心脏黏液瘤的外科治疗体会

目的总结心脏黏液瘤的诊断和外科手术经验。方法回顾性分析2002年8月至2010年5月原发性心脏粘液瘤76例患者的临床资料,64例在全麻体外循环低温下行心内直视手术;12例在浅低温体外循环心脏不停跳下进行手术。同期行二尖瓣机械瓣置换术5例,二尖瓣成形9例(Carpentier环环缩4例、瓣叶修补2例、二尖瓣前后交界缝合2例、腱索重建1例)。3例行冠状动脉旁路移植术。结果全组均经手术成功切除,病理检查证实为粘液瘤。术后血液动力学平稳,无严重心律失常及栓塞等并发症。所有患者通过门诊、信访、电话方式进行随访。随访10个月～8年,仅1例在术后8个月复发,为左心房多发性粘液瘤,复发部位为左心房近二尖瓣环处,余患者生存良好。结论心脏粘液瘤术前超声心动图检查诊断准确率高,确诊应尽早手术;手术的关键是保持瘤体完整。

分阶段精细化护理在经导管二尖瓣置换围术期的应用

目的探讨分阶段精细化护理在经导管二尖瓣置换术(TMVR)中的应用价值。方法收集2019年4月至2021年12月在南京鼓楼医院接受TMVR治疗及阶段性精细化护理的12例二尖瓣生物瓣衰败患者临床资料。以左心室舒张末内径(LVEDD)、左心室收缩末内径(LVESD)、左心房内径(LAD)、射血分数(EF)以及心功能Ⅳ级占比,评价分阶段精细化护理后患者心功能恢复情况,以焦虑自评量表(SAS)和满意度表评分,评价患者术后焦虑改善情况及围术期护理满意度。结果12例患者手术顺利,手术时间(205.00±54.79)min。术后发生急性肾衰竭2例,心房颤动2例,血容量不足3例(1例急性大出血家属放弃治疗)。11例患者康复出院。12例患者术后LVEDD、LVESD、LAD显著低于术前(均P<0.05),EF、SAS评分、护理满意率显著高于术前(均P<0.05)。结论分阶段精细化护理应用于TMVR围术期,可提高二尖瓣生物瓣衰败患者日常生活能力,降低手术并发症,提高护理满意度,有较好的临床应用价值。

心脏术后患者输注回收式自体血的临床观察

目的检测经血液回收机收集的自体血放置时间的血气变化并观察心脏术后患者输注回收式自体输血的临床效果,为临床上自体血回输时限提供理论依据。方法取60位患者术中回收式自体血各50 ml,常温放置,在1 h、3 h、5 h、7h、9 h、12 h各时间点检测血气,并监测患者术后输注回收式自体血前和输注后心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血红蛋白(Hb)、红细胞比容(Hct)、活化凝血时间(ACT)及凝血酶原时间(PT)等变化。留取回输后10 h内患者尿样行尿血红蛋白定性检测。结果随放置时间延长,回收式自体血p H值逐渐降低(P<0.05),而K+和乳酸浓度增加明显(P<0.05),Hb、Na+、Ca2+、Cl-无明显变化(P>0.05)。患者回输自体血后Hb,Hct显著回升(P<0.05),MAP、HR、ACT和PT较回输前无明显变化(P>0.05)。回输后仅发现1例患者尿血红蛋白检测弱阳性(1.66%)。结论回收式自体血常温下放置5 h后变化明显,输回收式自体血应控制在5 h之内进行。使用回收式自体输血可节约血源,纠正失血及贫血,维持血流动力学稳定,对心脏术后患者凝血功能无明显影响,在临床可以安全使用。

心脏手术中严重鱼精蛋白过敏的救治

目的总结心脏手术应用鱼精蛋白中和肝素所致严重循环抑制病例的救治经验。方法回顾本中心2015年1月至2017年10月间,心脏手术中输注鱼精蛋白中和肝素后出现严重循环抑制的病例资料,分析其临床特点及发生鱼精蛋白毒性反应的影响因素。结果共有5例患者在术中出现了严重的循环抑制,都发生于输注鱼精蛋白后15~25(19.2)min;其中2例经心脏按摩和血管活性药的应用后好转,3例重新肝素化后建立体外膜肺氧合辅助循环。全组5例患者全部抢救成功。结论鱼精蛋白过敏反应所导致的严重循环抑制为突发事件且往往危及生命,必要的预防和及时有效处理是成功挽救患者生命的关键。

护骨素-RANK-RANKL轴在瓣膜病合并房颤患者行改良迷宫术后窦律维持中的作用

目的:探讨护骨素-核因子кB受体活化因子(receptor activator of nuclear factor-κB,RANK)-RANK配体(RANK ligand,RANKL)与瓣膜病合并持续性房颤患者行改良迷宫术后转复的窦性心律能否稳定维持的关系。方法:选取瓣膜病合并持续性房颤行改良迷宫术患者共65例,以术后3个月内房颤是否复发分为房颤复发组39例和窦性心律组26例。术中取左心耳组织,采用蛋白质印迹及免疫组织化学法检测护骨素、RANK、RANKL的表达,用Masson染色比较两组患者左心耳组织的间质纤维化程度。结果:房颤复发组左心耳组织中RANK和RANKL的表达水平以及RANKL/护骨素比值均明显高于窦性心律组,房颤复发组的胶原容积分数(CVF)也显著高于窦性心律组,差异有统计学意义;且房颤复发组RANKL的表达量、RANKL/护骨素比值与CVF呈正相关。结论:护骨素-RANK-RANKL轴可能通过影响心房的结构重构参与瓣膜病合并房颤患者行改良迷宫术后房颤的复发。

术前血清sRANKL/OPG对瓣膜病合并房颤行改良迷宫术后房颤复发的预测价值

目的:探讨术前血清护骨素(osteoprotegerin,OPG)、可溶性核因子κB受体活化因子配体(soluble receptor activator of nuclear factor-κB ligand,sRANKL)水平和sRANKL/OPG比值能否预测瓣膜病合并房颤患者行改良迷宫术后房颤复发的风险。方法:选取瓣膜病合并持续性房颤行改良迷宫术患者共114例,以术后3个月内房颤是否复发分为房颤组和窦性心律组。术前采集患者的桡动脉血,采用ELISA法检测血清中OPG和sRANKL的水平。结果:(1)房颤组术前血清中OPG、sRANKL水平和sRANKL/OPG比值均显著高于窦性心律组;(2)多因素Logistic回归分析结果显示,除左房内径外,术前血清sRANKL水平和sRANKL/OPG比值也能独立预测改良迷宫术后房颤的复发;(3)ROC曲线评价血清sRANKL水平与sRANKL/OPG比值用来预测改良迷宫术后房颤复发的最佳截断点分别为6.75 pmol/L和0.87,最佳截断点上血清sRANKL(>6.75 pmol/L)预测术后房颤复发的敏感性、特异性和正确率分别为89.7%、89.3%、89.5%,而sRANKL/OPG比值(>0.87)分别为92.3%、98.7%、92.1%。结论:术前血清sRANKL水平和sRANKL/OPG比值能独立预测瓣膜病合并房颤患者行改良迷宫术后房颤的复发,因此可用来筛选术中是否适合行改良迷宫手术的患者,或用作术前术后尽早干预的靶点以减少房颤的复发。

沉默信息调控因子1通路介导补骨脂酚抑制脂多糖诱导的乳鼠心肌细胞炎症反应及凋亡

目的研究补骨脂酚(BAK)对脂多糖(LPS)诱导的SD乳鼠心肌细胞炎症反应模型的作用及其分子机制。方法SD乳鼠心肌细胞经1μM、5μM或10μM的BAK孵育4 h后,再用LPS(100 ng/ml)孵育12 h,造成炎性心肌细胞损伤。用CCK8法检测心肌细胞活力,TUNEL法检测心肌细胞凋亡水平。ELISA法检测培养基中炎性因子TNF-α和IL-1水平,Western-blot法检测SIRT1、Bax和Bcl-2的表达水平。使用沉默信息调控因子1(SIRT1)阻断剂EX527观察SIRT1信号通路在这一过程中的作用。结果 LPS处理可以诱导心肌细胞炎性因子肿瘤坏死因子-α和白介素-1释放(P<0.05 vs control组),降低心肌细胞活力并促进其凋亡。蛋白水平抑制SIRT1表达,Bcl2下调,Bax上调(P<0.05 vs control组)。1μM、5μM和10μM的BAK预孵育可浓度依赖性地抑制炎性因子释放、改善心肌细胞活力、上调SIRT1表达,提高Bcl2并降低Bax表达,抑制心肌细胞凋亡。SIRT1阻断剂EX527可显著抑制上述抗炎及抗凋亡作用。结论 BAK通过激活SIRT1信号通路,减轻LPS诱导的大鼠心肌细胞炎症反应。

清醒下冠状动脉搭桥术在升主动脉严重钙化患者中的应用

目的探讨清醒下冠状动脉搭桥术对升主动脉严重钙化病人术中观察神经系统并发症的可行性。方法在高位胸段硬膜外麻醉下对32例升主动脉严重钙化的病人行清醒下冠状动脉搭桥手术,均无气管内插管。结果搭桥98支。除2例因术中发生室颤转为体外循环外,其余均为非体外循环心脏跳动下冠状动脉搭桥手术。术后在外科监护室和病房的住院时间分别为(18·6±3·4)h和(4·48±2·3)d。无手术死亡及神经系统并发症。结论升主动脉严重钙化的病人行清醒下冠状动脉搭桥手术,术中可观察到脑栓塞等神经系统并发症的发生,及时给予相应的处理,避免出现严重后果。

急性心肌梗死后心脏破裂的治疗体会

目的总结救治急性心肌梗死后心脏破裂的经验。方法采用回顾性研究方法，纳入2015年6月至2017年6月在南京大学附属鼓楼医院治疗的急性心肌梗死后心脏破裂患者6例，分析其临床特点、治疗方法和疗效。结果人院时，所有急性心肌梗死后心脏破裂患者的心功能（Killip分级）均为Ⅱ级。其中，广泛前壁心肌梗死3例，前壁心肌梗死2例，下壁心肌梗死1例；室间隔穿孑L4例，乳头肌断裂1例，左心室游离壁破裂1例。患者均持续泵人血管活性药物，并应用主动脉内球囊反搏（IABP）。在此基础上，各有1例未手术患者和手术患者应用体外膜肺氧合（EcMO）、机械通气和连续肾脏替代治疗（CRRT）。接受手术治疗患者共3例，术后1例患者继续应用IABP，1例患者继续应用ECMO、IABP和CRRT，1例患者未应用IABP或ECMO。接受手术治疗的3例患者均顺利康复出院；采用保守治疗的3例患者中，院内死亡2例，自动出院1例。结论在血管活性药物和IABP辅助的基础上，外科手术可治疗急性心肌梗死后心脏破裂，而ECMO的应用可以优化围手术期情况。

帝氏内镜、直接喉镜、光棒对off-pump冠状动脉搭桥患者气管插管血流动力学影响的比较

帝氏内镜结合光棒和可视喉镜的优点，并具有一定的硬度和可塑性，提供即时可视的气道和喉头解剖结构，可引导气管导管插入气管内。操作简单、活动度大、可视性好，对张口度要求低，对患者的刺激性小。冠心病患者麻醉诱导要求平稳，尤其是冠状动脉三支病变的患者，气管插管更需要轻柔，对血流动力学的影响越小越好。同时，我们也希望off-pump的冠状动脉搭桥患者，术后能尽早拔除气管导管，避免长时间使用呼吸机。本试验观察帝氏内镜、直接喉镜、光棒对不停跳冠状动脉搭桥患者血流动力学的影响，以决定哪种插管方式对冠状动脉搭桥患者更合适。

集束化预防治疗策略在心脏术后纵隔感染中应用体会

目的总结心脏术后纵隔感染的集束化预防治疗策略的临床应用。方法回顾性分析2012至2015年心胸外科心脏术后发生纵隔感染患者的临床资料,总结集束化预防治疗策略的方法及效果。结果 2012至2015年心胸外科行胸骨正中切口心脏外科手术3 930例,10例发生纵隔感染,其中2012至2013年采用集束化预防治疗措施前1 708例患者发生纵膈感染7例,2014至2015年采用集束化预防治疗措施后2 222例患者发生纵膈感染3例,采用集束化预防治疗措施后较采用集束化预防治疗措施前纵膈感染发生率下降,但差异无统计学意义(0.13%vs 0.41%,P>0.05)。患者总住院时间明显缩短[(35±5)d vs(75±27)d,P<0.05],因纵隔感染治疗费用较前明显减少[(3.1±0.8)万元vs(3.8±0.9)万元,P<0.05]。结论对胸骨正中切口心脏术后纵隔感染集束化预防治疗策略有助于早发现、早诊断、早治疗,可以避免和减少外科干预,缩短创面愈合时间,缩短住院时间,节约医疗资源和住院花费。

胸腺鳞癌微卫星不稳定和杂合性缺失的初步探讨

目的检测胸腺鳞癌微卫星不稳定（MSI）和杂合性缺失（LOH）发生频率，以探讨胸腺鳞癌MSI现象的合适微卫星（MS）位点。方法选择5个微卫星多态性标记，从石蜡包埋的存档标本中选取9例肿瘤组织和其对应的自身正常组织，提取DNA后用PCR扩增，6％聚丙稀酰胺凝胶电泳，银染显色后进行MSI和LOH分析。结果9例胸腺鳞癌均出现MSI或LOH。在所检5个位点中D6S1708、TP53、DM、D11S988和D8S136微卫星不平衡发生率分别为66．7％（6／9）、33．3％（3／9）、33．3％（3／9）、33．3％（3／9）和0％（0／9）。D6S1708遗传学改变多为LOH（5／6），D11S988位点仅见于LOH。结论D6S1708、TP53、DM和D11S988可以作为研究胸腺鳞癌微卫星的位点；微卫星不平衡可能在胸腺鳞癌的发生中起一定作用，其与胸腺鳞癌临床病理特点的关系尚需进一步探讨。