稳妥踏入医保“雷区”——南充市探索企业人员和城镇自由职业者参保

企业人员和城镇自由职业者参加医保是南充市推行医疗保险的'禁区'、'雷区',但又是一个不可逾越的区域,随着中小企业改制工作接近尾声,这部分人员参加医保问题已摆上了重要的议事日程。【不容忽视的群体】南充市现有企业应参保人员为197650人,其中退休人员占17.84%。全市企业职工月平均工资525元,平均退休费451元,退休人员平均年龄为61.84岁。

定点医疗机构协议书要有针对性

实行城镇职工基本医疗保险后,如何行使政府赋予的监管职责并代表参保职工利益,与定点医院签好协议,用协议形式规范医疗行为,一直是各地医保经办机构思考的问题。南充市医保启动后,在执行国家统一下发的定点医疗机构服务协议书的时候,始终坚持因地制宜。

骗保引出的监管课题

医疗监督是保证基金平衡,查处违规行为,降低群众负担的重要环节,如何做好这项工作是各级医保经办机构面临的共同课题。近年来,南充市医保中心在审核报销参保人员医药费用时,发现并查处了二十多起违规行为,避免基金损失10多万元,实践中他们体会到,要做好这项工作,除了熟悉医疗环节,掌握医保政策外,最关键的是要有高度的责任心,善于从不起眼的细节中发现蛛丝马迹,让做假者无空子可钻。

从医保实践看个人账户

我国全面实施城镇职工基本医疗保险六年来，个人账户的管理也大面积地经历了生活实践的检验。现在，是否继续实行统账结合？是否保留个人账户？已成为大家热议的话题。

两升两降的启示——从定点医师制到基层医院开展社区医疗保险服务的探索

四川省南充市城镇职工的基本医疗保险工作已经走过了4个多年头。前4年参保人员的住院医疗情况统计分析显示：参保患者在一级及以下基层医院住院的比重2004年比2001年增加了7．78％，仅2004年比2003年住院人次净增近2000人次；住院费报销率2004年比2001年增加了3．67％；住院率比实行公费医疗的2000年下降了3．4％；人次住院费2004年比2001年下降了2％，从绝对数看，2004年的人次住院费比2003年人次住院费降低了238元。上述“两升两降”是我市充分发挥定点医师和基层（社区）医院的服务作用，积极开展前馈式与后馈式相结合的医疗保险服务工作的结果。

过度医疗的冲击

近年来，享受基本医疗保险人群的住院率、人均住院天数和人均住院费用等指标逐渐高于其他人群和卫生部门公布的相关费用指标。究其原因，与一些医院向参保人群提供了超出个体和医疗保险实际需求的医疗服务关系很大。过度医疗既浪费了卫生资源，加重了参保职工负担，也违背了基本医疗原则，给医疗保险运行埋下了隐患，应当引起重视。

运用现有法规减少医保基金损失浅议

在实施城镇职工医疗保险过程中。法律滞后困扰着医保工作的开展。医保情况千变万化，通过学习各种法律知识、财会知识、医学知识，可在不起眼的细节中发现新情况，了解新动态，提出新措施，解决新问题，为医疗保险把好关，守好门，减少基金流失。保证医疗保险的良性运行。

完善流程 规范行为 提高质量——审核定点医院住院医疗费用三部曲

参保职工的住院医疗费在医疗保险统筹基金支出具有重要地位,如何完善审核流程,规范审核行为,提高审核质量,保证基金安全是各级医疗监督部门共同而临的课题。近年来,南充市医保中心在住院费用审核中,坚持在实践中逐步完善审核流程,规范审核行为,逐步提高审核质量,既保障了基金安全,又保障了参保职工利益,同时通过对审核中发现的问题,及时与医院沟通,也对定点医院加强医疗行为的规范,配合医保政策的执行起到了积极的作用。一、注重审核依据作为审核人员,应熟悉劳动保障部、卫生部等部门颁布的一系列文件和条例,并以此作为审核依据。