神经电生理监测在脊柱外科的应用现状

在脊柱外科的手术中,神经并发症是临床医师不可回避的问题。各种神经电生理监测技术的引入及成熟,可明显降低包括脊髓、马尾及神经根损害的发生率。由于每种神经电生理监测技术都有一定的适用范围,而脊柱外科手术要求对脊髓及神经根的完整功能进行有效的监测,笔者将着重介绍脊柱外科常用的神经电生理监测技术及术中多模式神经电生理监测的应用现状。

体感诱发电位对强直性脊柱炎胸腰椎后凸矫形术中体位性臂丛神经损伤的监测作用

目的：探讨体感诱发电位（somatosensory evoked potentials,SEP）对强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）胸腰椎后凸畸形患者经椎弓根椎体截骨术（pedicle subtraction osteotomy,PSO）中体位性臂丛神经损伤的监测作用。方法：选取2013年10月-2014年6月行单节段PSO治疗并有完整术中SEP监测数据及术前、术后临床资料的AS胸腰椎后凸畸形患者28例,其中男27例,女1例。术中均行双上肢正中神经SEP监测,SEP阳性改变标准为波幅降低超过50%和/或潜伏期延长超过10%。结果：PSO术中闭合截骨面复位后,上肢正中神经SEP监测及时发现了3例体位性单侧臂丛神经损伤,SEP波幅降低分别为100%、65%及90%。经体位垫调整后5min,2例SEP波幅降低分别为100%及65%的患者上肢正中神经SEP恢复正常,术后未出现臂丛神经损伤症状;SEP波幅降低90%的患者虽经体位调节,SEP波幅稍有好转,但仍降低70%,术后出现单侧上肢疼痛、乏力的臂丛神经损伤症状,经康复训练及药物治疗后3个月神经功能完全恢复。术中无手术操作引起的神经系统并发症。结论：术中双上肢正中神经SEP监测能及时发现AS胸腰椎后凸畸形PSO术中体位性臂丛神经损伤,经及时处理能有效减轻臂丛神经损伤程度。

青少年特发性脊柱侧凸结构性腰弯患者腰椎关节突关节角的变化及其意义

目的：观察青少年特发性脊柱侧凸（AIS）结构性腰弯患者腰椎关节突关节角角度与正常腰椎关节突关节角角度的差异，探讨AIS患者后期出现腰背痛和腰椎退行性疾病高发的可能原因。方法：结构性腰弯的AIS患者21例（AIS组），非脊柱畸形的青少年20例（对照组）。AIS组中男3例，女18例，年龄12～17岁，平均14．4岁，腰弯Cobb角38°～115°平均54．2°。对照组男8例，女12例，年龄10-19岁，平均为15．2岁。均采用螺旋CT连续扫描T12～S1，通过PACS Client软件测量所有受试者腰椎关节突关节角和结构性腰弯AIS患者腰椎RAsag角。将对照组左、右侧腰椎关节突关节角角度进行配对t检验；对AIS组患者凹侧、凸侧的腰椎关节突关节角角度进行配对t检验，并对凹侧与凸侧腰椎关节突关节角角度差和Cobb角、相应节段腰椎的RAsag角进行相关惟分析。结果：对照组双侧腰椎关节突关节角角度在所有节段未见显著性差异（P〉0．05），AIS组所有节段凹侧的腰椎关节突关节角角度明显大于凸侧（P〈0．05）；凹侧和凸侧的腰椎关节突关节角角度差与Cobb角、相应节段腰椎的RAsag角没有显著相关性（P〉0．05）。结论：结构性腰弯的AIS患者凹侧的腰椎关节突关节角度明显大于凸侧，这可能是该类患者后期凹侧腰椎关节突关节更易发生退行性病变的因素之一。

重视神经电生理监测在脊柱矫形术中的应用

在脊柱外科矫形术中,神经系统并发症是脊柱外科医生面临的最棘手的问题之一。大宗病例文献报道显示,脊柱侧凸畸形矫形术的神经系统并发症发生率为0.25%-3.2%[1],而后凸畸形及神经源性脊柱畸形矫形术的神经系统并发症发生率为0%-17%[2]。如何及时、准确地判断术中脊髓神经功能损害是决定患者预后的重要因素。神经电生理监测技术能够根据神经系统电生理信号的实时变化趋势,及时、客观、有效地监测神经系统结构与功能的完整性。

青少年特发性脊柱侧凸患者出生时父母年龄与其侧凸类型及严重程度的关系

目的：探讨青少年特发性脊柱侧凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）患者出生时的父母年龄与AIS患者的侧凸类型、侧凸严重程度的关系。方法：选取来自华东地区初诊的AIS女性患者308例，年龄9．7-18．5岁，平均15．0岁。所有患者就诊时均记录患者性别、出生日期、初诊日期、侧凸节段、主弯Cobb角度数、分娩方式、胎位、是否早产及患者父母的出生日期。根据主弯Cobb角度数将所有患者分为3组，A组〈200；B组为200～39°；C组≥40。；根据侧凸类型将患者分为6组，单胸弯组（Ⅰ组），双胸弯组（Ⅱ组），胸腰双主弯组（Ⅲ组），胸腰弯组（Ⅳ组），腰弯组（Ⅴ组），三弯组（Ⅵ组）。结果：根据Cobb角分组后，A组（n=48）、B组（n=214）、C组（n=46）患者出生时的平均父亲年龄分别为27．5、26．7、27．0岁，平均母亲年龄分别为25．8、25．2、25．5岁，三组间均无统计学差异（P〉0．05）。根据患者侧凸类型分组后，Ⅰ组（n=72）、Ⅱ组（n=14）、Ⅲ组（n=127）、Ⅳ组（n=44）、Ⅴ组（n=30）、Ⅵ组（n=21）患者出生时的平均父亲年龄分别为27．0、26．6、26．5、27．7、27．0、27．0岁，各组平均母亲年龄分别为25．9、25．5、25．3、25．0、25．1、25-2岁，各组间无统计学差异（P〉0．05）。自然分娩组和剖腹产组平均Cobb角度数分别为29．7。和30．5。，胎位正常组和胎位异常组平均Cobb角度数分别为29．8°和29．9°，足月产组和早产组平均Cobb角度数分别为29．9°和29．5°，均无统计学差异（P〉0．05）。结论：AIS患者出生时的父母年龄与患者的侧凸类型及侧凸严重程度无显著相关性，提示AIS患者的侧凸类型及主弯Cobb角度数不受患者出生时的父母年龄的影响。

髋关节置换术后克氏针移位至椎管1例报告

在全髋关节置换时．为了加大髋臼对股骨头的包容．髋臼周围常需植骨，并用克氏针固定。有关克氏针内固定术后克氏针断裂、移位的报道较多，常移位至胸腔损伤肺、大动脉及心脏，移位至腹腔损伤腹腔脏器，但移位至椎管损伤脊髓者少见。我院2008年7月收治1例，报告如下。

休门病胸椎/胸腰椎后凸畸形患者和正常青少年骨密度差异性的研究

目的探讨骨质疏松与青少年休门病(Scheuermann’s disease,SD)的关系。方法研究对象包括青少年SD患者10例和正常青少年30例。所有研究对象均行双能X线吸收仪测量非优势侧的股骨近端和腰椎(L2～4)的骨密度(bone mineral density,BMD),将2组受试者的测量结果进行t检验比较,并对SD组BMD结果与后凸Cobb角角度进行相关性分析。结果 2组受试者在年龄、性别比例、体重指数(body mass index,BMI)、腰椎及非优势侧股骨近端BMD上差异无统计学意义(P>0.05),SD组患者腰椎及非优势侧股骨近端BMD与后凸Cobb角角度无显著相关性(P>0.05)。结论骨质疏松可能不是青少年发生SD的致病因素,骨质疏松与SD的严重程度可能无关。

休门氏病自然史及治疗研究进展

休门氏病（Scheuermann’s disease）又称休门氏后凸畸形（Scheuermann’s kyphosis）、幼年性脊柱后凸（juvenile kyphosis）和脊柱软骨病等，是青少年脊柱后凸畸形最常见的原因。该病在1920年由丹麦的Scheuermann第一次报道，国外文献报道其发生率在1％～8％，男女发生比例1：1至7：1不等。其起病于青春期前后，典型的发病年龄在8～12岁，12～16岁之间临床表现尤为明显。若不加治疗，会残留严重的外观畸形，并可能导致腰痛等不适。目前国内对该疾病自然史及治疗报道较少，现就其相关问题综述如下。

胸椎钢筋穿通伤致脊髓横断性损伤1例报告

患者男性，35岁，建筑工人，因高空坠落的钢筋插入胸背部致双下肢麻木、无力半小时入院。查体：胸背部见钢筋斜向前下穿入体内，外露长度约1米．钢筋直径1．5cm。钢筋人口处局部皮肤红肿、压痛，有血液渗出。右侧腹壁隆起，可扪及钢筋头端，腹肌明显紧张。双侧上肢肌力、感觉正常；腹股沟平面以下深、浅感觉消失．双下肢肌力0级，腱反射消失，病理反射未引出。脊柱侧位X线检查显示：钢筋从后背部T12水平斜向前下穿入体内（图1）。患者入院后先剪断外露钢筋，急诊剖腹探查，见钢筋经T12椎体前方穿出而直达胰十二指肠，直视下取出钢筋，行胰十二指肠、下腔静脉修补术．彻底清除腹腔内异物，大量生理盐水冲洗伤口。

凸侧共平面矫形技术与凹侧平移技术对特发性胸椎侧凸的矫形效果比较

目的 :比较凸侧共平面(Coplanar)矫形技术与传统凹侧平移技术治疗特发性脊柱侧凸(idiopathic scol-iosis,IS)胸弯患者的远期随访结果,评估凸侧Coplanar矫形技术在IS胸弯患者矫形中的临床疗效。方法:2008年6月～2012年9月分别应用凸侧Coplanar技术(Coplanar组)和凹侧平移技术(传统组)行后路矫形术治疗IS胸弯患者94例。Coplanar组47例,其中女42例,男5例,年龄17.9±6.5岁,术前主弯Cobb角72.8°±14.8°,Risser征3.7±1.5,随访时间82.0±5.9个月。传统技术组47例,其中女43例,男4例,年龄16.1±5.7岁,术前主弯Cobb角75.4°±15.4°,Risser征3.5±1.3,随访时间76.0±7.2个月。记录两患者初诊、术后及末次随访时的主弯Cobb角、胸椎后凸角(TK),术前和术后时的椎体旋转角(RAsac)、顶椎区椎体胸廓比(AVB-R)、剃刀背(RH),以及手术时间、出血量和术后并发症等,并进行统计学分析。结果:两组患者的年龄、初始主弯Cobb角、Risser征、随访时间等均相匹配。两组手术时间、术中出血和术后并发症等均无显著性差异(P>0.05)。Coplanar组术后主弯Cobb角20.7°±8.9°,矫正率为71.6%,末次随访矫正丢失率为6.6%;传统组术后主弯Cobb角为22.3°±7.8°,矫正率为70.4%,末次随访时矫正丢失率为5.2%,两组矫正率和矫正丢失率均无显著性差异(P>0.05)。Coplanar组术前RAsac、AVB-R、RH分别为33.6°±15.6°、1.8±0.5、43.0±15.8mm,术后分别为14.2°±16.2°、1.2±10.3、15.2±16.8mm;传统组术前分别为28.4°±14.9°、1.7±0.4、39±14.6mm,术后分别为17.3°±6.9°、1.1±0.4、18.3±7.2mm;两组术后RAsac和RH有显著性差异(P<0.05)。Coplanar组术前、术后和末次随访时的TK分别15.8°±12.4°、27.4°±11.4°和25.8°±12.5°;传统组分别为17.8°±13.4°、20.2°±11.6°和9.3°±12.1°,两组术后和末次随访时均存在显著性差异(P<0.05)。结论:与传统凹侧平移技术相比,应用凸侧Colpanar矫形技术治疗IS主胸弯患者可获得与其相似的冠状面矫形,并能更好地去旋转和更好地重建矢状面平衡,长期随访结果满意。

内固定方式对青少年特发性脊柱侧凸选择性胸椎融合矢状面重建的影响

目的 探讨胸弯型青少年特发性脊柱侧凸患者行后路选择性胸椎融合术时采用不同内固定方式对胸椎矢状面形态及远端腰椎代偿模式的影响.方法 行胸弯后路矫形内同定术且有2年以上（2～3年）完整随访资料的lenke 1、2型青少年特发性脊柱侧凸患者51例,按内固定方式分为A组（全钩组）、B组（钩钉混合组）和C组（全钉组）.测量术前及术后随访的胸弯Cobb角、腰弯Cobb角、胸椎后凸角、腰椎前凸角、远端交界性后凸、胸腰段交界性后凸及C7铅垂线偏离S1后上缘的距离.结果 三组患者主弯矫正率均大于60%,继发弯也获得较满意的自发性矫正.三组患者术前及随访中腰椎前凸角、C7铅垂线偏离S1后上缘的距离均保持正常.随访2年时,A组远端交界性后凸、胸椎后凸角、胸腰段交界性后凸分别达3.6°、23.0°、6.4°,其中远端交界性后凸与术前比较差异有统计学意义（P〈0.05）.B组和C组各项指标与术前比较差异均无统计学意义.结论 全钩型同定可以获得良好的冠状面矫形,且在随访中能保持腰椎前凸和欠状面平衡.但钩的固定不如椎弓根螺钉牢固,全钩型固定患者胸椎后凸角有增大趋势,胸腰椎交界区有失代偿的可能.

17例重度脊柱弯曲患者颅骨-重力牵引的护理

重度脊柱弯曲行颅骨-重力牵引治疗,可使韧带关节松弛,改善纠正度,躯干延长伸直,改善心肺功能,增加手术的安全性。报告了17例重度脊柱弯曲患者行颅骨-重力牵引的护理,主要为指导患者进行呼吸训练,注意观察神经系统并发症、肠系膜上动脉综合征,做好体位护理、针道护理和心理护理。本组牵引27～105d,牵引后 Coob 角矫正率20%～30%；有3例出现短暂性臂丛神经症状,4例出现轻度胃肠道症状,经减轻牵引重量或停止牵引后症状消失,按时行前路松解或后路矫形术。

全脊椎截骨术治疗脊柱侧后凸畸形的并发症及预防

严重的脊柱畸形因存在多平面失平衡,畸形程度严重且僵硬,临床治疗十分困难。自2002年Suk等[1]报道应用一期后路全脊椎截骨术（ vertebral column resection, VCR）以来,陆续有研究者报道用此术式来矫正严重脊柱侧后凸畸形。本期也有多篇文章报道了VCR及其变种截骨手术治疗侧后凸畸形的临床疗效。 VCR 手术具有单次手术矫正率高的优点,但此术式也存在神经损伤、大出血及内固定失败等并发症发生的风险。

术中神经电生理监测在不同病因学的脊柱畸形矫治手术中的应用价值

医源性神经损伤是脊柱矫形手术的最严重并发症之一。术中神经电生理监测（intraoperativeneurophysiolog．icalmonitoring，IONM）技术是近年来脊柱矫形术中监测神经功能状态的必备技术。目前常用的IONM监测技术包括：躯体感觉诱发电位（somatosensoryevokedpotentials，SEP），躯体运动诱发电位（motorevokedpotentials，MEP）和肌电图（electro．myography，EMG）等。各项IONM技术均有其自身的优、缺点，而联合应用SEP、MEP及EMG可以最大程度地提高监测的准确性及可靠性。不同病因学的脊柱畸形患者神经肌肉系统的不同病理生理变化均可能降低IONM的成功率、敏感性及特异性等，从而影响IONM技术在该类患者中应用的可靠性。尽管如此，在不同病因学的脊柱畸形患者中IONM技术仍然是术中及时发现神经损伤的最重要方法。对于术中不能判别的监测结果变化，唤醒试验仍然是最终的金标准。