足组患者入室7 d内人血白蛋白的变化值更大(P<0.05)。结论所有ICU住院时间超过48 h的患者,均推荐入室48 h内开展早期肠内营养支持,早期肠内营养支持可以降低其28 d死亡率;早期蛋白质或者能量是否充足可能对ICU住院患者临床结局没有影响。

南京市4所三级医院ICU护士对ICU获得性衰弱认知度的调查分析

目的了解ICU护士对ICU获得性衰弱的认知程度,为预防ICU获得性衰弱的发生提供可靠依据。方法采用自行设计的ICU获得性衰弱认知情况问卷,对南京市4所三级医院的227名ICU护士进行调查。结果 ICU护士对ICU获得性衰弱认知得分(19.12±5.93)分,认知正确率42.50%,其中ICU护士对ICU获得性衰弱的概念认知得分为(7.54±4.18)分,认知正确率31.42%;对ICU获得性衰弱治疗预防认知得分为(11.89±3.14)分,认知正确率56.62%。不同学历、职称、ICU工作年限、护理岗位的护士对ICU获得性衰弱的认知差异具有统计学意义(P<0.01)。结论 ICU护士对ICU获得性衰弱的认知程度低,应加强相关知识的培训,降低ICU患者并发ICU获得性衰弱的风险程度。

间歇性充气加压用于成人重症患者下肢静脉血栓预防的证据总结

目的通过检索、评价并总结间歇性充气加压(intermittent pneumatic compression,IPC)用于成人重症患者下肢静脉血栓预防的相关文献,为临床工作改进提供依据。方法通过检索相关数据库如BMJ最佳临床实践、UpToDate临床决策支持系统、英国国家卫生和临床技术优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)、苏格兰校际指南网络(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、加拿大安大略注册护士协会网站(Registered Nurses′Association of Ontario,RNAO)、美国临床指南网(National Guideline Clearinghouse,NGC)、乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library、PubMed和中国生物医学文献服务系统(Chinese Biomedical Literature Service System,SinoMed)、美国血液学会(American Society of Hematology,ASH)等。检索其中关于间歇性充气加压用于成人重症患者下肢静脉血栓防治方面相关的证据,包括临床决策、临床实践指南、证据总结、专家共识、系统评价等,对证据进行方法学质量评价,再按照主题提取与汇总证据资料。结果根据纳入标准共筛选出12篇文献,通过阅读、提取和汇总,整理了关于间歇性充气加压装置使用前评估患者、使用适应证、使用禁忌证、启动时机、实施前准备、充气方法、使用时长、停止时机、过程观察、并发症观察和文件记录11个主题的19条证据。结论通过证据总结,可帮助一线护理人员更高效地获取并理解和掌握证据,从而进一步规范IPC的临床使用,促进建立标准化IPC使用管理流程,提高IPC干预效果,防止患者的下肢静脉形成血栓,提高护理质量。

全面护理干预对ICU重症肺炎患者护理满意度及生活质量的影响探析

为探究全面护理干预对ICU重症肺炎患者护理满意度及生活质量的影响,选取2022年1月—2022年12月南京大学医学院附属鼓楼医院重症医学科收治的86例ICU重症肺炎患者为研究对象,将患者随机分为对照组和观察组,每组各43例。对照组实施常规护理,观察组实施全面护理,对比两组患者护理效果。结果显示,观察组患者预后指标优于对照组(P<0.05);观察组患者生活质量评分高于对照组,PQSI评分低于对照组(P<0.05);观察组患者护理总满意率高于对照组(P<0.05)。研究发现,全面护理干预的应用,有助于改善ICU重症肺炎患者的预后情况,提高患者的生活质量,患者护理满意度较高,可推广应用。

重症耶氏肺孢子菌肺炎患者复方磺胺甲噁唑血药浓度监测的临床研究

目的通过监测复方磺胺甲噁唑(SMX-TMP)治疗耶氏肺孢子菌肺炎(PCP)血药峰浓度(C_(max))水平,评价其临床效果及不良反应。方法回顾性分析2016年3月至2022年8月60例重症患者接受SMX-TMP治疗PCP的临床资料,记录患者磺胺甲噁唑(SMX)C_(max)水平,评估临床治疗结局,评价药物不良反应等。结果SMX初始平均C_(max)为118.98 mg·L^(-1),浓度范围分布广泛(IQR,97.84~172.80),初始给药剂量与SMX初始C_(max)成显著正相关(r^(2)=0.099,P=0.014);治疗过程中68.33%的患者SMX C_(max)可以达到预先设定的目标水平;患者的总体死亡率为51.66%,治疗过程中无法达到目标水平是PCP患者临床治疗失败率和28d全因死亡的危险因素(P<0.05);与SMX-TMP相关的不良反应发生率为35.00%,患者SMX C_(max)高于目标水平时肾功能损伤的发生率显著增加(P<0.05)。结论在PCP患者治疗期间监测SMX水平可以改善患者的临床结局,减少不良反应的发生。

重症医学科住院医师规范化培训模式与考核体系的探讨

重症医学具有复杂、知识面广、与多学科交叉等特点，规范化培训难度大。通过统一培训目标：制定循序渐进的教学计划：建立包括入科教育、基础理论、基本技能、科研思维和医患沟通的培训制度：采用以教师教学为主、问题和案例教学为辅的多样性教学方法；落实灵活而又严格的考核体系；探索出适合重症医学科的住院医师规范化培训模式和考核体系。

重症患者入ICU时多元维生素水平及临床相关性研究

目的:分析患者进入重症监护病房(ICU)24 h内的多元维生素水平及缺乏症,并进行临床相关性研究。方法:收集2022年2月~11月南京鼓楼医院收治的369例成人重症患者的临床数据,分析患者多元维生素水平及其与C反应蛋白(CRP)、序贯器官衰竭评分(SOFA)和全因死亡率等之间的相关性。结果:重症患者VA、VD和VE缺乏症的发生率分别为42.01%、87.26%和22.49%。患者体内VA水平和CRP水平相关(P <0.05)。VA、VD和VE水平之间呈正相关(P <0.001)。VA和VD水平与SOFA呈负相关(P <0.05)。369例患者中死亡85例,总体死亡率23.04%,死亡组患者的VA和VD水平以及VD缺乏症的发生率显著低于存活组(P <0.05),VD缺乏、VA水平降低、VD水平降低、SOFA增加和机械通气时间延长为患者ICU住院期间全因死亡的相关因素。结论:重症患者普遍存在维生素缺乏,VA和VD水平与患者的预后相关,需要进一步研究维生素在重症患者中的作用。

GPD1基因新发突变p.K327N致高甘油三酯血症性急性胰腺炎反复发作1例报告

高甘油三酯血症为我国急性胰腺炎的第二大病因,可以由原发性因素即基因突变引起,所导致的高甘油三酯血症性急性胰腺炎(HTG-AP)易反复发作,且甘油三酯水平难以有效控制。本文报道了1例罹患8次HTG-AP的中国成年男性患者,发现其携带GPD1新发杂合突变p.K327N,可能导致甘油三酯水平持续较高及HTG-AP反复发作。

集束化护理干预在重症急性胰腺炎肠内营养中的作用

目的评估集束化护理干预在重症急性胰腺炎(SAP)患者早期经鼻空肠三腔喂养管肠内营养(EN)中的应用效果。方法选取ICU收治的SAP 45例为对照组,实施常规护理;43例为观察组,在常规护理基础上实施集束化护理干预,比较2组EN启动时间,观察腹泻、腹胀、鼻孔边缘皮肤压疮、堵管等并发症发生情况。结果观察组EN启动时间为(5.1±1.7)d,对照组为(6.8±2.1)d,2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。2组腹泻、腹胀、鼻孔边缘皮肤压疮、堵管等并发症总发生率比较差异显著(P<0.05)。结论集束化护理干预可有效改善SAP患者早期经鼻空肠三腔喂养管进行EN的时间,减少并发症的发生。

高脂血症性重症急性胰腺炎患者血脂水平对血浆置换反应性因素及预后分析

目的高脂血症性重症急性胰腺炎是临床常见的急危重症,具有不良预后。文中探讨高脂血症性重症急性胰腺炎(HL-SAP)患者血脂水平对血浆置换反应性因素及预后分析。方法回顾性研究南京鼓楼医院重症医学科2010年1月-2018年5月收治的70例HL-SAP患者临床资料。所有患者均行血浆置换治疗,并根据血清三酰甘油(TG)水平下降幅度分为高反应组(>60%)和低反应组(<60%)。患者性别、年龄、体重指数(BMI)、Ranson评分、临床急性生理学及慢性健康状况评分(APACHE)、序贯器官衰竭评分(SOFA)、发病至血浆置换开始时间、置换血浆量、血流速度、血清淀粉酶、清蛋白、血红细胞压积(Hct)、血浆置换前血TG、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)行χ^2或Mann-Whitney U检验进行单因素分析,将单因素分析有统计学差异的因素性别、发病至血浆置换开始时间、TG、Hct纳入Logstic回归分析进行多因素分析。结果70例患者血浆置换前TG水平10.10~53.60 mmol/L,平均(21.45±13.56)mmol/L;置换后为1.97~20.00 mmol/L,平均(6.10±3.58)mmol/L,差异具有统计学意义(P<0.05)。本组患者TG下降幅度为12.75%~89.43%,并纳入高反应组46例、低反应组24例。与低反应组相比,高反应组患者性别、发病至血浆置换开始时间、血清淀粉酶、置换血浆量、血红细胞比容及置换前血脂、TC、HDL-C差异均有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示HL-SAP经血浆置换后血脂水平变化与性别、发病至血浆置换开始时间、血红细胞比容及置换前血脂呈显著相关性(P<0.05)。与低反应组相比,高反应组急性肾损伤、病死率差异均有统计学意义(P<0.05)。结论性别、发病至血浆置换开始时间、血红细胞比容及置换前血脂是血浆置换治疗HL-SAP的影响因素;低反应组患者具有较高的急性肾损伤及不良预后发生率。

重症急性胰腺炎患者连续性肾脏替代治疗中不同抗凝方案与非计划性下机时间相关性研究

重症急性胰腺炎作为临床重症监护病房（ICU）常见急症之一,由于其病理复杂、临床治愈难度大,因此其临床病死率较高[1]。连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种连续性血液净化治疗技术,具有替代受损的重要脏器功能的作用,临床常应用于有严重感染、中毒、肾脏及胰腺等危重疾病的治疗[2]。足够的CRRT治疗时间是重症急性胰腺炎患者取得良好治疗效果的重要保障。

重症患者局部枸橼酸抗凝行连续性静脉-静脉血液滤过离子钙浓度的探讨

目的:观察连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)局部枸橼酸抗凝(RCA)参数设置及滤器后钙离子([iCa^(2+)]_(post-filter))水平与滤器寿命的关系.方法:回顾2016年6月1日至2017年7月31日期间鼓楼医院重症医学科RCA的CVVH患者.设定血流速度和枸橼酸钠速度不变(血流量180 ml/min,4%枸橼酸钠220 ml/h),观察血滤期间内环境情况、滤器寿命.按[iCa^(2+)]_(post-filter)分为C1组(≤0.45 mmol/L)、C2组(0.45 mmol/L<[Ca^(2+)]_(post-filter)≤0.55 mmol/L)、C3组([iCa^(2+)]_(post-filter)>0.55 mmol/L),观察各组滤器寿命(h)和滤器48h存活率.按滤器寿命分为T1组(t≤24h)、T2组(24h<t≤48h)、T3组(t>48h),比较各组[iCa^(2+)]post-filter水平.分析[iCa^(2+)]_(post-filter)与滤器寿命是否存在相关性.结果:共纳入56例患者114例次CVVH.(1)滤器平均寿命46.27±18.82h,平均[iCa^(2+)]po-filter0.52±0.08 mmol/L,体内钙离子1.01±0.19 mmol/L;(2)所有患者CVVH期间未出现明显出血、代谢紊乱等并发症;(3)不同[iCa^(2+)]_(post-filter)组滤器寿命分别是C1组:41.93±17.26h,C2组:47.75±19.91h,C3组:46.45±17.99h,三者之间无统计学意义;48h滤器"存活率"分别是33.33%、43.86%、47.22%,三组之间无统计学差异.(4)T1组、T2组、T3组的[iCa^(2+)]_(post-filter)分别是:0.49±0.07 mmol/L、0.51±0.08 mmol/L、0.53±0.07 mmol/L,三组之间无统计学差异.(5)[iCa^(2+)]_(post-filter)与滤器寿命进行相关性分析,发现两者无相关性.结论:枸橼酸与血流速度设定为合适的固定比例时,可适当放宽[iCa^(2+)]post-filter的目标范围,对滤器使用寿命影响较小,且安全性较好.

新型冠状病毒肺炎患者重症转化不同阶段的实验室检查特征分析

目的新型冠状病毒肺炎患者的实验室检查特征可随病程的进展而改变。文中分析发生重症转化的新型冠状病毒肺炎患者发病后不同时间阶段的实验室检查特征,为早期甄别和防治重症转化患者提供参考。方法回顾性分析武汉同济医院光谷院区和南京公共卫生医疗中心收治的确诊新型冠状病毒肺炎患者125例,记录患者一般临床资料和入院后6 h内的外周血细胞分类计数,谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、D-二聚体、C反应蛋白和降钙素原等指标。根据患者发病至入院时间分为发病≤7 d和发病>7 d等2个阶段,每个阶段以最终的临床分型分为轻症组(轻型和普通型)和重症组(重型和危重型),分析早期预测患者重症转化的实验室指标。结果125例患者从发病至收入院的中位时间为9 d。其中发病≤7 d阶段59例(轻症组48例、重症组11例),发病>7 d阶段66例(轻症组36例、重症组30例)。发病≤7 d患者中,重症组患者血淋巴细胞比例下降,D二聚体、C反应蛋白和乳酸脱氢酶升高的发生率显著高于轻症组(分别为81.8%vs 18.8%、81.8%vs 9.5%、、100%vs 39.6%、85.7%vs 17.4%,P<0.05);发病>7 d患者中,重症组的血淋巴细胞比例下降,白细胞计数、谷草转氨酶升高的比例显著高于轻症组(分别为53.3%vs 19.4%、20%vs 0、30.0%vs 5.6%,P<0.05)。多因素Logistc回归分析提示发病≤7d患者的C反应蛋白升高(OR=1.070,P=0.01)是重症转化的独立危险因素;而发病>7 d患者的血淋巴细胞计数(OR=0.095,P=0.003)和谷草转氨酶升高(OR=1.056,P=0.031)是重症转化的独立危险因素。结论新型冠状病毒肺炎患者在发病7 d内的C反应蛋白升高,发病7 d后的淋巴细胞计数下降或谷草转氨酶升高均可能预警其重症转化。临床应用以上指标初筛及防治可能重症转化患者时,必需考虑病程的时间阶段。

重症感染患者替考拉宁血药谷浓度68例次监测分析

目的通过监测重症感染患者替考拉宁血药谷浓度变化,为重症患者合理使用替考拉宁提供参考。方法回顾性分析2015年1月至2016年12月入住我院重症监护病房(ICU)使用并监测替考拉宁血清谷浓度的重症患者41例,分析替考拉宁血药谷浓度的分布情况、影响因素及临床疗效。结果 41例患者共计68例次替考拉宁谷浓度检测结果,其中仅30.89%(21/68)达到目标范围(10~60 mg/L),而未达标(<10 mg/L)达69.11%(47/68);多重线性回归分析显示,除肌酐清除率外(P=0.039),年龄、性别、体重、APACHE2评分、白蛋白及血肌酐对替考拉宁血药谷浓度的影响均无统计学意义(P>0.05);替考拉宁谷浓度达标者与未达标者死亡率比较差异无统计学意义(χ~2=1.066,P=0.302)。结论替考拉宁在重症患者中血药谷浓度达标率低,个体差异大,肌酐清除率对替考拉宁血药谷浓度影响较大,建议通过血药浓度监测的方法制定个体化给药方案。

人感染H7N9禽流感病毒危重症患者的救治与护理

目的探讨人感染H7N9禽流感病毒危重症患者的救治与护理方法。方法回顾性分析并总结2013年3-4月南京大学医学院附属鼓楼医院重症医学科收治的6例人感染H7N9禽流感病毒危重症患者的临床资料。结果 6例人感染H7N9禽流感病毒危重症患者中,4例病情稳定已出院,其余2例生命体征平稳进入康复期;在6例患者的治疗和护理过程中,无医护人员受到H7N9禽流感病毒感染。结论高质量的专科护理是人感染H7N9禽流感病毒危重症患者抢救成功的保证。

重症患者肾上腺皮质功能状态及对呼吸机撤离的影响

目的探讨重症患者的肾上腺皮质功能状态以及相对肾上腺皮质功能不全(RAI)与机械通气患者撤机结局的关系,评价肾上腺皮质功能测定对呼吸机撤离的指导意义。方法选择入住鼓楼医院重症医学科(ICU)机械通气时间大于48 h的重症患者,分别于入ICU当日和第一次自主呼吸测试(SBT)当日进行促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验,检测ACTH刺激前和刺激后30 min血浆总皮质醇水平(分别记作T0、T30),二者变化值Δcortisol≤9μg/dL则诊断为RAI。同时记录患者的急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、年龄、原发病等。根据第一次SBT后能否成功撤机,将患者分为撤机成功组与撤机失败组。采用受试者工作特征(ROC)曲线评价各指标预测撤机结局的准确性。结果共45例机械通气患者纳入研究,其中撤机成功29例,撤机失败16例。撤机成功组RAI的发生率(37.9%,11/29)明显低于撤机失败组(75.0%,12/16)(P=0.017)。撤机成功组患者入ICU当日的Δcortisol与撤机失败组比较无显著差异[(10.3±5.7)μg/dL比(7.5±4.5)μg/dL,P=0.100]。但第一次SBT当日监测的Δcortisol明显高于撤机失败组[(10.9±5.1)比(4.9±2.9)μg/dL,P=0.000]。Logistic多元回归分析显示Δcortisol是重症机械通气患者撤机失败的独立危险因素。ROC曲线结果显示第一次SBT当日Δcortisol的曲线下面积(AUC)为0.872;Δcortisol≤6.95μg/dL时,评估撤机结局的敏感性为0.813,特异性为0.828。结论重症机械通气患者肾上腺皮质功能不全较常见,肾上腺皮质功能状态可能影响撤机结局,Δcortisol可作为预测重症患者撤机结局的重要指标之一。

高肌酐清除率重症患者万古霉素血药浓度监测分析

对2016年3月~12月入住我院重症监护室使用并监测万古霉素血清谷浓度且肌酐清除率大于120 m L·min-1的患者的一般资料、万古霉素血清浓度、疗效等临床信息进行统计分析。57例患者、96例次万古霉素血清谷浓度中,仅21.88%(21/96)达到目标浓度(15~20 mg·L-1),多重线性回归分析显示,肌酐清除率、给药剂量及血浆白蛋白为影响万古霉素血清谷浓度的主要因素(P<0.05),万古霉素达标者与未达标者病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。高肌酐清除率重症患者万古霉素血清谷浓度临床达标率低,需密切监测血药浓度,及时调整治疗方案。

重症患者加速康复策略

随着重症医学学科的快速发展,越来越多的患者能够从最初严重应激的状态中存活下来,度过病情急性期,但不能完全恢复,进展成慢性危重症,导致重症患者病情迁延,成为当前重症医学亟需解决的难题。文章借鉴加速康复外科理念,就目前ICU较为公认的加速康复有关措施--强调早期活动、营养治疗的阶段性策略、恰当镇痛镇静、促进ICU睡眠恢复、以家庭为中心的支持干预模式方面进行阐述,以减少ICU患者各种可避免的应激,促进康复。

人血白蛋白非胶体作用在救治危重症患者中的应用价值

人血白蛋白是临床常用的胶体液,在临床上多用于改善危重症患者血管内胶体渗透压,其物质结合和转运、抗氧化、抗炎、免疫调节、保护内皮细胞等多种非胶体特性与作用常常被忽视。本文对现有的循证医学证据进行检索和梳理,阐述人血清白蛋白在危重症患者救治过程中发挥多项非胶体功能的机制及治疗作用,并对其在救治危重症患者中的价值进行探讨,为此后人血清白蛋白非胶体功能的应用提供部分参考。

速激肽在心血管系统中的作用

速激肽家族主要包括P物质(SP)、神经激肽A(NKA)、神经激肽B(NKB)以及新发现的内啡肽和血激肽等。速激肽通过与神经激肽受体结合在心血管系统中发挥重要作用,参与调节炎症反应、血压、缺血再灌注和心肌纤维化等。该文介绍速激肽及其受体与心血管系统的相关研究进展。