基于临床技能培训中心的妇产科实习质量探讨

临床实践教学是医学教育过程中的重要阶段,是培养医学生临床操作能力的重要手段,是医学生综合素质培养方面不可或缺的重要组成部分,临床技能中心在其中扮演着重要的角色。临床技能中心能充分发挥其平台作用,立足理论联系实际,密切结合临床,以实践能力培养为核心,加强和规范医学生的临床技能操作能力,使其熟练地掌握基本诊疗技术和临床工作方法。加强临床技能中心综合建设,可以有效提高妇产科实习质量,培养具有分析问题、解决问题和独立工作的能力的实用型优秀医学生。本文将从临床技能中心在妇产科学实践教学中的重要性以及面临的窘境进行探讨分析,对如何更好地发挥其作用,提高妇产科实习质量给出可行性建议。

2011年妇产科十大重要进展

1 妊娠期糖尿病修订诊断标准根据高血糖与不良妊娠结局关系的研究(the hyperglycemia and adverse pregnance outcome study,HAPO) 25 000例孕妇临床资料的研究结果,2011年1月,美国糖尿病学会对于妊娠期糖尿病的诊断提出了新的标准,如果妊娠期空腹血糖＞7.0 mmol/L,或者糖化血红蛋白＞6.5％,或随机血糖＞ 11.1 mmol/L且有症状,考虑为孕前糖尿病合并妊娠。对除外孕前糖尿病的孕妇建议24～28周进行75 g葡萄糖口服葡萄糖耐量试验(OGTT)试验,采用空腹5.1 mmol/L、1小时10.0 mmol/L、2小时8.5 mmol/L,任意一点血糖值异常即可诊断为妊娠期糖尿病, 《中华围产医学杂志》于2011年7月刊发布了本研究的结果,并更新成为国内新的妊娠期糖尿病诊断标准[1]。

孕早期血清FT_(3)/FT^(4)对妊娠合并甲状腺功能减退患者母婴结局的影响

目的探讨孕早期血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT_(3))/FT_(4)对妊娠合并甲状腺功能减退(甲减)患者母婴结局的影响。方法选择122例妊娠合并甲减患者为甲减组,同期产检健康孕妇150例为健康组,甲减组根据母婴结局分为结局良好组和结局不良组,比较各组血清FT_(3)、FT_(4)、FT_(3)/FT_(4)。Logistic多因素回归分析母婴结局的影响因素;ROC评估FT_(3)、FT_(4)及FT_(3)/FT_(4)对母婴结局的预测价值。结果血清FT_(3)、FT_(4)及FT_(3)/FT_(4)甲减组低于健康组,结局不良组低于结局良好组(P<0.05)。体质指数、流产史、FT_(3)、FT_(4)、FT_(3)/FT_(4)是妊娠合并甲减患者母婴不良结局的危险因素(P<0.05)。FT_(3)/FT_(4)预测妊娠合并甲减患者母婴结局的效能高于FT_(3)、FT_(4)(P<0.05)。结论FT_(3)/FT_(4)对妊娠合并甲减患者母婴结局有良好的预测价值,对临床诊疗具有指导作用。

中医辩证施护联合循证护理在围绝经期功能性子宫出血护理中的应用效果

目的观察探究中医辩证施护联合循证护理在围绝经期功能性子宫出血护理中的应用效果。方法采用回顾性分析方法,按照纳入与排除标准,从2021年1月至2022年12月南京医科大学附属妇产医院接纳的围绝经期功能性子宫出血患者中选取60例作为本次对照研究的观察对象。采用随机数字表法,将60例患者分为对照组(n=30,行常规护理)与观察组(n=30,行循证护理+中医辩证施护)。通过设置多项观察指标并进行统计学分析,评估两组的护理效果。结果护理后,观察组出血量、出血时间、月经周期、典型症状的评分以及HAD评分均低于对照组(均P<0.05);护理后,观察组的SF-36各子类项目评分、调经有效率与中医证候有效率均高于对照组(均P<0.05)。结论围绝经期功能性子宫出血患者展开循证护理、中医辩证施护联合干预对临床症状与心理状态的改善,生活质量的提高有积极影响。

240例产科病例的早产危险因素分析

目的探讨早产的危险因素,为制定早产的预防策略和干预治疗措施提供理论依据。方法方便选择2014年9月—2015年9月在南京市妇幼保健院住院分娩的早产产妇及足月产产妇各120例为调查对象,进行1：1配对病例-对照研究。结果 1胎膜早破、较高的孕前体重指数和罹患子痫前期均为早产的危险因素,OR值分别为5.56（95%CI 3.51-9.66）、1.76（95%CI 1.35-2.84）、3.88（95%CI 3.37-8.49）（P〈0.05）;2产前保健、常住地址为城镇是早产的保护性因素,OR值分别为0.75（95%CI 0.44-0.98）、1.63（95%CI 1.28-3.54）（P〈0.05）。结论早产为多因素共同作用的结果,需规范产前检查,增加孕期保健,并积极处理妊娠并发症和合并症,从而有效降低早产发病率。

奈达铂联合紫杉醇同步放化疗治疗中晚期宫颈癌疗效与安全性的meta分析

目的系统评价奈达铂联合紫杉醇同步放化疗治疗中晚期宫颈癌的效果与安全性。方法在中国知网、万方数据库、维普、中国生物医学文献数据库、Medline数据库、EMbase、PubMed、Web of Science中检索有关中晚期宫颈癌应用奈达铂联合紫杉醇同步放化疗治疗的随机对照试验(RCT),检索时限截至2022年7月,两名研究员独立阅读、筛选、提取资料并评价质量后,采用RevMan 5.4软件进行meta分析。结果共纳入22项RCT试验共计1627例患者,meta分析结果显示,与单纯放疗相比,奈达铂联合紫杉醇同步放化疗可显著提高患者的近期疗效[RR=1.59,95%CI(1.44,1.74),P<0.00001]和总生存率[RR=1.29,95%CI(1.21,1.37),P<0.00001];安全性指标差异均无统计学意义(P>0.05)。结论对于中晚期宫颈癌,奈达铂联合紫杉醇同步放化疗效优安全,可作为未来中晚期宫颈癌放化疗方案的新选择。但文章仍存在诸多局限性,有待更多高质量RCTs进一步验证并丰富研究结果。

阴道分娩后会阴部疼痛的前瞻性观察研究

目的：观察阴道分娩后会阴部疼痛的发生率及严重程度,分析会阴部疼痛的危险因素。方法：随访了306例产妇,采用现实疼痛强度（present pain intensity,PPI）及语言评价量表（verbal rating scale,VRS）评价产后1天及7天的会阴部疼痛情况。分析哪些母体、产科及新生儿因素与产后会阴部疼痛相关。结果：采用PPI评分,产后1天及7天分别有88.2%和24.9%的产妇经历了会阴部疼痛,轻度疼痛比例为63.1%（产后1天）及23.9%（产后7天）,中度疼痛比例为24.2%及1.1%,重度疼痛比例为1%及0%。产后1天及7天,平均VRS评分分别为2（1-3）和0（0-1）。单因素分析中,初产妇、体重指数（body mass index,BMI）高、母体增重多、使用硬膜外镇痛及使用侧切的产妇更易出现会阴部疼痛。多元逻辑回归模型中,只有侧切是产后1天会阴部疼痛的危险因素（相对危险度2.05,95%可信区间0.95-4.42）。结论：产后短期内会阴部疼痛发生率较高但是程度比较轻微,此外,侧切与会阴部疼痛紧密相关。

乳酸菌联合氯喹那多-普罗雌烯阴道给药治疗萎缩性阴道炎高龄患者的临床观察

目的:探讨乳酸菌联合氯喹那多-普罗雌烯阴道给药治疗萎缩性阴道炎高龄患者的疗效及复发率。方法:选取萎缩性阴道炎高龄患者150例。按照随机数字表法分为A、B、C组,各50例。A组患者给予乳酸菌阴道胶囊2粒,qd(睡前);B组患者给予氯喹那多-普罗雌烯阴道片1片,qd(睡前);C组患者给予氯喹那多-普罗雌烯阴道片1片,qd(睡前),次日晨起给予乳酸菌阴道胶囊2粒,qd,均置入阴道深部。3组患者治疗时间均为18 d。观察3组患者临床疗效、阴道健康评分、阴道症状评分和阴道p H值,记录不良反应发生情况和随访期(12个月)复发率。结果:C组患者的临床总有效率(94.00%)明显高于A组(72.00%)和B组(74.00%),差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前,3组患者的阴道健康评分、阴道症状评分和阴道p H值比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,3组患者的阴道健康评分均明显升高,阴道症状评分均明显降低,阴道p H值均明显降低,且C组患者上述指标改善程度明显优于A组和B组,差异均有统计学意义(P<0.05)。3组患者治疗过程中均未见明显不良反应发生。C组患者的随访期复发率(4.00%)明显低于A组(18.00%)和B组(20.00%),差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:乳酸菌联合氯喹那多-普罗雌烯阴道给药治疗萎缩性阴道炎高龄患者,可有效缓解其临床症状和体征,提高阴道清洁度,调节局部p H值,降低复发风险,且安全性较高。

胎儿中心电子监护系统在产程中的应用

目的 探讨使用中心电子监护系统 (centralelectronicmonitoringsystem ,CEMS)全产程胎心监护对提高产科质量的作用。方法 对 1999年 1月至 2 0 0 1年 12月在我院产房分娩的130 0 7例产妇及其 130 83例胎儿 (监护组 )进行全产程连续电子胎心监护 ,与 1996年 1月至 1998年12月在我院产房分娩未行监护的 970 7例产妇及其 9772例胎儿 (对照组 )比较。结果 监护组死产、新生儿窒息及新生儿病死率分别为 0 0 5 %、2 38%、0 0 5 % ,明显低于对照组的 0 18%、4 35 %、0 13% ,P <0 0 1。两组剖宫产率分别为 13 2 0 %和 12 5 4% ,P >0 0 5。对照组阴道手术产率(6 30 % )明显高于监护组 (4 0 7% ) ,P <0 0 1。结论 CEMS全产程胎心监护不增加剖宫产率和阴道手术产率 ,可早期发现及处理胎儿宫内缺氧 ,大大降低死产、新生儿窒息和新生儿病死率 ,提高了产科质量。

Logistic回归分析重度子痫前期母婴不良结局的风险因素

目的:用Logistic回归分析探讨重度子痫前期发生母婴不良结局的风险因素,为预防及减少母婴不良结局提供重要临床依据。方法:2012—2016年南京医科大学附属妇产医院重度子痫前期住院患者500例入选为研究对象。发生母婴不良结局者为试验组,共280例;未发生母婴不良结局者为对照组,共220例。采用多因素Logistic回归分析发生母婴不良结局的风险因素。结果:重度子痫前期发生母婴不良结局的风险因素包括:妊娠≥35岁、发病孕周<34周和发病孕周34~37周、初次妊娠、多胎(P<0.05)。结论:高龄、发病早、初孕妇、多胎的重度子痫前期患者发生母婴不良结局的风险更高。

雌二醇对子宫内膜癌细胞AKT通路中细胞因子的影响

目的:通过17β雌二醇(E2)诱导人子宫内膜癌HFC-1A细胞产生不同细胞因子,探讨雌激素在子宫内膜癌发展中的作用。方法:以浓度为1×10^(-6)mol/L雌二醇(E2组)作用于HEC-1A细胞8h、12h后,或1×10^(-6)mol/L雌激素受体抑制剂(ER组)、25×10^(-6)mol/L AKT抑制剂(AKT组)分别预处理HEC-1A细胞60min,各加入1×10^(-6)mol/L雌二醇作用8h和12h后;采用荧光定量PCR及ELISA技术,分别检测细胞内VEGF、bFGF、IL-8基因mRNA及细胞培养上清液中蛋白表达情况。Western Blot检测以1×10^(-6)mol/L雌二醇作用HEC-1A细胞15min后,细胞内AKT蛋白表达情况。结果:E_2组的VEGF、bFGF、IL-8 mRNA及蛋白的表达均明显高于对照组(P<0.05);ER组VEGF、bFGF、IL-8 mRNA和蛋白的表达,与E_2组相比较,除了8h的VEGF蛋白和12h的IL-8 mRNA表达无显著性差异及12h的VEGF mRNA表达稍增加外,均明显低于E_2组(P<0.05);AKT组VEGF、bFGF、IL-8 mRNA和蛋白的表达,与E_2组相比较,除了12h的IL-8 mRNA表达无显著性差异外,均明显低于E2组(P<0.05)。雌二醇作用HEC-1A细胞15 min后,与对照组比较,细胞内p-AKT蛋白表达明显增强(P<0.05)。结论:雌二醇诱导子宫内膜癌产生细胞因子VEGF、bFGF、IL-8可能是通过激活AKT通路实现的。

超声诊断孕期宫腔内局限性隔膜样结构

目的探讨孕期宫腔内局限性分隔结构的声像特点及超声诊断价值。方法结合组织病理学表现,回顾性分析155胎宫腔内局限性隔膜样结构的超声表现。结果孕期宫腔内呈条带样、嵴样局限性分隔羊膜腔的结构主要源于宫腔粘连和单纯羊膜粘连皱褶。宫腔粘连隔带较粗大,有张力,并可探及静脉为主的血流显像。而单纯羊膜粘连皱褶则以隔膜带纤薄光滑、张力差、无血流显像为主要特征。结论超声鉴别诊断隔膜样结构可补充产前超声检查信息,具有重要临床意义。

复方米非司酮与米非司酮配伍米索治疗稽留流产的临床研究

目的:初步探讨复方米非司酮配伍米索前列醇治疗稽留流产的效果和可行性。方法:将80例稽留流产妇女随机分为观察组和对照组,观察组口服复方米非司酮1片/d×2d,48h后口服米索前列醇,对照组口服米非司酮75mg/d×2d,余同观察组。观察妊娠物排出情况、流产时间、阴道流血量、术前术后血红蛋白变化及服药后副反应。结果:观察组和对照组流产率分别为60.53%和47.22%,观察组流产时间及阴道流血量小于对照组。观察组和对照组分别有2例及4例因阴道流血量≥100ml立即行钳刮术终止试验。结论:复方米非司酮配伍米索可以有效治疗稽留流产,其流产时间短,出血量少,是治疗稽留流产安全、有效、简便的新方法。

子宫平滑肌瘤细胞原代培养及鉴定

目的:建立人子宫平滑肌瘤细胞原代培养方法,为子宫肌瘤发病机制及治疗药物筛选的研究提供理想的细胞株系。方法:采用消化法及组织块贴壁2种方法进行子宫平滑肌瘤细胞培养。倒置显微镜下观察原代培养的细胞,并用免疫组化染色对其进行鉴定。结果:2种方法均可获得大量子宫肌瘤细胞,所培养的细胞在倒置显微镜下呈梭形和典型"峰-谷"样生长,α-Actin免疫组化染色呈强阳性。结论:采用该2种方法均可成功进行人子宫平滑肌瘤细胞的原代培养,且培养的人子宫平滑肌细胞生长良好,纯度高,可用于子宫肌瘤发病机制及治疗药物筛选的研究。

妊娠期糖尿病妇女孕晚期血糖值对胎心率的影响

目的:探讨妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)妇女在孕晚期的血糖值对基础胎心率等各项参数的影响。方法:选取50例GDM妇女进行前瞻性研究,研究对象均为单胎、妊娠36～40周、无胎儿发育异常、既往无糖尿病史。在妊娠晚期用系统胎心监护仪进行60min以上的监护,同时在监护前即刻、监护进行后30min和60min分别抽取外周血检测血糖值,取3点的血糖平均值。结果:18例GDM妇女(36%)平均血糖值≥6.7mmol/L,平均基础胎心率为(141.7±17.6)bpm;32例GDM妇女(64%)平均血糖值<6.7mmol/L,平均基础胎心率为(128.2±19.1)bpm,两者之间有显著差异(P=0.015)。研究发现胎儿基础胎心率与孕妇血糖值呈明显正相关(P=0.0001,r=0.574);系统胎心监护所示的短程变异与孕妇血糖值呈明显负相关(P=0.003,r=-0.466)。系统胎心监护所示的其它指标与孕妇血糖值没有明显相关性。结论:GDM妇女孕晚期的血糖升高可使胎儿基础胎心率加快。

RhoGDIα在人睾丸、精子中表达及其与体外受精成功率相关性的初步分析

目的:观察Rho特异性的GDP解离抑制因子α(RhoGDIα)在人睾丸、精子中的表达及定位并比较RhoGDIα在正常生育男性和体外受精(IVF)不育患者精子中的表达差异。方法:通过免疫组化方法观察RhoGDIα在人睾丸中的定位;通过免疫荧光方法观察RhoGDIα在人精子获能前、获能后、顶体反应后的定位;收集正常男性精液标本(10例),高受精率(≥60%,12例)和低受精率(<60%,13例)的IVF不育患者的精液标本,Percoll细胞分离液分离精液标本,排除生精细胞和白细胞,分别通过免疫荧光和Western印迹方法,检测RhoGDIα的表达。结果:免疫组化结果显示RhoGDIα存在于人睾丸各级生精细胞中,并在长形精子细胞高表达。免疫荧光结果显示RhoGDIα在人精子的顶体和尾部有较强表达,并且随着获能的发生,在顶体上的表达减弱,当顶体反应发生后,顶体上的表达完全消失。Western印迹结果显示不易受精的IVF患者精子中RhoGDIα的表达(0.66±0.18)显著低于正常组(1.13±0.21)和易受精的IVF患者组(0.97±0.17)。结论:RhoGDIα定位于人精子的顶体和尾部,可能参与了精子运动,获能及顶体反应过程。RhoGDIα在受精率低下患者精子中表达显著降低,提示RhoGDIα可能成为一个新的男性不育的诊断指标,并且可能成为IVF供精选择的一个指标。

腹膜阴道延长术加心理干预对早期宫颈癌患者性生活及生命质量的影响

目的:评估腹膜阴道延长术及心理干预对早期宫颈癌患者性生活质量及生活质量的影响。方法:选择2012年6月年至2014年6月的早期宫颈癌患者40例作为研究组,实施开腹广泛子宫切除术加腹膜阴道延长术加盆腔淋巴结清扫术,辅以心理干预。选择在同期住院的宫颈癌患者30例实施广泛子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术作为对照组。术后对性生活相关指标进行比较,并采用性生活和阴道变化(SVQ)问卷及Olson婚姻质量问卷对患者性生活状态及生命质量进行评估,评价阴道延长及心理干预对早期宫颈癌患者性生活及生命质量的影响。结果:研究组与对照组在阴道长度、术后恢复规律性生活的时间、影响性生活的因素方面比较,差异有显著性(P<0.05),而术后并发症等方面差异无显著性(P>0.05)。术后SVQ问卷提示两组患者均存在阴道润滑度降低、性交痛。而在自觉阴道太小而性交不适、因无性生活而不满意、从未或很少在性生活后感到放松、性伴侣低性欲或无性欲、亲密度、对自我形象不满意等方面,两者比较,差异有显著性(P<0.05)。Olson婚姻质量问卷中夫妻交流、性生活、角色平等、婚姻满意度4方面研究组与对照组比较,差异有显著性(P<0.05)。结论:对早期宫颈癌患者实施阴道延长术,可延长患者阴道长度,加用心理干预,可明显改善患者的性生活质量。临床医师在宫颈癌治疗的过程中,应为患者实施阴道延长,并重视患者性生活的指导及心理状态的干预。

未足月胎膜早破185例临床分析

未足月胎膜早破为妊娠较严重的并发症之一，不仅可导致羊膜腔内感染、羊水过少，还可引起早产，使围产儿发病率、病死率显著增加。胎膜早破使早产的处理变得复杂化，预防和正确处理未足月胎膜早破是降低围产儿死亡的关键。本文回顾性分析本院185例未足月胎膜早破的临床资料，报道如下。

孕期系统化管理对妊娠糖尿病母婴结局的影响

目的探讨孕期系统化管理对妊娠糖尿病母婴结局的影响。方法选择2000年2月～2011年12月首都医科大学附属北京世纪坛医院收治已确诊的妊娠期合并糖尿病患者154例,观察组78例实施孕期系统化管理,对照组76例未实施孕期系统化管理,对两组患者母婴结局进行分析比较。结果观察组8例孕妇经葡萄糖耐量试验检测,显性糖尿病患者4例,发病率为5.13%(4/78),而对照组76例患病孕妇产后糖耐量检测结果表明,显性糖尿病患者16例,发病率为21.05%(16/78),观察组产后母婴发病率明显低于对照组(P<0.05)。观察组孕期妊娠高血压综合征、剖宫产率、羊水过多、早产率、孕期感染及围生期新生儿体质状况均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论妊娠糖尿病产前予以个体性的综合系统化管理干预,对该症在孕期、围生期及产后并发症、患儿生存质量上有深远影响。