进展性慢性肝病发生慢加急性肝衰竭的风险预测及分层管理

进展性慢性肝病患者因肝炎活动、急性失代偿或肝衰竭及其并发症住院,病情严重程度不一,需要分层管理。慢加急性肝衰竭(ACLF)是进展性慢性肝病患者中短期病死率最高的群体,均应在三级医院诊治。未达到ACLF的患者虽然病死率相对较低,但存在进展至ACLF的风险,一旦进展到ACLF,病死率明显增加,需进行分层管理:其中进展率极低的患者转归良好,在基层医院救治即可;而有进展至ACLF风险的高危人群,应当密切监视病情变化,及时转诊。目前尚缺乏准确评估进展至ACLF风险的预测模型,需要进一步研究新的标志物或算法。

美国肝病学会乙型肝炎诊治指南要点

1关键点1．1概述全球约有3．5亿人感染乙型肝炎病毒（HBV）。美国约有125万HBV携带者[定义为HBV表面抗原（HBsAg）阳性持续6个月以上]。HBV携带者发生肝硬化、肝功能失代偿、肝细胞癌（HCC）的风险增加。绝大多数HBV携带者不会由慢性乙型肝炎发展至肝功能失代偿，但15％～40％的患者在其生命过程中将发生严重后果。

《2019年欧洲肝病学会与美国肝病学会联合指导意见:慢性乙型肝炎临床试验设计和治疗终点》摘译

2019年3月,欧洲肝病学会联合美国肝病学会在伦敦举行慢性乙型肝炎(CHB)治疗终点研讨会,学术界、制药业、监管机构和患者群体代表共同参会。会议期间,与会者提出了一些关键问题,并对提出的备选方案进行了表决和讨论,24名专家代表在闭门会议上进一步审查了这些问题。本报告总结了与会者的观点,并通过了会议发言人和主持人的审批,旨在为HBV感染的治疗终点和相关临床试验的设计提供指导意见。

慢性HBV感染合并非酒精性脂肪性肝病:抗病毒治疗面临的问题

随着非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)发病率的增加,慢性HBV感染合并NAFLD在临床实践中变得越来越普遍。在ALT升高的情况下,确定潜在原因并及时实施有效干预可降低疾病进展为肝硬化和肝细胞癌的风险。然而,国内外指南尚缺乏对慢性HBV感染合并NAFLD患者的临床管理建议。回顾了慢性乙型肝炎和NAFLD的新近指南,探讨合并NAFLD对慢性HBV感染者抗病毒治疗适应证、临床疗效和长期预后的影响,为这类患者的临床管理提供借鉴。

肝动脉灌注化疗及其综合治疗方案对中晚期肝细胞癌患者的临床疗效及预后因素分析

目的 本研究旨在观察FOLFOX方案持续肝动脉灌注化疗(HAIC)及其综合治疗方案对中晚期肝细胞癌患者的临床疗效并分析影响预后的因素。方法 回顾性收集南方医科大学南方医院2018年9月-2021年11月行FOLFOX方案持续HAIC的66例中晚期肝细胞癌患者临床资料。观察治疗后患者的客观缓解率、疾病控制率、中位无疾病进展生存时间(mPFS)和中位生存时间(mOS)并记录治疗相关不良反应。针对伴有门静脉癌栓的患者,评价治疗对门静脉癌栓的疗效。采用Kaplan-Meier法进行生存分析。采用Cox回归分析影响预后的因素。结果 按照RECIST1.1标准,FOLFOX-HAIC及其综合治疗方案治疗66例中晚期肝细胞癌患者的客观缓解率和疾病控制率分别为33.3%(22/66)、86.4%(57/66),mPFS和mOS分别为8.2个月和22.1个月。其中39例合并门静脉癌栓的肝癌患者中完全缓解2例,部分缓解8例,稳定24例,进展5例。客观缓解率为25.6%(10/39),疾病控制率为87.2%(34/39)。不良反应主要为消化道反应16.7%(11/66)、发热12.1%(8/66)、肝区疼痛10.6%(7/66)、骨髓抑制3.0%(2/66)和造影剂过敏3.0%(2/66)。无Ⅳ级以上的毒副反应。无并发症导致的死亡。Cox分析显示肝外转移(HR=2.668,95%CI:1.357~5.245)和凝血酶原时间(HR=1.282,95%CI:1.080~1.630)是影响患者PFS的独立危险因素(P值均<0.05), AST水平(HR=1.008,95%CI:1.002~1.013)和凝血酶原时间(HR=1.303,95%CI:1.046~1.630)是影响患者OS的独立危险因素(P值均<0.05)。结论 FOLFOX-HAIC及其综合治疗方案治疗中晚期肝细胞癌有一定的疗效,不良反应可控。

Journal of Hepatology|Baveno Ⅶ算法在排除乙型肝炎肝硬化患者高危静脉曲张方面优于其他模型

食管胃十二指肠镜(EGD)检查是进展期慢性肝病(ACLD)或肝硬化患者用于筛查和监测食管静脉曲张的标准推荐方式。但该操作有创且给患者带来不适。脾脏硬度测量(SSM)已被证明是评估门静脉高压的有效工具。最新的BavenoⅦ共识建议,对于不满足BavenoⅥ标准的患者,SSM≤40 kPa可进一步避免更多不必要的EGD检查,且高危静脉曲张(HRV)漏诊率<5%。该结论仍需要在不同的临床场景中进行验证。

成功救治米酵菌酸中毒致肝衰竭1例

患者,女性,14岁,学生,因“(代诉)腹痛、腹泻7 d,身目黄染伴意识改变6 d”于2022年5月17日入住南方医科大学南方医院增城分院重症医学科。患者于2022年5月10日进食“外卖”(凉皮、手抓饼、奶茶、章鱼丸子,具体量不详)后感腹痛、腹胀,伴恶心,当日呕吐胃内容物数次、解黄色水样便7~8次,而后自行服用“黄连素、维生素B 6、枫蓼肠胃康片”,症状无缓解。遂5月11日于惠州市第一人民医院就诊,在院期间出现意识丧失,进行性肝功能恶化并肝衰竭,诊断“不明原因急性肝衰竭、肝性脑病?”,经气管插管、呼吸机辅助通气、血浆置换等治疗后无好转遂转至我院继续治疗。

阿德福韦酯和替比夫定单药治疗慢性乙型肝炎对肾脏功能影响的比较

目的比较阿德福韦酯(ADV)及替比夫定(L-DT)单药治疗慢性乙型肝炎和肝硬化患者对肾脏功能的影响。方法回顾性分析接受ADV(n=46)及L-DT(n=55)单药治疗的101名慢性乙型肝炎和肝硬化患者,比较治疗52周的血清肌酐(CR)、估算肾小球滤过率(eGFR)较基线的变化情况及eGFR≥90 ml.min-.11.73 m-2患者的比例。结果 52周时,ADV和L-DT组患者CR较基线变化平均值分别为+0.05和-0.12 mg/dl(ADV vs L-DT,P=0.000),未观察到CR较基线升高>0.50 mg/dl患者;eGFR较基线变化中位数分别为-4.09和+18.32 ml.min-.11.73 m-(2ADV vs L-DT,P=0.000);基线肾功能轻度受损(eGFR<90 ml.min-.11.73 m-2)的患者中,ADV组有37.50%(3/8)在52周时上升至大于90 ml.min-1.1.73 m-2,L-DT组有92.31%(12/13)上升至大于90 ml.min-.11.73 m-2;ADV组eGFR≥90 ml.min-.11.73 m-2患者比例由基线的82.61%降至52周的78.26%,而L-DT组eGFR≥90 ml.min-1.1.73 m-2患者比例由基线的76.36%升至52周的94.55%;两组不同eGFR水平患者的构成比在基线时无统计学差异(P=0.443),52周时有统计学差异(P=0.015)。结论 L-DT抗病毒治疗对于肾脏功能具有一定的保护作用,但具体机制不明,需要进一步研究。

慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)

本指南为规范慢性乙型肝炎（CHB）的预防、诊断和抗病毒治疗而制订，涉及CHB其他治疗方法和策略请参阅相关的指南和共识。

慢性乙型肝炎病毒感染相关肝硬化患者的肾功能及危险因素分析

目的调查慢性乙型肝炎病毒感染相关的成年初治肝硬化患者肾功能情况，并探讨其危险因素。方法日呗胜收集860名于2011年1月1日-2011年12月31日在南方医院肝病中心住院治疗的慢性乙肝病毒感染相关成年肝硬化且既往未接受过抗乙肝病毒治疗的患者资料，应用child．Pugh评分系统对患者进行肝功能分级、采用美国肾脏病基金会组织推荐的MDRD公式计算肾小球滤过率（GlomerularFiltrationRate，GFR），评估目标人群肾功能受损（eGFR〈60m№耐1．73衍）的发生率，同时分析影响肾功能的危险因素。结果共有296名患者被纳入分析，结果显示肝硬化患者肾功能受损的发生率为8．45％（25，296），child．PughC级患者肾功能受损发生率显著高于child-PughB级和child-PughA级（17．2％[17/99]vs6．67％[7/105]vs1．09％[1/92]，P〈0．001）；年龄、高尿酸血症、child．Pugh评分均为肾功能受损的危险因素。结论随着肝硬化患者肝功能的恶化，肾功能受损发生率显著上升，应密切监测肾功能，以指导患者临床用药。

急性酒精性脂肪肝斑马鱼模型的建立

目的建立一种简单易行、重复性好的急性酒精性脂肪肝斑马鱼模型。方法选取野生型斑马鱼288条,随机均分为对照组和2%、2.5%、3%乙醇处理组,于胚胎受精后5 d给予相应体积浓度比乙醇处理。观察斑马鱼一般生存率和表型变化,用整体油红染色评判脂肪肝发生率,石蜡切片观察肝组织病理形态。结果 2%、2.5%和3%乙醇处理组斑马鱼32 h内生存率分别为100%、(91.21±1.61)%、0%。3%乙醇处理24 h即出现畸形。整体油红染色显示2%乙醇处理组斑马鱼在处理32 h后脂肪肝发生率显著高于对照组(P=0.002)。病理切片可见2%乙醇处理32 h后斑马鱼肝细胞肿胀,肝内脂滴沉积增多,脂肪肝形成。结论利用2%乙醇处理胚胎受精后5 d的幼鱼32 h成功地建立急性酒精性脂肪肝斑马鱼模型,为进一步开展急性酒精性脂肪肝的发病机制研究和药物筛选奠定实验基础。

慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)

本指南为规范慢性乙型肝炎（CHB）的预防、诊断和抗病毒治疗而制订,涉及CHB其他治疗方法和策略请参阅相关的指南和共识。中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》（第1版）,并于2010年第1次修订。近5年来,国内外有关CHB的基础和临床研究取得很大进展,为此我们对本指南再次修订。

脾脏肿大慢加急性肝衰竭病人的临床特点

目的了解脾脏肿大慢性肝病患者发展为慢加急性肝衰竭后的临床特点和短期预后。方法回顾性收集慢性乙型肝炎病毒感染相关的慢加急性肝衰竭病例,描述和分析脾脏肿大病人的临床特点。结果共纳入149例病人,4周死亡率48.3%。与无脾脏肿大者相比,脾脏肿大的病人外周血小板计数（G/L）降低（78 vs 113,P=0.001）,丙氨酸氨基转移酶（ULN）水平低（1.98 vs4.73,P=0.005）,凝血酶原时间国际标准化率低（2.03 vs 2.33,P=0.010）,肝性脑病总体发生率接近（39.8%vs 38.8%,P=1.000）,但脾脏肿大者多为1~2级肝性脑病（P〈0.001）。脾脏肿大者4周死亡率低（P=0.034）,但90 d死亡率接近。脾脏肿大是4周死亡的独立保护因素（RR=1.939,P=0.038）,其他与4周死亡独立相关的因素包括中性粒细胞比例大于70%（RR=1.791,P=0.049）、肝性脑病（RR=1.806,P=0.001）、血清肌酐水平（RR=1.457,P=0.004）及凝血酶原时间国际标准化率（RR=1.205,P=0.018）。新模型的预测价值优于终末期肝病模型（曲线下面积0.860 vs 0.792,P=0.017）。结论脾脏肿大的慢加急性肝衰竭病人具有相对独特的临床特征。

慢性乙型肝炎抗病毒治疗现状及展望

慢性乙型肝炎是影响我国公共健康的重要问题之一。乙型肝炎抗病毒治疗的药物包括两大类:IFN以及核苷和核苷酸类药物。尽管现有药物已经可使大部分患者实现持续的HBV抑制,但仍有大部分患者无法实现免疫控制和功能性治愈。未来,随着新靶点药物研发的进展,相信人类在不久的将来,会像战胜HCV一样,战胜HBV。

如何应对指南制订中的利益冲突

利益冲突是影响指南制订客观性、独立性和可靠性的重要因素,如何声明和管理利益冲突是指南制订者、使用者和研究者关注的焦点。本文分析比较了国内外指南制订的主要组织和机构对利益冲突的定义、分类及管理办法,在此基础上,就我国如何更好应对指南制订中的利益冲突提出思考与建议。

《亚太地区慢性乙型肝炎管理共识:2012年更新版》解读:治疗策略、耐药处理和无创肝纤维化评估

2012年2月18日,亚太肝脏研究学会（APASL）在台湾召开的亚太肝脏病年会上发布了备受关注的《亚太地区慢性乙型肝炎管理共识：2012年更新版》（以下简称2012年共识）[1],这是自2000年发布第一版共识以来,历经2003、2005和2008年3次更新和修订,时隔4年第5次发布修订的共识意见。2012年共识紧密结合亚太地区慢性乙型肝炎（CHB）的流行病学特点及医疗现状。

慢性乙型肝炎——疗效预测和优化治疗研究进展

我国有慢性乙型肝炎（CHB）患者约3 000万,每年约有30万人死于乙型肝炎相关性肝硬化、肝癌及终末期肝病,给社会带来沉重的经济负担.CHB抗病毒治疗的目标是最大限度地长期抑制病毒复制,从而延缓肝脏疾病的进展,减少肝硬化、肝细胞癌或肝功能衰竭的发生.近年来,CHB的治疗已取得了长足的进步,目前用于CHB抗病毒治疗的药物包括两大类：α-干扰素类（普通干扰素、聚乙二醇化干扰素α-2a和α-2b）,核苷（酸）类似物（拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦酯）.

慢性乙型肝炎的疗效预测和优化治疗策略

乙型肝炎抗病毒治疗的药物包括两大类:α-干扰素类和核苷(酸)类似物。目前临床抗病毒方案存在疗效不佳和耐药率高的缺点,而探索预测疗效的指标,并在此基础上优化抗病毒治疗方案提高疗效,降低耐药率成为我国乙型肝炎临床研究的重点。抗病毒药物优化的关键就在于:在适当的时机选择合适的抗病毒药物,并在治疗过程中监测应答情况,对疗效欠佳的患者及时调整治疗方案,以提高远期疗效,降低耐药的发生。在中国制定一套适合我国国情的抗病毒优化治疗策略将是我国乙型肝炎治疗领域亟待解决的重要问题之一。

中国梦:没有乙型肝炎的未来

HBV感染是我国最重要的公共卫生问题之一。阻断HBV母婴传播是消灭病毒性肝炎对我国人群危害的主要手段之一。最新研究结果证实了妊娠晚期使用替诺福韦酯抗病毒治疗可进一步减少HBV母婴传播。同时,中国肝炎防治基金会于2015年7月25日启动了"乙型肝炎母婴零传播工程"("小贝壳"项目),旨在通过移动医疗工具对乙型肝炎孕妇进行规范化管理,以达到进一步减少甚至消除HBV母婴传播的目的。目前我国抗击乙型肝炎已经取得了举世瞩目的成就,相信随着这项最新研究的发现以及"小贝壳"项目的启动,终将会实现没有乙型肝炎的未来。

抗乙型肝炎病毒治疗新药替诺福韦

目前常用的慢性乙型肝炎抗病毒治疗的口服药物有拉米夫定（LAM）、阿德福韦（ADV）、替比夫定（LdT）、恩替卡韦（ETV）及替诺福韦（TDF）等。前4种药物国内均已上市,且临床已广泛应用。