“全科医学+”紧密型医共体下慢性病管理模式构建研究:基于国际慢性病管理模式和经验

目前我国的慢性病社区防控处于起步阶段,缺乏完整且上下联动的实践体系。本文系统梳理了我国慢性病管理的演变历程,剖析了国外3种主要慢性病管理模式〔慢性病照护模型(CCM)、慢性病创新照护框架(ICCC)、慢性病自我管理计划模型(CDSMP)〕的内涵,以及芬兰、美国、澳大利亚、日本在慢性病防控方面的经验,并从管理理念、系统结构、操作方法等方面总结慢性病管理可借鉴的资源要素。同时,结合我国当前推进的紧密型县域医共体建设和家庭医生签约服务工作,借助复杂性科学理论和分析方法进行资源整合,构建出佛山市里水地区“全科医学+”紧密型医共体慢性病管理模式,以期为我国基层慢性病防控研究提供新思路。

“全科医学+”医共体模式下新型冠状病毒肺炎疫情社区网格化防控专家建议

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情防控是当前世界范围内备受关注的公共卫生问题。我国在COVID-19疫情防控中取得了阶段性成果,其中基层医疗卫生机构及医共体内全科医生团队起到了关键作用。为更好地指导和规范我国医共体建设,发挥全科医生团队在疫情防控中的“桥梁”和网格化管理作用,进一步巩固我国COVID-19疫情防控成果,本项目组织多位相关领域专家,在归纳国内外相关文献证据、广泛征集意见、充分结合实践经验的基础上,对“全科医学+”医共体在COVID-19疫情防控中的优势和构建经验进行汇总,形成了本专家建议(第一版试行)。本专家建议的内容包括“全科医学+”医共体的内涵、组织结构、职责与分工、运行机制、工作内容、工作流程、培训与考核等,可以为各地区建设“全科医学+”医共体并发挥其在COVID-19疫情防控中的作用提供参考。

老年认知症护理员核心能力指标体系的构建

目的构建老年认知症护理员核心能力指标体系,为老年认知症护理员培养方案以及人才培养质量评价提供理论支持。方法通过查阅国内外文献和应用行为事件访谈法调查20名老年认知症护理员提取条目,经小组讨论构建核心能力指标体系模型(初稿);于2021年7-9月对全国8个省市21所三级甲等医院、医科院校及养老院从事老年护理、认知症护理等相关领域的25名资深专家对指标模型(初稿)进行2轮德尔菲专家咨询。结果最终构建的老年认知症护理员核心能力指标体系,包括一级指标3项(理论知识、专业技能、综合素养),二级指标12项,三级指标48项。2轮专家咨询问卷有效回收率分别为100%和88%,专家权威系数分别为0.926、0.898,专家协调系数分别为0.182和0.188,2轮协调系数差异均有统计学意义(P<0.001)。结论核心能力指标体系含有理论知识、专业技能、综合素养3个维度,具有科学性、可靠性和实用性,可作为老年认知症护理员选拔、考核和培训的参考依据。

预防重症监护室患者呼吸机相关性肺炎的循证护理实践

目的将呼吸机相关性肺炎预防的指南证据应用于临床实践,并评估证据实施的效果。方法通过系统检索临床循证医学数据库、护理循证数据库、临床问题循证数据库、Cochrane Library,UpToDate,Embase,Pubmed,万方数据库、中国知网、维普中文和临床实践指南网站,获取最佳指南证据,以知识转化模式(knowledge to action framework,KTA)为理论框架,结合临床情景,筛选出预防机械通气患者呼吸机相关性肺炎的最佳证据,并制定循证护理实践方案,于2021年9月-2022年8月在重症监护室实施,比较证据应用前后审查指标的执行率、呼吸机相关性肺炎的发生率和鼻肠管的使用率。结果审查指标的执行率由基线审查时的4.88%~68.42%提高到证据应用后的82.00%~100%,机械通气患者呼吸机相关性肺炎的发生率由实践循证护理前的21.67‰下降为之后的2.76‰,鼻肠管的使用率由实施前的12.20%上升为之后的42.00%,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论将预防呼吸机相关性肺炎的证据应用于临床,可规范护士的护理操作,降低呼吸机相关性肺炎的发生率,减轻患者痛苦。

预防骨植入术患儿手术部位感染循证实践方案的构建

目的构建预防骨植入术患儿手术部位感染(surgical site infection,SSI)循证实践方案,为患儿感染预防的临床实践提供参考与指导。方法以JBI循证卫生保健模式为理论指导,系统检索国内外数据库获取预防骨植入术患儿SSI的相关文献,并对纳入文献进行质量评价,对符合质量标准的文献进行证据提取和汇总,初拟骨植入术患儿SSI的预防循证实践方案,采用德尔菲法通过2轮专家函询形成最终方案。结果共纳入1篇计算机决策系统文献,6部循证指南,1篇专家共识,4篇系统评价。构建的预防骨植入术患儿SSI的循证实践方案涵盖了术前准备、环境控制、消毒隔离、术中管理、植入物管理、术后护理和组织管理7个维度共32条证据。2轮专家函询的积极度均为100%,权威系数为>0.9,肯德尔和谐系数分别为0.355(P<0.01)和0.352(P<0.01)。结论基于循证和德尔菲法构建的预防骨植入术患儿SSI的循证实践方案具有科学性和实用性,可为预防骨植入术患儿SSI的临床实践提供参考与指导。

老年人家属临终关怀决策的影响因素分析

目的探讨老年人家属对未来老年人临终关怀服务利用的决策意向及决策考虑的影响因素。方法采用一般资料调查表、老年人家属临终关怀决策意向和决策考虑问卷为工具,便利抽取995名老年人的家属进行横断面研究。结果927名家属(93.2%)表示如果老年人患上不可治愈疾病,同意让老年人接受临终关怀服务。统计分析结果显示女性、家中有医务人员、有照顾临终老年人经验、对临终关怀有了解的家属更倾向于为老年人选择临终关怀服务。此外,在老年人的意愿、年龄、生存状况、决策能力、疾病治愈的可能性、不同医疗方案优劣、预期寿命、医生给出的建议、服务具体内容、服务的实际效果、相关法律法规、家庭成员的意见和建议这些考虑因素方面,同意让老年人接受临终关怀的家属比拒绝组家属会更考虑这些因素。二元Logistic回归结果显示家属的性别、家中有无医务人员和医生的临终关怀建议是家属临终关怀决策意向的独立影响因素。结论老年人家属在决定老年人未来是否应用临终关怀服务方面持积极意向。老年人家属的临终关怀决策受性别、家中有无医务人员和医生的临终关怀建议的影响,这为临终关怀服务的规划和普及提供启示。

医疗护理员角色适应问卷的编制及信效度检验

目的:编制医疗护理员角色适应问卷并检验其信效度。方法:基于Hershenson工作适应模型,结合相关文献资料和访谈结果,通过研究小组讨论、专家内容评议和认知性访谈形成问卷初稿。采用便利抽样法,于2022年10?—12月,纳入799名医疗护理员进行问卷信效度检验。结果:医疗护理员角色适应问卷共10个维度,包含48个条目。问卷总的Cronbach'sα系数为0.95,折半信度系数为0.87,平均量表水平的内容效度指数为0.97,条目水平的内容效度指数为0.83~1.00,探索性因子分析提取了10个因子,累计方差贡献率为66.13%。验证性因子分析结果提示,问卷模型适配良好、聚合效度和区分效度较好。结论:医疗护理员角色适应问卷具有良好的信效度,可用于评价医疗护理员角色适应水平。

面向紧密型医共体的慢性病整合型健康管理模式构建

为应对不断增长的慢病人群,各种形式的慢病管理模式不断涌现。本文通过系统的研究,从管理理念、系统结构和操作方法等方面梳理了目前国内区域慢病人群的健康管理模式,分析其利弊,面向紧密型医共体的慢病人群,提出了基于医联网的慢性病整合型全面健康管理模式。医联网能够连接并整合所有与医疗健康相关的人、物和信息资源,是慢性病全面健康管理的强有力支撑。紧密型医共体是医联网环境下慢性病健康管理的最佳应用场景,适应当前国家积极推动紧密型县域医共体的政策。基于医联网的慢性病整合型全面健康管理模式作为紧密型医共体内慢性病健康管理的资源整合新模型,以数字化技术为支撑,对于控制区域慢病人群的增长,探索新的健康管理模式有积极的意义。

骨科植入物手术患儿手术部位感染预防的循证实践

目的基于骨科植入物手术患儿手术部位感染(SSI)预防的最佳证据构建循证实践方案,应用于临床并评价其效果。方法基于循证的持续质量改进模式图的标准程序,通过证据获取、现状审查、证据引入和效果评价4个阶段将证据转化为临床实践。采用便利抽样法,选取2021年3—12月于广州市妇女儿童医疗中心行骨科植入物手术的301例患儿和参与项目实施的79名医护人员为研究对象。患儿按入院时间顺序分为三组,选取3—5月的106例患儿进行基线审查,选取6—8月的110例患儿应用本研究循证方案后进行第1轮审查,选取9—12月的85例患儿作为第2轮审查。比较循证方案应用前后的患儿SSI发生率、医护人员对骨科植入物手术患儿SSI相关的认知水平,证据应用前后审查指标执行情况。结果应用循证方案后,骨科植入物手术患儿SSI发生率由基线审查的8.49%下降至第2轮审查的0,差异有统计学意义(P<0.05);医护人员在骨科植入物手术患儿SSI相关知识得分由(75.91±11.19)分上升至(96.42±7.13)分,差异有统计学意义(P<0.01);证据应用前后审查标准执行情况比较,差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论该循证实践项目的开展可规范医护人员骨科植入物手术围术期诊疗护理行为,有效兼顾患儿安全,降低SSI的发生。

同型半胱氨酸临床应用的研究进展

同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)产生于必需氨基酸甲硫氨酸向半胱氨酸转化的过程,并通过甲基化作用参与脱氧核糖核酸(DNA)代谢。近年来诸多研究表明,血Hcy水平与多种疾病有直接或间接关系,如动脉硬化、心血管疾病、高血压、神经系统疾病、糖尿病、恶性肿瘤、妊娠期疾病、眼部疾病和骨质疏松等。人体血浆中Hcy的正常范围是5~15μmol/L,>15μmol/L为高Hcy血症(hyper homocysteine,HHcy)。基因突变,叶酸、维生素B_6、B_(12)缺乏导致的营养不良及高甲硫氨酸的饮食模式均是Hcy升高的常见原因。研究证实,亚甲基四氢叶酸还原酶(methylenetetrahydrofolate reductase,MTHFR)C677T基因多态性与血浆Hcy水平升高的易感性相关。而中国人群中MTHFR 677TT基因型表达显著高于其他种族。血清Hcy水平升高的致病机理可能为:促进炎症和血管钙化;脂质过氧化和抗氧化过程受损;刺激活性氧的产生,诱导氧化应激和血管功能障碍;内皮细胞毒性及功能障碍;抑制神经递质释放等。其他致病机制仍有待进一步研究。Hcy水平在预测疾病风险、控制疾病并发症、影响疾病转归中有重要价值。中国人口总体HHcy患病率较高,且地域差异显著。随着年龄增大,患病率也随之升高。Hcy水平监测有利于疾病的早发现、早诊断及严重并发症的早预防。结合最新文献报道,文章探讨Hcy致病机制及其与疾病的关系,为Hcy的临床应用提供参考。