重视结核病相关疾病的整合医学管理

当前,AIDS合并肺结核、糖尿病合并肺结核已经成为全球主要的公共卫生问题。实际上,在临床上还有许多相关疾病与结核病互为影响、相互促进,不但增加诊疗难度,还加重了疾病负担。因此,临床工作者需树立整合医学的思维,加强多学科协作,提高共病管理和临床处置能力。中国防痨协会多学科诊疗分会受《中国防痨杂志》编辑委员会委托组织了本期重点号,重点列举几种结核病相关疾病,探讨医学处置和健康管理策略,恳请同道批评指正。

抗结核药血药浓度与药物性肝损伤之间的关系

目的检测肺结核病患者异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙酰异烟肼的血药浓度,探索它们的峰浓度与药物性肝损伤之间的关系。方法通过高效液相色谱法测定服药后的峰浓度,并观察治疗期间药物性肝损伤发生的情况。结果共纳入68名患者,出现了34例不良反应,其中9例为肝功能异常。独立t-检验显示吡嗪酰胺峰浓度、乙酰异烟肼与异烟肼峰浓度比值在DILI组(43.39±14.32mg·L^-1;0.26±0.29)和非DILI组(37.86±13.22mg·L^-1;0.65±0.48)的差异有统计学意义(P<0.001),但多因素的逻辑回归没有显示吡嗪酰胺峰浓度与肝损伤的发生有关。结论异烟肼慢乙酰化者更容易发生药物性肝损伤,但吡嗪酰胺浓度与肝损的关系还需要进一步研究证实。

并发2型糖尿病的肺结核患者外周血白细胞介素6和C反应蛋白水平的研究

选择2018年1—6月在南京中医药大学附属南京医院(南京市第二医院南京市公共卫生医疗中心)结核科就诊的并发2型糖尿病的肺结核(T2DM-PTB)患者186例,对其中符合入组标准的165例进行编号,用系统抽样法抽取其中的55例,作为T2DM-PTB组;对我院同期收治的与T2DM-PTB组性别、年龄范围匹配的815例单纯肺结核患者进行编号,用系统抽样法抽取其中的55例,作为对照组。检测两组患者血清中白细胞介素6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)水平,以及痰抗酸杆菌涂片情况,计算病灶范围个数,进行统计学分析。结果显示,T2DM-PTB组血清中的IL-6、CRP水平和病灶范围的中位数(四分位数)[M(Q1,Q3)]分别为[21.2(21.2,44.4)ng/L、31.2(15.1,77.3)mg/L、4.0(3.3,6.0)个],均明显高于对照组[8.6(8.6,19.2)ng/L、13.5(4.5,37.4)mg/L、3.0(3.0,4.0)个],差异均有统计学意义(U值分别为3.78、3.45、2.45,P值分别为0.000、0.001、0.014);T2DM-PTB组痰抗酸杆菌涂片阳性等级数[M(Q1,Q3)]为1.5(0.0,5.8),高于对照组的0.0(0.0,2.0),但差异无统计学意义(U=1.74,P=0.083)。与单纯肺结核患者相比,T2DM-PTB患者的IL-6、CRP水平更高,病灶范围更广,提示T2DM-PTB患者炎症状态更加活跃。

体外膜肺氧合技术治疗血行播散性肺结核合并巨细胞病毒性肺炎并发急性呼吸窘迫综合征1例报道

体外膜肺氧合(ECMO)技术主要用于对重症心肺功能衰竭患者提供持续的体外呼吸与循环,以维持患者生命。本研究报告1例13岁男性患儿,诊断为急性血行播散性肺结核合并巨细胞病毒性肺炎,短期内并发急性呼吸窘迫综合征及噬血综合征,氧合指数进行性下降,机械通气治疗无改善,在积极抗结核抗感染抗病毒治疗同时,及时给予ECMO治疗,患儿病情迅速好转,撤离ECMO及呼吸机,病情稳定出院。本例患儿抢救成功的关键是及时采取ECMO支持疗法后采取肺保护通气策略。ECMO作为一种生命支持疗法,可以明显提高抢救成功率,为疾病治疗及肺功能恢复争取时间。

调节性T细胞在结核免疫调控中的研究进展

2020年10月14日,世界卫生组织(WHO)发布了《2020年全球结核病报告》,全球结核菌潜伏感染人群接近20亿,结核(tuberculosis,TB)病仍是全球前10位死因之一,是人类面临的公共卫生挑战[1]。TB的重要病理特征是人感染结核分枝杆菌(mycobacterium tuberculosis,Mtb)后,在肺部形成结核性肉芽肿,结核性肉芽肿由先天性和适应性的宿主免疫细胞共同组成,其通常由坏死性酪蛋白为中心,周围包绕失去吞噬能力的上皮样细胞及多核巨细胞以及外围由一层淋巴细胞、成纤维细胞、中心粒细胞和自然杀伤细胞围绕组成[2]。CD4+T淋巴细胞是结核性肉芽肿参与获得性免疫反应的主要细胞,在结核性肉芽肿的适应性免疫应答中处于核心地位,它通过不同的细胞亚群参与结核的免疫反应[3]。机体主要通过效应T细胞(effector T cell,Teff)发挥免疫防御作用,该防御反应在遏制Mtb的进一步扩散中起重要作用,但同时也会因较强的免疫防御反应对肉芽肿造成附带损害[4],因此,需要免疫调节细胞——调节性T(regulatory T cell,Treg)细胞参与的免疫抑制反应。Treg是具有免疫抑制功能的CD4+T细胞亚群,主要通过抑制Teff的功能发挥免疫调节作用。近年来,越来越多的研究结果表明Treg在调节结核性肉芽肿的免疫稳态中起重要作用。因此,进一步认识Treg在结核性肉芽肿中的免疫调控作用,对阐述结核病的发病机制有重要作用。本文通过对Treg细胞的功能及其在结核性肉芽肿中的免疫调节作用进行总结与分析,阐述Treg细胞在TB发病机制中的研究进展,以期为结核病的发病机制和诊疗提供新的思路。

胸膜结核瘤的临床特征及发病高危因素分析

目的总结胸膜结核瘤(pleural tuberculoma,PTM)的临床特征,分析发病高危因素。方法回顾性分析2017年4月至2021年4月在南京市第二医院收治的56例PTM患者(病例组)资料,首先总结该56例患者的临床特征,其次与60例结核性胸膜炎(tuberculous pleurisy,TPE)(对照组)未合并PTM的病例对比,分析罹患PTM的高危因素。结果PTM的平均年龄为(29.04±6.95)岁,男女性别无差异。从诊断TPE起,PTM的平均发病时间为(4.29±2.34)个月。42例(75%)PTM位于下肺叶。病例组和对照组临床症状、基础疾病差异无显著性,在合并影像学比较中,病例组胸膜增厚更常见(44.64%vs 23.33%,P=0.02),同时胸水ADA(adenosine deaminase)水平高于对照组[(48.32±19.19)U/L vs(44.79±24.57)U/L,P=0.03]。在细胞免疫功能检测中,CD_(4)^(+)、CD_(8)^(+)T淋巴细胞绝对计数和CD_(4)^(+)/CD_(8)^(+)T比值2组差异无显著性(P>0.05),而病例组CD_(4)^(+)和CD_(8)^(+)T细胞的活化标志物Ki-67+的表达明显高于对照组(36.64±16.50 vs 7.19±5.23,P<0.001;33.31±15.94 vs 5.02±7.13,P<0.001)。结论PTM的发病年龄较轻,多见于TPE治疗半年内出现。罹患PTM的高危因素较复杂,胸膜增厚、ADA水平升高以及T淋巴细胞的免疫活化失调可能是PTM发病的高危因素。

二例结核感染所致纵隔纤维化患者的临床诊治过程分析

通过分析2例结核所致纵隔纤维化(mediastinal fibrosis,MF)患者的临床诊治过程,增强临床医师对MF的认识,提高对该疾病的诊断能力。经过多学科讨论后发现,该2例结核所致MF患者在临床表现、影像学特征、气管镜检查、诊治过程等方面具有一定的共性特征:(1)慢性病程,临床症状缺乏特异性,易误诊为慢性阻塞性肺疾病(COPD)。(2)影像学检查可见纵隔及肺门处不规则软组织影伴钙化,气道和肺血管变形狭窄。(3)气管镜检查可见黏膜多发性色素沉着,支气管狭窄或闭塞。(4)根据患者既往病史、抗结核药品不规则治疗史、结核免疫学指标阳性等可提示MF与结核感染有关。(5)药品治疗效果欠佳,血管介入治疗对改善临床症状有一定的价值。结核感染作为MF的致病因素应加以重视,需早期发现早期治疗。

贝达喹啉联合常规抗结核药物治疗耐多药肺结核患者的长期疗效及安全性观察

目的观察贝达喹啉联合常规抗结核药物治疗耐多药肺结核患者的临床安全．胜、耐受性及长期疗效观察。方法于2010年3月至2013年3月期间，南京市胸科医院参加了“贝达喹啉作为多重耐药结核病治疗方案一部分治疗痰检阳性的耐多药肺结核患者的全球多中心Ⅱ期临床、开放性试验研究”，并在疗程结束停药后随访3年。结果全球共招募225例耐多药肺结核患者，南京市胸科医院作为中国的5个研究分中心之一，共选例6例，其中男4例，女2例，年龄21～65岁，无脱组，完成整个治疗周期96周和为期3年的随访周期。6例中5例患者病灶达到显著吸收，痰结核菌培养均阴转，转阴时间分别为8、8、12、12、36周。1例痰结核培养持续阳性，药敏结果证实为耐多药肺结核，影像学表现为右肺结核性毁损伴多个空洞。治疗中不良反应主要集中在白细胞减少、肝功能异常、高尿酸血症、低钾血症、可以耐受的胃肠道反应、乏力、关节肌肉酸痛。结论贝达喹啉联合常规方案治疗耐多药肺结核患者获得了较好的临床疗效且临床安全性较高，丰富了耐多药肺结核患者的临床药物选择，为耐多药肺结核患者的治疗提供了新的思路。

肺结核合并机化性肺炎1例

机化性肺炎(organizing pneumonia,OP)指以肺泡腔、肺泡管、呼吸性细支气管及终末细支气管腔被疏松的纤维结缔组织充填为病理学特征的疾病[1]。继发性机化性肺炎(secondary organizing pneumonia SOP)属于病因明确的机化性肺炎,有别于隐源性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia COP),常见的致病因素有感染(细菌、病毒、支原体等)、结缔组织疾病、药物(胺碘酮、博来霉素等)、放射线、器官移植等[2]。感染继发SOP临床确诊比较困难。结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis MTB)感染引起的SOP更鲜有报道。现将南京市第二医院结核科收治的一例与MTB感染相关的SOP报道如下。

变态反应性支气管肺曲菌病误诊为肺结核三例

变态反应性支气管肺曲菌病（allergic bronchopulmonary aspergillosis,ABPA）是机体对寄生于支气管内的曲霉菌产生的变态反应性炎症,以烟曲霉菌最为常见.ABPA的易患因素是：支气管哮喘、囊性纤维化（CF）,以及各种原因所导致的结构性气道损伤[1].由于ABPA在临床表现和病灶的多形态分布上与活动性肺结核有相似之处,如临床医生对ABPA的特征缺乏认识,易将ABPA误诊为肺结核.相关研究资料显示,早期ABPA患者中有40％～50％曾接受经验性抗结核药物治疗[2].而肺结核和ABPA的治疗方案完全不同,如未能及时识别,病变晚期会导致不可逆性的肺损伤.现将3例初诊被拟诊为肺结核,给予诊断性抗结核药物治疗的ABPA患者的临床资料进行分析,并结合文献复习,以提高对该病的认识.

纳米孔靶向测序在分枝杆菌鉴定和耐药基因检测中的研究进展

2023年全球结核病报告显示,结核病的流行病学形势依然严峻。现有的检测方法在分枝杆菌菌种鉴定和耐药基因检测方面存在不足之处,临床亟需开发更加便捷、高效、准确的检测技术,以满足结核病早期诊断和指导治疗的需求。纳米孔靶向测序具有便捷高效、长读长测序等优势,给结核病和耐药结核病的诊疗带来了新的契机。笔者就纳米孔靶向测序这一新技术的原理与特点,以及在分枝杆菌鉴定和耐药基因检测方面的应用进行综述,旨在为临床工作者探索新技术提供参考。

接种新型冠状病毒灭活疫苗后的新型冠状病毒肺炎患者血抗体水平及病情分析

目的探讨新型冠状病毒灭活疫苗(简称新冠疫苗)对接种后感染Delta变异株新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)人群是否具有保护作用。方法观察2021年7月20日—8月27日在本院隔离病区住院的接种过新冠疫苗(接种1针或2针)的47例新冠肺炎成年患者的病例资料以及血新型冠状病毒免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)抗体滴度的动态变化,并与30例未接种新冠疫苗的新冠肺炎成年患者进行组间比较。结果未接种疫苗成年患者的病情严重程度重于接种2针疫苗患者;病程4周内,新冠肺炎患者血新型冠状病毒IgM抗体滴度均呈先升高后下降恢复趋势,接种2针组在第2周即快速到达峰值,接种1针组峰值大多出现在第3周,未接种成年组峰值出现在第3周,3组峰值滴度比较,差异有统计学意义(P<0.05);77例新冠肺炎成年患者血新型冠状病毒IgG抗体滴度于第2、3周到达峰值,病程第4周有降低趋势但仍维持在高水平,未接种成年组峰值滴度低于接种2针组、接种1针组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论新冠疫苗对新冠肺炎患者具有免疫保护作用,可减轻患者病情严重程度。新冠疫苗诱导的机体特异性免疫反应可能随着时间的延长而衰减。

异烟肼血药浓度的影响因素分析

目的:分析影响异烟肼血药浓度的因素。方法:对2013年9月～2017年12月的97例异烟肼血药浓度监测患者作回顾性分析,探讨影响异烟肼血药浓度的主要因素。结果:该药血药浓度与体表面积和白蛋白水平存在显著相关性。结论:密切关注具有危险因素患者的血药浓度。

皮肌炎合并多发性结核性皮下脓肿一例

患者男,47岁,因全身多发肿块1个月于2018年7月12日入院.患者于1个月前发现右上臂屈侧出现一黄豆大小肿块,无红肿疼痛等不适,起初未重视,后肿块消退.1周前患者左上臂屈侧出现一大小约4 cm×5 cm肿块,左膝及左大腿伸侧分别出现约6 cm×7 cm、8 cm×10 cm肿块,触之有波动感,不伴红肿及疼痛不适,于外院行左上臂屈侧肿块穿刺后抽出脓液10 ml,送病原学检查,结果显示抗酸杆菌++++,诊断为多发性皮下结核性脓肿,转至我科就诊.

支气管结核致空腔样改变三例

气管-支气管结核（tracheobronchial tuberculosis，TBTB）是指发生在气管-支气管黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核。TBTB易出现组织结构破坏、气道永久性狭窄或闭塞，导致肺不张或毁损肺等严重并发症，部分可继发气管和支气管扩张症。现将南京市胸科医院结核科2013年1月至2015年4月1日收治的支气管结核病变导致患侧肺脏空腔样改变3例报道如下。

支气管动脉栓塞术治疗结核性大咯血的疗效分析

目的:探讨支气管动脉栓塞术(BAE)治疗结核性大咯血的疗效。方法:回顾性分析2018年7月至2020年3月因肺结核大咯血至本院就诊并接受BAE治疗的96例患者临床资料,收集患者术前CT血管造影(CTA)和(或)CT肺动脉血管造影(CTPA)、术中探及的病变血管影像学表现、病变血管来源、栓塞材料及方法等资料,分析患者术后疗效及复发的相关原因。结果:96例结核患者中87例术后恢复良好,术后随访未再发咯血,9例患者术后复发,复发率为9.38%,其中男6例,女3例。术后24 h再发者1例,术后1~2周内再发者5例,术后3~6个月复发者3例。在6例术后近期复发者中(术后4周内),再次介入手术时发现,5例复发原因为未完全栓塞出血血管,遗漏的血管包括胸廓内动脉2支,支气管动脉3支,肾动脉分支1支,肺动脉2支;1例为支气管动脉栓塞后再通(外院单纯明胶海绵颗粒栓塞)。远期复发者3例(术后3~6个月),主要表现为肋间动脉增粗,侧支循环形成。本组患者均采用混合材料栓塞,随访时间最短者6个月,最长24个月,均未发现再通现象。结论:术前CTA及CTPA检查能全面显示肺结核咯血患者的供血动脉来源,采用混合栓塞材料对咯血责任动脉进行栓塞,近期疗效确切可靠,能明显降低术后复发可能。

15例儿童支气管结核的误诊分析

目的提高对儿童支气管结核的认识，减少误诊。方法对误诊的儿童支气管结核，就其临床症状、胸部影像学表现、发病部位及镜下表现进行回顾性分析，同时进行典型病例的分析。结果15例儿童支气管结核被误诊的中位时间是3个月；主要表现为慢性咳嗽，因此易被误诊为哮喘、慢性支气管炎；支气管结核分型以溃疡坏死型和炎症浸润型为主，部位多见于上叶及下叶背段。结论儿童支气管结核的临床症状及影像学表现缺乏特异性，易被误诊，在临床诊疗中需要提高警惕，引起临床医师的重视，尽早的行气管镜检查明确诊断。

结核病并发结核性脑膜炎的护理研究

探讨结核病人的护理对策。方法 本次以结核性脑膜炎患者50例为研究对象,选取时间为2020年12月至2023年8月,采用掷币随机法,被分为2组,每组25例,其中对照组提供的是一般的护理,而观察组则是在这一基础上,进行优质护理,并将两组的护理满意度和护理总有效率进行对比。结果 两组病人的护理满意度,观察组明显好于对照组,且有显著性差异(P<0.05);观察组病人的护理效果均明显好于对照组,且有明显差别(P<0.05)。结论 优质护理施行于结核性脑膜炎患者中,可有效提升护理满意度,值得推广使用。

适龄人群感染新型冠状病毒Delta变异株后心肌损伤发病率及疫苗保护作用的研究

目的:通过分析接种新型冠状病毒疫苗对普通适龄人群感染Delta变异株后心肌损伤发病率的影响,明确其临床价值。方法:采用回顾性病例对照研究的方法,依据确诊病例是否发生心肌损伤,将2021年7月至8月收治于南京市公共卫生医疗中心的288例新型冠状病毒Delta变异株感染确诊病例分为心肌损伤组(40例)和对照组(248例)。比较两组患者的临床资料,通过多因素Logistic回归分析明确相关因素对患者发生心肌损伤的影响程度,并对可能出现的重要风险因素建立受试者工作特征(ROC)曲线模型,进一步分析其临床意义。结果:心肌损伤组和对照组患者在性别构成(χ^(2)=5.810,P=0.016)、年龄(t=2.850,P=0.005)、体质量指数(t=2.316,P=0.021)、患有高血压(χ^(2)=11.782,P=0.001)、患有糖尿病(χ^(2)=6.921,P=0.009)、完成疫苗接种(χ^(2)=7.196,P=0.007)、超敏C反应蛋白(Z=3.745,P<0.001)、白细胞介素6(IL-6)(Z=3.649,P<0.001)、肺部CT有炎症表现(χ^(2)=4.140,P=0.042)、合并肝功能损伤(χ^(2)=9.454,P=0.002)比较,差异均有统计学意义。多因素Logistic回归分析结果显示,高血压[风险比(HR)=2.872,95%置信区间(CI)(1.104,7.471),P=0.031]、IL-6升高[HR=1.024,95%CI(1.005,1.043),P=0.014]和合并肝功能损伤[HR=2.680,95%CI(1.046,6.865),P=0.040]为Delta变异株感染患者发生心肌损伤的危险因素,而完成疫苗接种[HR=0.246,95%CI(0.097,0.623),P=0.003]是其保护因素。ROC曲线分析结果显示,IL-6[曲线下面积(AUC)=0.680,95%CI(0.586,0.773),P<0.001]对Delta变异株感染患者发生心肌损伤具有预测价值,其最佳预测阈值为3.69 ng/L,敏感度87.5%,特异度46.0%。结论:高血压、IL-6升高和合并肝功能损伤可显著增加普通适龄人群感染Delta变异株后心肌损伤的发病率,其中IL-6可作为一项早期识别心血管系统并发症的预测因子,而完成疫苗接种是此类人群有效的保护性因素。

不同影像学进展模式新型冠状病毒肺炎的临床基线特征分析

目的:探索不同影像学进展模式新型冠状病毒肺炎(COVID-19)基线资料的差异,为早期识别有重症倾向的患者提供依据。方法:回顾性分析南京市第二医院住院治疗的65例COVID-19的临床资料和影像学特征。以48 h内病变是否出现快速进展分为2组:快速进展型(A组)16例、非快速进展型(B组)49例,分析其基线资料:年龄,性别,潜伏期,临床症状,实验室检查,初次胸部CT的特征(病灶的分布、形态、边界和所累及的肺叶数)。用SPSS 22.0统计软件进行分析,对比2组上述指标存在的差异。结果:2组临床基线资料对比:A组年龄、胸闷症状、基础疾病、乳酸脱氢酶明显高于B组(P值均<0.001);A组CD4、淋巴细胞计数显著低于B组(Z=182.500、259.000,P值均<0.001)。2组影像学基线特征对比:A组多表现为支气管血管束及外周混合性分布的磨玻璃影,病灶的边界模糊;而B组以胸膜下分布边界清楚的磨玻璃影较多见,2组支气管血管束及外周混合性分布、胸膜下外周分布比较差异有统计学意义(χ^2=32.705、13.268,P值均<0.001)。A组中"细网格"征的检出率高于B组(χ^2=4.201,P<0.05)。本研究中反晕征的病例数较少,但A组中有1例早期反晕征表现进展为危重症的患者,值得重视。2组血管影增粗比较,差异无统计学意义(χ^2=1.160,P>0.05)。结论:年龄较大、合并基础疾病、淋巴细胞计数和CD4减低、乳酸脱氢酶升高、病灶沿支气管血管束及外周混合分布、磨玻璃影边界模糊或出现"细网格"征提示病变可能出现快速进展。