冠状动脉瘤临床特征与外科治疗研究进展

冠状动脉瘤(coronary artery aneurysm,CAA)是一种较罕见的冠状动脉病理现象,其病因、发病机制和流行病学仍未完全清楚,治疗策略也未形成共识。本文就CAA临床表现和诊断及其外科治疗的适应证、手术方法、治疗效果等进行概述。

干下型室间隔缺损伴主动脉瓣脱垂的外科治疗

报告先天性干下型室间隔缺损（VSD）伴主动脉瓣脱垂外科治疗14例。因脱垂的瓣叶盖住了部分VSD上缘，使实际左向右分流量减少，临床症状及体征常与VSD大小不一致。早期关闭VSD可阻止继发性主动脉瓣病变的发展。对6例轻中度主动脉瓣关闭不全（AI）只作VSD补片修补，2例重度AI者同时行主动脉瓣成形术。

冠状动脉旁路移植术临床应用的初步探讨(附8例报告)

报告1992年2月至1993年10月作冠状动脉套路移植术8例。讨论了手术指征，病人选择，冠状动脉造影的必要性及手术的技术要点。其主要适应症仍为冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，术后病人心绞痛均消失，心功能不全得到明显改善。

连续16例冠状动脉旁路移植无死亡的报告

报告16例冠状动脉旁路移植术，本前左室功能中度以上损害（EF≤45％）占68．8％，严重损害（EF＜30％）占43．7％。14例冠心病平均旁路数3．02支／人；1例先天性心脏病伴右冠状动脉变异及1倒马凡氏综合征各搭桥1支。6例采用左乳内动脉与左前降支搭桥。全组无手术死亡及术后近期死亡，术后心功能均明显改善，症状完全缓解。11例已于术后2～8个月恢复全日工作。对术中可能遇到的意外情况及处理对策进行了讨论。

心内补片左室重建术治疗心肌梗塞后巨大室壁瘤

报告心内补片左室重建术治疗心肌梗塞后左心巨大室壁瘤5例，术后患者心功能明显改善。我们采用的方法不强调室壁瘤切除，关键在于解剖上更生理性地重建左心室，恢复左心室的几何形状及各层次心室肌的正常收缩方向。该法适用于有严重症状的巨大室壁瘤，内口明显扩大、瘤体严重钙化或室间隔受累者。此外还介绍了手术方法及对术中可能出现情况的处理。

Ⅲb型缺血性二尖瓣反流外科治疗方式的早期临床效果及中远期疗效比较

目的分析二尖瓣成形术或二尖瓣置换术治疗CarpentierⅢb型缺血性二尖瓣反流的临床经验,评估该技术的治疗方法选择和中远期疗效。方法回顾性分析从2000年1月至2014年3月南京市第一医院心血管外科308例冠心病合并Ⅲb型缺血性二尖瓣反流的患者行冠状动脉旁路移植术同期行二尖瓣成形术或二尖瓣置换术患者的临床资料,其中男215例、女93例,年龄30~78(62.7±11.5)岁。按二尖瓣手术方式分为两组:172例行二尖瓣成形术,为二尖瓣成形术组,其中限制性瓣环成形术170例(全环128例,C形环42例),交界环缩术2例;136例行二尖瓣置换术,为二尖瓣置换术组,其中置换机械瓣11例,生物瓣125例。结果所有患者主动脉阻断时间(81.9±21.5)min。体外循环时间(122.0±31.3)min。全组围术期死亡6例(1.9%)。两组术中主动脉阻断时间、体外循环时间、移植血管支数及左乳内动脉使用率差异无统计学意义(P>0.05)。术后早期结果显示,二尖瓣置换术组的术后低心排血量综合征、室性心律失常发生率高于二尖瓣成形术组(P<0.05)。术后随访1~85个月。两组中远期疗效中的生存率差异无统计学意义(P>0.05),二尖瓣置换术组二尖瓣反流程度和再次换瓣手术率均低于二尖瓣成形术组(P<0.05)。结论 CarpentierⅢb型缺血性二尖瓣反流患者行二尖瓣成形术的近期疗效较瓣膜置换术好,中远期随访发现保留瓣下装置的二尖瓣置换术有较低的瓣膜相关并发症发生率。

缺血性二尖瓣关闭不全的外科治疗策略

缺血性二尖瓣关闭不全（IMI）是目前心血管外科的治疗难点。三维超声可以精确地定量评价IMI，术中经食管超声心动图能够获得IMI的详尽信息，但存在低估的可能性。静息时二尖瓣有效反流面积是IMI患者的独立预后因素，需要在术前对患者进行充分评估，以预测手术效果及风险。IMI的外科治疗策略，需要综合考虑患者的症状、IMI的程度、心脏重构的情况进行选择。中度IMI的治疗策略应权衡患者手术风险及长期获益，以决定是否在CABG同期行二尖瓣手术。重度IMI应该行二尖瓣成形术还是置换术，目前仍存争议，应该根据患者二尖瓣病变的程度谨慎选择。二尖瓣成形术的效果取决于是否正确施行修复，应灵活选择适宜的成形技术和成形环。

冠状动脉受累的急性A型主动脉夹层的外科治疗

目的探讨冠状动脉开口受累的急性主动脉夹层的外科治疗方法。方法回顾性分析了2004年至2015年南京市第一医院外科治疗的37例冠状动脉开口受累的急性主动脉夹层患者资料。结果33例患者的右冠状动脉开口受累，2例患者左冠状动脉受累，2例左、右冠状动开口同时受累。21例患者行冠状动脉旁路移植术，右冠状动脉旁路20例，左冠状动脉旁路1例；共移植旁路血管22支，均为大隐静脉。全组死亡6例，住院期间病死率16．22％。结论合并冠脉损伤的急性主动脉夹层患者，病情凶险，病死率高，需尽快恢复冠状动脉血运；重建血运的方法需要视具体病情、外科医师经验而综合决定。

146例二次心脏开胸手术后并发症及病死率分析

目的分析二次心脏开胸手术后并发症和在院病死率, 探讨二次开胸手术的可行性及安全性。方法回顾性收集2012年11月至2021年11月期间在南京市第一医院实施心脏手术患者的一般资料和临床信息。根据是否行二次开胸手术分为二次手术组和首次手术组, 行倾向性评分匹配。匹配后对两组患者的术中指标、术后并发症及在院病死率等进行比较。结果倾向性评分匹配后两组各纳入146例患者。术中指标方面, 二次开胸组体外循环时间[(141.48±47.88)min对(105.31±33.56)min]、主动脉阻断时间[87.0(70.5, 113.3)min对71.5(53.0, 92.0)min]、ICU停留时间[2(1, 4)天对2(1, 2)天]、术后胸腔引流量[750.0(460, 1300)ml对610(410, 840)ml]、术后输悬浮红细胞[0(0, 3.5)U对0(0, 2)U]明显增加(P<0.05)。术后并发症方面, 二次开胸组术后低氧血症[15(10.3%)对6(4.1%)]、急性肾损伤[10(6.8%)对0(0)]、术后感染[24(16.4%)对4(2.7%)]、脑部并发症[7(4.8%)对1(0.7%)]发生率显著增高(P<0.05)。两组间在院病死率[7(4.8%)对4(2.8%)]差异无统计学意义(P>0.05)。结论再次心脏开胸手术时间更长, 术后恢复更慢, 术后并发症发生率更高, 但不提高在院病死率。

二尖瓣修复术与置换术在重度缺血性二尖瓣反流中的疗效比较

目的观察二尖瓣修复术或二尖瓣置换术治疗重度缺血性二尖瓣反流（IMR）的临床结果、病死率和生存率，评估重度IMR的中远期疗效。方法2000年1月至2016年1月，南京市第一医院心血管外科共对378例冠心病并重度IMR的患者进行外科二尖瓣修复或置换手术治疗，其中男215例，女163例，年龄36～79岁（65.7±9.5）岁，二尖瓣修复术组162例，二尖瓣置换术组216例。回顾性分析患者临床资料、围手术期事件，随访观察长期生存率及心功能状况、反流矫治情况。结果置换组左心室舒张末期内径大于修复组[（61.3±10.2）mm比（56.2±9.0）mm，P〈0.001]，其余基线资料及手术情况方面两组差异均无统计学意义（均P〉0.05）。围手术期死亡7例（1.9%），其中置换组5例，修复组2例，两组手术病死率差异无统计学意义（P＝0.700）；术后早期结果显示置换组的术后低心排出量综合征、室性心律失常发生率高于修复组（均P〈0.05）；对于左心室舒张末期内径≥65 mm患者手术病死率，置换组低于修复组（5.9%比10.0%，P＝0.036）。术后随访1～85（52.8±21.5）个月，随访率93%。置换组与修复组的总体中远期生存率差异无统计学意义（87%比85%，P＝0.568）；二尖瓣修复组瓣膜相关并发症发生率高于置换组（8.82%比3.82%，P＝0.003）。结论重度IMR行二尖瓣修复术还是置换术应根据患者左心室重构、二尖瓣病变的程度谨慎选择。保留瓣下装置的二尖瓣置换术是一种有效替代二尖瓣修复术的手术方式，特别适合于有合并症及复杂反流患者。

闭式体外循环下直视微创手术与常规二尖瓣手术疗效的随机对照试验

目的对比分析微创二尖瓣手术与同期常规二尖瓣手术的早期疗效,评估微创手术治疗二尖瓣疾病的可行性和安全性。方法前瞻性分析南京市第一医院2011年1月至2013年12月选择性实施单纯二尖瓣手术患者的临床资料和早期随访结果。共纳入120例患者,其中男72例,女48例;年龄22~71（42.4±11.0）岁。采用随机表法将患者分为闭式体外循环下直视微创二尖瓣手术组（微创组,60例）和常规单纯二尖瓣手术组（常规组,60例）。微创组所有手术均经股动脉、股静脉、右颈内静脉插管建立闭式体外循环,取右前外侧第4肋间长5~6 cm的切口,用特制微创心脏外科手术器械完成二尖瓣修复或置换术。常规组手术经胸骨正中切口常规建立体外循环,完成二尖瓣修复或置换术。比较分析两组围术期临床资料、并发症和死亡率。结果全组无围术期及出院后近期死亡,微创组平均体外循环时间[（98.0±26.0）min vs.（63.0±21.0）min]和平均主动脉阻断时间[（68.0±9.0）min vs.（37.0±6.0）min]较常规组显著延长（P〈0.05）;微创组术后平均机械通气时间[（6.0±3.9）h vs.（11.2±5.6）h]、住ICU时间[（18.5±3.0）h vs.（28.6±9.5）h]和术后平均住院时间[（8.0±2.0）d vs.（13.5±2.5）d]较常规组显著缩短（P〈0.05）。而微创组术后12 h平均胸腔引流量[（110.0±30.0）ml vs.（385.0±95.0）ml]、输血率[25.0%vs.58.3%]较常规组显著减少（P〈0.05）。术后随访1~24个月,随访率94.2%,两组早期并发症发生率和生存率差异无统计学意义（P〉0.05）。结论经右胸微创切口直视治疗二尖瓣疾病是安全、可行的。在达到与传统开胸手术相同效果的前提下,微创手术明显缩短患者术后住ICU时间和住院时间,减少血液制品使用,值得临床推广应用。

亚低温治疗对急性Stanford A型主动脉夹层患者围术期炎症反应及预后影响的随机对照试验

目的探讨亚低温治疗对急性Stanford A型主动脉夹层患者围术期炎症反应、器官功能及预后的影响。方法纳入2017年2月至2018年2月我科急性Stanford A型主动脉夹层患者56例,随机分为对照组及试验组,每组各28例。对照组:男20例、女8例,年龄(51.5±8.7)岁;患者在术中经历深低温停循环后,将体温复温至36～37℃,并延续至术后24 h。试验组,男24例、女4例,年龄(53.3±11.2)岁;患者体温复温至34～35℃,余同对照组;比较两组患者预后。结果两组患者临床资料差异无统计学意义。与对照组相比,在术后第24 h,试验组外周血基质金属蛋白酶(MMPs)水平更低(P=0.008)。试验组患者术后苏醒时间更短(P=0.008),血流感染的发生率更低(P=0.019),但两组患者的谵妄发生率、急性肾损伤(AKI)发生率、肝功能不全发生率、机械通气时间、住ICU时间及病死率差异均无统计学意义。两组患者术后24 h内的胸腔引流量差异均无统计学意义,且均未发生寒战。结论亚低温治疗能够缩短急性Stanford A型主动脉夹层患者术后的苏醒时间,降低血流感染的发生率,且不会引起胸腔引流量增多或寒战。

闭式体外循环下微创与常规主动脉瓣手术的疗效对比分析

目的对比分析闭式体外循环经右胸微创主动脉瓣手术与同期常规主动脉瓣手术早期疗效,评估经右胸微创切口手术治疗主动脉瓣疾病的可行性和安全性。方法前瞻性分析2017年1月至12月选择性实施单纯主动脉瓣手术的60例患者的临床资料和早期随访结果。其中男32例,女28例;年龄28～72(46. 5±10. 2)岁。采用随机表法将患者分成采用闭式体外循环下经右胸微创切口主动脉瓣手术组(微创组,20例)和常规单纯主动脉瓣手术组(常规组,40例)。微创组所有手术均经股动静脉、右颈内静脉插管建立闭式体外循环,取右侧胸骨旁第3肋间长5～6 cm的横切口完成主动脉瓣替换术。常规组手术经胸骨正中切口常规建立体外循环,完成主动脉瓣替换术;比较分析两组围术期临床资料、并发症和死亡率。结果全组无围术期及出院后近期死亡,微创组体外循环时间[(106. 0±21. 0) min vs (73. 0±15. 0) min]和主动脉阻断时间[(78. 0±10. 0) min vs(47. 0±6. 0) min]较常规组延长(P <0. 05);而微创组术后辅助呼吸时间[(7. 0±4. 2) h vs (10. 2±5. 3) h]、住ICU时间[(19. 0±4. 0) h vs (27. 5±8. 0) h]和术后住院时间[(8. 5±2. 5) d vs (13. 0±3. 0) d]较常规组缩短(P <0. 05)。微创组术后12 h引流量[(100. 0±40. 0) ml vs (410. 0±80. 0)ml]、输血率(15. 0%vs 55. 0%)较常规组减少(P <0. 05)。术后随访1～12个月,随访率96. 7%,两组早期并发症发生率和生存率差异无统计学意义(P> 0. 05)。结论经右胸微创切口直视治疗主动脉瓣疾病是安全、可行的。在达到与传统开胸手术相同效果的前提下,微创手术明显恢复快,减少血制品使用,值得临床推广应用。