神经系统表现为主的肉毒杆菌中毒三例

目的探讨肉毒杆菌中毒的神经系统表现。方法分析3例肉毒杆菌中毒患者的临床资料。结果 3例患者病前均食用变质酸豆酱,以眼肌无力为首发症状。2例(例1,例2)患者出现呼吸困难,经注射A型、B型肉毒抗毒素、机械辅助呼吸后症状好转。3例患者经2年随访均无后遗症及复发。结论肉毒杆菌中毒主要表现为眼部、口咽部麻痹、四肢对称性驰缓性瘫痪等症状,严重者出现呼吸衰竭。早期诊断、尽早、足量使用肉毒抗毒素是救治的关键。

大动脉粥样硬化性和小血管闭塞性小卒中患者的早期神经功能恶化：倾向评分匹配分析

目的探讨大动脉粥样硬化性（large artery atherosclerosis, LAA）和小血管闭塞性（small vessel occlusion, SVO）所致小卒中患者早期神经功能恶化（early neurological deterioration, END）的风险差异。方法连续纳入南京卒中登记系统2012年1月至2016年8月收录的首发急性缺血性卒中患者，筛选入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）评分≤3分的小卒中患者，运用倾向评分匹配分析和McNemar检验比较LAA和SVO小卒中患者END的风险差异。结果共纳入小卒中患者778例，包括LAA 249例，SVO 183例，倾向评分匹配145对。LAA组发生END的患者比例显著高于SVO组（6.2%对1.4%；P〈0.001）。 结论LAA所致小卒中较SVO所致小卒中患者更易发生END。

血管和介入神经病学学会（SVIN）卒中介入实验室共识（SILC）标准：在大血管闭塞性卒中机械血栓切除时代用于建立卒中介入实验室的7 M管理方法

与过去20年里心肌梗死介入治疗的发展相似，卒中介入治疗正在迅速发展。随着卒中介入治疗在全球范围内呈指数级增长，在对卒中介入实验室进行标准化以便于安全、有效和及时治疗方面显然存在未能满足的需求。为了实现这一目标，血管和介入神经病学学会（Society of Vascular and Interventional Neurology, SVIN）写作委员会采用7M管理方法制定了卒中介入实验室共识（Stroke Interventional Laboratory Consensus, SILC）标准，用于卒中中心内各卒中介入实验室的建设和标准化。SILC标准包括：（1）人力：包括医疗和行政主管、主治医师、住院医师、后备人员以及卒中生存链内的所有相关人员；（2）设备：硬件设施和血管造影设备；（3）材料：医疗器械库存、药品和血管造影用品；（4）方法：用于优化卒中诊治流程的标准化方案；（5）数量指标：针对单位和介入医师的现有认证标准；（6）质量指标：用作质量保证的基准；（7）安全指标：辐射和操作安全实践标准。

CYP2C19和ABCB1基因多态性对脑梗死患者的氯吡格雷反应性和血管性事件的影响

目的 评估急性脑梗死患者CYP2C19和ABCB1基因多态性对氯吡格雷反应性和临床血管性不良事件的影响。方法前瞻性入选2012年2月至2014年2月南方医科大学南京临床医学院（南京军区南京总医院）和江苏省淮安市第一人民医院神经内科住院并接受氯吡格雷治疗的209例急性脑梗死患者。所有患者连续服用5d氯吡格雷后用血栓弹力图仪进行血小板抑制率测定。利用多聚连接酶反应对患者CYP2C19＊2＊3和ABCB1C3435T／T（-620）C基因多态性进行检测。利用单因素方差分析和多因素线性回归来探讨血小板抑制率和基因多态性的关系。观察随访期间患者主要终点事件（血管性死亡、卒中复发和急性心肌梗死）的发生情况，利用Kaplan—Meier生存函数分析基因多态性与主要终点事件的关系，并利用Cox回归分析终点事件的危险因素。结果ABCB1C3435T基因（TT）型患者血小板抑制率（42．9％±14．2％）较CC型（58．1％±21．2％）和CT型（53．2％±21．3％）均降低，差异有统计学意义（F=5．517，P=0．005）；携带CYP2C19失功能等位基因的中间代谢型（51．8％±25．4％）和慢代谢型患者（44．5％±22．6％）的血小板抑制率相较于野生型（59．3％±23．2％）也降低，差异有统计学意义（F=4．278，P=0．015）；但ABCB1T（-620）C各型之间血小板抑制率差异无统计学意义（均P〉0．05）。多元线性回归分析显示CYP2C19和ABCB1C3435T基因多态性与血小板抑制率相关。此外，高体重指数（〉26kg／m2）也与低血小板抑制率相关。Kaplan．Meier生存分析表明CYP2C19基因多态性与主要终点事件发生相关（X2=4．842，P=0．028）。Cox回归分析表明CYP2C19多态性和年龄是主要终点事件的独立危险因素。ABCB1基因多态性与临床主要终点事件无明显关系。结论携带CYP2C19失功能等位基因的急性脑梗死患者，氯吡格雷药效降低，临床血管性事件风险增高。

血管内介入与单纯药物治疗重度颅内前循环动脉狭窄的长期疗效比较

目的探讨血管内介入及单纯药物治疗对重度颅内前循环动脉粥样硬化狭窄的长期疗效。方法回顾性分析南京卒中注册系统因重度前循环颅内动脉粥样硬化导致短暂性脑缺血发作或脑梗死的患者，按有无行血管内介入治疗分为血管内介入组和单纯药物组。主要终点事件为30d内任何脑血管事件、死亡及30d后责任血管同侧缺血性脑血管事件；次要终点事件为30d后责任血管同侧缺血性脑血管事件。比较两组终点事件累积发生率及研究次要终点事件的独立危险因素。结果共纳入142例，血管介入组69例，单纯药物组73例。两组主要终点事件累积发生率差异无统计学意义，其30d、1年、2年、3年的累积主要终点事件发生率分别为13％、15％、21％、29％；1％、15％、22％、27％。但血管内介入组次要终点事件累积发生率明显低于单纯药物组（P=0．026），2组1、2、3年累积事件发生率分别为5％、13％、15％；14％、21％、34％。Cox逐步回归分析显示治疗方式（HR：2．601，95％CI1．042—6．495，P=0．041）和主要血管危险因素的数量（HR=3．322，95％CI1．116—9．894，P=0．031）是次要终点事件的独立危险因素。结论与单纯药物治疗比较，血管内介入治疗可以明显减少重度颅内动脉狭窄患者手术30d后的缺血性卒中复发，但两组的长期疗效差异无统计学意义，其原因在于介入治疗有较高的围手术期并发症，抵消了其预防复发的长期疗效。

阿加曲班对脑血管支架置入术后支架内再狭窄影响的随机对照研究

目的探讨阿加曲班对脑血管支架置人术后支架内再狭窄发生的影响。方法设计一项前瞻性随机对照试验：选取自2010年8月至2011年8月南京军区总医院神经内科收治的适合行脑血管支架置人术的患者110例，按随机数字表法分为阿加曲班组及对照组。阿加曲班组从术前2d到术后3d连续接受20mg阿加曲班静脉滴注治疗，对照组不进行阿加曲班治疗，2组其余药物治疗相同。阿加曲班组患者给药前及用药2h后采血监测凝血功能。对患者在术后1月、3月、6月、9月门诊随访．6-9月住院复查DSA；以支架内再狭窄为主要终点事件，以目标血管重建、脑卒中复发、心血管事件、死亡及出血事件为次要终点事件。结果安全性结果：阿加曲班组患者围手术期间无出血事件、过敏反应及肝功能障碍的发生。有效性结果：（1）阿加曲班组发生支架内再狭窄率（9．3％）明显低于对照组（24％），差异有统计学意义俨0．042）。（2）阿加曲班组目标血管重建率（5．5％）低于对照组（14．5％），但差异无统计学意义（P=-0．202）。（3）围手术期间和术后随访9月2组次要终点事件发生率f脑卒中复发、心血管事件、死亡事件）比较差异均无统计学意义（围手术期：产3．336，P=0．108；X-Z=1．090，P=-0．481）；术后9月：产1．193，P=0．527；产0．003，P=-1．000；产1．090，芦0．481）。结论阿加曲班可安全有效地预防脑血管支架置人术后支架内再狭窄的发生，不增加出血等不良事件。

血清超敏C-反应蛋白动态变化与颈内动脉支架置入术后再狭窄的相关性

目的探讨颈动脉支架置人术（carotidarterystenting^CAS）后血清超敏C一反应蛋白（high—sensitiveC—reactiveprotein，hs—CRP）的动态变化及其与支架内再狭窄的相关性。方法在南京军区南京总医院神经内科行CAS治疗的患者，分别在术前、术后12h、7d、3个月和6个月时检测血清hs—CRP水平，并在6个月后复查脑血管造影，观察有无支架内再狭窄。结果纳入84例行CAS治疗的患者，15例（24％）患者在CAS术后出现支架再狭窄，其中3例狭窄程度〉50％，12例狭窄程度为30％～50％。所有患者术后12hue血清hs—CRP水平均显著高于治疗前（P均〈0．01），而术后6个月时较治疗前显著降低（P均〈0．01）。单变量分析显示，再狭窄组糖尿病比例显著高于无再狭窄组（P〈0．01）。再狭窄组术后7d[（8．83±1．94）mg／L对（6．77±1．63）mg／L，t=14．398，P=0．044]、术后3个月[（8．26±1．32）rng／L对（4．58±1．45）rng／L，t=17．569，P=0．008]和术后6个月[（7．04±1．07）rng／L对（3．12±1．28）rng／L，t=21．867，P=0．003]血清hs—CRP水平显著高于无再狭窄组，而术前与术后6个月时血清hs—CRP水平的差值（△hs—CRP）显著低于无再狭窄组[（0．85-I-0．13）mg／L对（4．89±0．94）耻扎，t=16．987，P=0．000]。多变量logistic回归分析显示，Ahs—CRP（优势比2．392，95％可信区间1．538～3．513，P=0．009）和糖尿病（优势比1．840，95％可信区间l_372～2．241，P=0．023）是支架再狭窄的独立危险因素。结论CAS术后12h时血清hs—CRP水平显著升高，随后持续下降。术后6个月时血清hs—CRP下降程度越明显，发生支架内再狭窄的风险越低。

内分水岭梗死病损模式与动脉粥样硬化和转归的相关性——回顾性病例系列研究

目的探讨内分水岭梗死（ internal border-zone infarction, IBZI）病损模式与动脉粥样硬化和转归的相关性。方法根据磁共振弥散加权成像（diffusion-weighted imaging, DWI ）回顾性地将81例IBZI患者分为单纯性IBZI组以及合并其他模式梗死的混合性IBZI组，比较两组的临床特点。然后，进一步将混合性IBZI组分为IBZI＋皮质梗死（pial infarct，PI）、IBZI＋穿支动脉供血区梗死（perforating artery infarct，PAI）以及IBZI＋PI＋PAI等3个亚组，分别与单纯性IBZI组进行比较。结果单纯性IBZI组年龄、高血压等其他临床特征以及支架置入患者例数与混合性IBZI组无显著差异。混合性IBZI组颈内动脉（internal carotid artery，ICA）和（或）大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）严重狭窄一闭塞病变（P=0．009）以及MCA病变（P=0．032）比例显著较高。在MCA病变患者中，单纯性IBZI组重度狭窄显著多于混合性IBZI组（P=0．042），而混合性IBZI组闭塞病变显著多于单纯性IBZI组（P=0．022）。混合性IBZI组短期（7d内）病情恶化（P=0．039）和90d时转归不良（改良Rankin量表评分〉3分）（P=0．030）的比例均显著高于单纯性IBZI组。亚组分析表明，IBZI＋PI＋PAI组短期病情恶化（P=0．001）和90d时转归不良（P=0．010）的患者比例均显著高于单纯性IBZI组。结论IBZI合并其他梗死模式的患者往往存在严重的脑血管狭窄一闭塞病变，且临床转归较差。对于存在MCA病变者，混合性IBZI更多发生MCA闭塞，而单纯性IBZI更多发生MCA重度狭窄。

成年烟雾病患者71例脑微出血特征分析

目的探讨成年烟雾病患者脑微出血的分布模式，及其与颅内血管形态学的联系。方法连续入选南京军区南京总医院2009年6月至2011年6月间首次经脑血管造影证实的成年烟雾病患者71例。对所有患者进行3．0T磁共振磁敏感成像检查并依照脑微出血病灶的分布区域分组。比较各组间包括年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、临床症状、起病时间以及血浆纤维蛋白原水平在内的基线危险因素，颅底烟雾血管铃木分级，后循环受累情况以及脉络膜前动脉-后交通动脉（AChA-PComA）分级等颅内血管形态学特点的关系。结果于23例患者的25侧半球中检出30处脑微出血灶，其分布以深部侧脑室旁白质为主，占70．0％（21／30）。根据脑微出血解剖定位标准将所有142侧半球分为无脑微出血组、侧脑室旁深部白质脑微出血组及其他部位脑微出血组。单因素分析提示年龄及AChA-PComA极度延长扩张的比例有可能与脑微出血病灶分布模式有关。进一步进行多因素回归分析显示：相对无脑微出血半球，AChA—PComA的极度延长扩张是深部侧脑室旁白质区域脑微出血病灶的影响因素之一（OR=3．090，95％CI 1．050—9．140，P=0．041），而与其他部位的脑微出血病灶无明显关联（OR=1．680，95％CI 0．390～7．190，P=0．483）。结论成年型烟雾病患者微出血病灶主要分布于深部侧脑室旁白质。这种特征性的分布模式可能与AChA—PComA的形态学变化有关。

血小板糖蛋白Ⅲa基因多态性与颅内外动脉支架置入术后服用阿司匹林患者血管事件风险的相关性：前瞻性病例系列研究

目的探讨血小板糖蛋白（phtelel glycoprotein，GP）Ⅲa基因rs5918、rs2317676和rs11871251多态性与颅内外动脉支架置人术后长期服用阿司匹林患者血管事件发生的相关性。方法前瞻性连续纳入2009年12月至2012年10月期间成功施行脑血管支架置入术的患者。应用多重连接酶检测反应技术分析GPⅢa基因多态性。对患者进行临床随访，主要终点事件为缺血性卒中、血管性死亡和心肌梗死。结果共纳入433例基因分型成功并获得随访信息的患者。对患者进行平均（10．21±2．71）个月的随访，28例患者发生血管事件。基因分型表明，rs5918、rs2317676和rs11871251最小等位基因频率分别为0．46％、20．67％和48．73％。临床随访表明，rs1l871251A等位基因携带者主要终点事件发生率显著性高于非携带者[风险比（hazard ratio，HR）8．83，95％可信区间（confidence interval，CI）1．20～65．00；P=0．032]；对rs5918和rs2317676不同基因型进行的比较显示，终点事件发生率均无统计学差异（Log rank P分别为0．608和0．556）。多因素Cox风险比例模型分析显示，携带rs1l871251A等位基因是终点事件发生的独立危险因素（HR7．878，95％C／1．035～59．982；P=0．046），吸烟是转归不良的独立保护因素（HR0．327，95％CI 0．108～0．990；P=0．048）。结论GPⅢa基因rs11871251位点多态性可能是影响颅内外动脉支架置入术后服用阿司匹林患者血管事件发生的危险因素。

阿加曲班对颅内外支架置入术后再狭窄的影响：前瞻性随机对照研究

目的探讨阿加曲班对颅内外支架置入术后支架内再狭窄（in—stent restenosis，ISR）的影响。方法2010年8月至2011年12月实施脑血管支架置入术的140例患者，随机分为阿加曲班组（n=70）和对照组（n=70）。阿加曲班组从术前2d至术后3d连续接受阿加曲班静脉滴注治疗（20mg／d），对照组不接受阿加曲班治疗。6～9个月后住院复查数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）评估ISR发生情况，同时比较两组患者的血管事件发生率和影响因素。结果共131例患者在术后6～9个月时完成DSA或其他影像学复查，两组患者随访率相当（χ^2=0．119，P〉0．999）。阿加曲班组ISR发生率显著性低于对照组（7．6％对24．6％；χ^2=7．064，P=0．008）。阿加曲班组患者围手术期间未出现出血性事件、过敏反应和肝功能障碍。两组患者随访期间的血管事件发生率无显著性差异（χ^2=0．202，P=0．653）。多变量COX回归分析显示，未接受阿加曲班治疗（风险比3．021，95％可信区间1．098～8．292；P=0．032）和病变血管部位（风险比2．762，95％可信区间1．065～7．159；P=0．037）是术后9个月内发生ISR的独立危险因素。结论阿加曲班可能通过抑制血栓形成防止颅内外支架置入术后ISR的发生。

急性脑梗死的静脉溶栓与血管内再通治疗：路在何方

目前卒中在中国每年致死的人数已超过肿瘤和心血管疾病，成为了第1位致死性疾病，给社会和家庭带来了沉重的经济负担。循证医学虽然证实于发病4．5h内采用重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉溶栓是急性脑梗死的首选治疗，但此药仅能使其中一小部分的患者获益。

骨髓间充质干细胞治疗缺血性卒中的机制

近年来研究表明，间充质干细胞可促进缺血性卒中后的神经修复并改善神经功能。作为间充质干细胞的主要来源，骨髓间充质干细胞用于治疗缺血性卒中有着潜在的广阔前景。文章对骨髓间充质干细胞的来源及特点、骨髓间充质干细胞移植治疗缺血性卒中的机制进行了综述。

血管内光学相干断层成像在颈动脉粥样硬化病变中的应用

血管内光学相干断层成像是一种利用光学原理的新型成像方式，其具有极高的分辨率，能清晰显示血管管壁结构，在识别颈动脉斑块、血栓、支架贴壁不良等方面具有重要意义。文章对血管内光学相干断层成像在颈动脉粥样硬化病变中的应用进行了综述。

颅内动脉粥样硬化血管内治疗的实践标准

背景有症状颅内动脉粥样硬化性疾病（intraeranial atherosclerotic disease，ICAD）是全世界范围内最常见的卒中原因之一。研究显示，严重ICAD患者的复发性卒中风险很高，亟需有效的预防手段。药物治疗是治疗ICAD的基础，对所有患者都至关重要。血管内治疗也是一种潜在的治疗选择，但在最佳的技术和患者选择方面仍需进一步探索。本指南旨在为ICAD患者提供诊断和血管内治疗的推荐意见。方法进行文献回顾，以选#2000年至2011年期间发表的有关ICAD的文献。根据美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）庄荚国卒中协会标准对证据进行评估和分类。在神经介入外科学学会标准委员会对现有证据进行评价的基础上制定推荐意见。按照美国神经病学学会（AmericanAcademyofNeurology，AAN）、AHA卒中委员会以及牛津大学循证医学中心（CentreforEvidenceBasedMedicine，CEBM）建议的循证医学指南进行评估。结果总共选定59篇文献。支架置人术与强化药物治疗预防颅内动脉狭窄患者复发性卒中（StentingversusAggressiveMedicalManagementforPreventingRecurrentStrokeinIntracranial＆enosis。SAMMPRIS）研究是现有的唯一一项前瞻性随机对照试验，文献的证据级别被归类为AHA B级、AANⅡ级和CEBM1b级。有症状椎动脉或颅内动脉粥样硬化性疾病支架置人术（StentingofSymptomaticAtheroscleroticLesionsintheVertebralorIntracranialarteries，SSYLVtA）试验是由独立的神经科医生进行转归评价的一项前瞻性非随机研究，文献的证据级别被归类为AHAB级、AANⅢ级和CEBM2级。其他研究均为非对照性或未进行客观的转归评价，因此证据级别被归类为AHAC级、AAHIV级和CEBM4级。结论对于有症状ICAD患者，阿司匹林＋氯毗格雷联合治疗3个月和强化控制危险因素是一线治疗方案。对于经过选择的有症状ICAD患者，球囊血管成形／支架置入术是一种可供选择的治疗方案。需要进一步研究，以确定合适的患者选择标准以及针对各种亚组患者的最佳治疗方案。

静脉溶栓桥接治疗急性缺血性卒中

静脉溶栓是治疗急性缺血性卒中的首选方法，但在大血管闭塞性卒中患者中的血管再通率较低。以血管内机械血栓切除术为代表的血管内治疗能有效使缺血性卒中患者闭塞血管再通和改善转归。文章对静脉溶栓桥接治疗的现状和发展方向进行了综述。

入院时中性粒细胞／淋巴细胞比值鉴别小卒中患者的大动脉粥样硬化与小血管闭塞

目的探讨入院时中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio, NLR）对小卒中患者大动脉粥样硬化（large-artery atherosclerosis, LAA）和小血管闭塞（small vessel occlusion, SVO）的鉴别作用。方法回顾性纳入＂南京卒中注册登记系统＂收录的急性首发缺血性卒中患者，小卒中定义为基线美国国立卫生研究院卒中量表评分≤3分。应用二元logistic回归分析评价NLR与LAA的独立相关关系，受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线评价NLR对LAA的预测价值。结果共纳入417例小卒中患者，其中LAA组242例，SVO组175例。采用单变量分析显示，LAA组与SVO组患者白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、NLR、糖化血红蛋白、高密度脂蛋白胆固醇、发病至就诊时间以及发病至NLR检测时间存在显著差异（P均〈0.05）。二元logistic回归分析提示，对性别和高密度脂蛋白胆固醇进行调整后，NLR[以最高四分位数组设为参照，第1四分位数组：优势比（odds ratio, OR）0.207，95%可信区间（confidence interval, CI）0.089～0.482；P〈0.001；第2四分位数组：OR 0.277，95% CI 0.122～0.625，P＝0.002；第3四分位数组：OR 0.456，95% CI 0.197～1.057；P＝0.067]、发病至NLR检测时间（OR 1.216，95% CI 1.038～1.424；P＝0.015）、糖化血红蛋白（OR 1.414，95% CI 1.142～1.751；P＝0.002）与LAA独立相关。7 d内就诊患者NLR预测LAA分型的ROC曲线下面积为0.611，24 h内就诊患者ROC曲线下面积为0.673。结论NLR增高与小卒中患者的LAA分型独立相关，早期NLR值对LAA分型的预测价值可能更高。