中国疝病注册登记随访系统的建立和发展

疝病是全球范围内最常见的需手术解决的疾病。根据世界各大疝外科协会汇总估算,全球总人口超过70亿人,超过10亿人会在其一生中的某个时期罹患疝病。以最常见的腹股沟疝手术为例,全球每年大约2 000万例。仅在我国,每年就有约200万例新增的腹股沟疝病人,接受手术病人约100万例。

肝再生过程中胆汁酸对FXR的影响

目的分析胆酸汁在肝再生中对法尼基衍生物X受体(FXR)的影响。方法选取60只SD大鼠,分别建立肝切除30%、50%、70%的大鼠模型,每组20只;并同时根据喂养方式的不同分为Ⅰ组(葡萄糖喂养)和Ⅱ组(胆汁酸喂养),每组10只,共计6个组,分别为AⅠ、AⅡ、BⅠ、BⅡ、CⅠ、CⅡ。在喂养24h、48h、72h后检测每组小鼠的肝再生率、FXR及ALB表达水平。结果Ⅱ组大鼠在24h、48h、72h时肝再生率均明显高于Ⅰ组(均P<0.05),Ⅰ组24h、48h、72h肝再生率最高的为AⅠ,其次为BⅠ、CⅠ,Ⅱ组24h、48h、72h肝再生率最高的为AⅡ,其次为BⅡ、CⅡ。Ⅱ组大鼠在24h、48h、72h的FXR表达水平均明显高于Ⅰ组(均P<0.05),Ⅰ组24h、48h、72h时FXR表达水平最高的为AⅠ,其次为BⅠ、CⅠ,Ⅱ组24h、48h、72h的FXR表达水平最高为AⅡ,其次为BⅡ、CⅡ。Ⅱ组大鼠在24h、48h、72h的ALB表达水平均明显高于Ⅰ组(均P<0.05),Ⅰ组24h、48h、72h的ALB表达水平最高为AⅠ,其次为BⅠ、CⅠ,Ⅱ组24h、48h、72h的ALB表达水平最高为AⅡ,其次为BⅡ、CⅡ。结论胆汁酸能够通过提高FXR表达水平从而加速肝再生和白蛋白的合成能力。

北美疝外科游历感想

2018年3月中旬,笔者一行4人,获邀参加在美国迈阿密举行的2018年美国疝外科年会暨2018年国际疝外科大会(2018 International Hernia Congress),在本次大会上,我们与来自世界各地的疝外科专家同道进行广泛的交流,从中学习最先进的疝外科技术和理念。会议结束后,我们继续学习朝圣之旅,分别参观了在世界疝外科领域具有里程碑意义的两所圣殿.

应用杂交技术治疗腹腔镜腹股沟疝修补术后补片感染一例

患者,男性,67岁,因"右侧腹股沟疝行腹腔镜经腹腹膜前(transabdominal preperitoneal,TAPP)修补术后3个月,右侧腹股沟区红肿、疼痛伴破溃渗液2个月"于2019年10月入院治疗,患者3个月前行TAPP,术中使用聚丙烯材质补片[规格10.0 cm×15.0 cm,北京天助畅运医疗技术股份有限公司,国食药监械(准)字2013第3460528号]10 cm×15 cm,生物化学胶水[规格1ml/支,北京康派特医疗器械有限公司,国食药监械(准)字2008第3650198号(更)]固定补片。2个月前出现右侧腹股沟区皮肤红肿、破溃,有脓液溢出,给予清创、引流、换药治疗后未愈合,因疫情患者于2020年4月在外院行开放右侧腹股沟疝感染补片取出术,术中因部分补片与组织粘连紧密、渗血较多,取出约70%的补片,未能完整取出补片(图1)。

脐上入路单孔内镜全腹膜外修补术治疗原发性白线疝

从2019年开始笔者陆续报道了内镜全腹膜外原发性腹壁疝修补技术(endoscopic totally extraperitoneal approach,TEA)[1,2],这也是国际上首次实现了内镜下的全腹膜外技术修补腹股沟疝以外的腹壁疝,TEA技术能够将修补的补片置于腹膜外层,无需昂贵的防粘连补片,也无需钉枪或者缝合等有创固定,更重要的是它仅需分离腹膜,不必破坏腹壁的筋膜结构,从而不会影响腹壁的稳定性,故取得良好效果。然而在我们早期的探索中,TEA仍存在一些技术限制,导致病例选择仅限于一些中小型原发性中线腹壁疝(脐疝、白线疝)。对于下腹部有手术史或肥胖的患者,采取从耻骨上建腔的TEA技术并不容易[3]。对于靠近剑突的上腹部白线疝,实施经典TEA技术需要进行长距离的分离,并不合理。笔者通过探索和充分准备,近期为2例原发性上腹部白线疝实施了经脐上入路的单孔内镜下全腹膜外疝修补术(supra-umbilical single incision laparoscopic surgery of endoscopic totally extraperitoneal repair,SILS-TEA),取得良好效果,报道如下。

结肠系膜完整切除概念规范下的腹腔镜右半结肠癌根治术

目的探讨结肠系膜完整切除（CME）概念规范下的腹腔镜右半结肠癌根治术的可行性。方法2010年2月至2011年6月，对14例右半结肠癌患者施行CME概念规范下的腹腔镜右半结肠癌根治术，男性10例，女性4例；年龄36-74岁，平均57岁。TMN分期ⅡA期2例、ⅡB期3例、ⅢA期3例、ⅢB期5例、IIIC期1例。术后病理均为腺癌。结果全组患者均成功施行手术，无中转开腹，手术时间127-221min，平均（178±37）min，术中出血量30-110ml，平均（67±23）ml，淋巴结清扫总数14-31枚，平均（21±7）枚，术后住院时间7-15d，平均（10．0±2．2）d。术后2例患者出现并发症，无手术后死亡。全组患者术后随访3-19个月，未发现肿瘤复发或转移。结论CME概念规范下的腹腔镜右半结肠癌根治术是安全可行的。

中国疝病注册登记随访系统发展现状及数据初步分析

疝病是全世界最常见的需手术治疗的疾病。近年来，我国每年腹股沟疝年新发患者数量为（300～400）万例，无张力疝修补术年手术量〉150万例。但疝病总体治疗效果尚不尽如人意，术后感染、慢性疼痛、疝复发等并发症困扰临床医师和患者。如何提高疝与腹壁外科诊断与治疗水平，如何实现临床病例数据积累并用于评估、监测、规范医疗行为，如何实现多中心临床数据共享，中国疝病注册登记随访系统可能为上述方面提供有效助力，尤其是为规范临床、控制质量、提升科研提供坚实基础，最终使患者与临床医师共同获益。

儿童腹股沟疝的腹腔镜手术治疗进展

腹股沟疝是儿童常见疾病，传统的开放式疝囊高位结扎术是其治疗的“金标准”。腹腔镜技术开始只用于探查对侧内环口是否闭合，随后才逐渐应用于儿童疝的手术治疗，目前已经在儿童腹股沟疝的治疗中占有不可或缺的地位。腹腔镜手术具有微创、美观的优点；能达到真正意义的疝囊高位结扎，符合外科原则；能同时探查修补对侧内环VI，避免二次手术。过去20年间已有多种治疗儿童腹股沟疝的腹腔镜技术报道，这些技术在包括手术入路、trocar孔数目、缝合器械、打结方法等方面各有不同。我们就对儿童腹股沟疝的腹腔镜手术治疗的发展趋势进行系统回顾。

超声引导经皮肝穿刺一期硬质胆道镜碎石术治疗肝胆管结石

目的探讨超声引导经皮肝穿刺一期硬质胆道镜碎石术治疗肝胆管结石的可行性及疗效。方法 2013年1月至2016年1月期间,南方医科大学附属何贤纪念医院的21例肝胆管结石患者,均采用超声引导经皮肝穿刺一期硬质胆道镜碎石术。结果 21例患者手术均成功,无中转手术。18例(85.7%)患者最终取净结石,其中1次结石取净者14例(66.7%)。手术时间(95.7±21.0)min,术中出血量(15.1±7.6)ml,住院时间(11.6±4.3)d。术后发生并发症4例,其中1例出现胆瘘并局部胆汁性腹膜炎,经超声定位穿刺置管引流后痊愈;2例出现右侧少量胸腔积液,1例出现右下肺盘状不张,均经过保守治疗后痊愈。无术后胆道感染或胆道出血,无死亡病例。所有患者均获得随访,随访8~44个月,4例(19.0%)出现结石复发。结论超声引导下经皮肝穿刺一期硬质胆道镜碎石术治疗肝胆管结石安全有效、创伤小,提高了碎石取石效率,缩短患者住院时间。

下腔静脉膈上段解剖特征及毗邻关系的尸体研究

目的明确腹腔镜手术中下腔静脉膈上段的解剖特点及毗邻关系。方法2018年12月于南方医科大学基础医学院选取成人尸体、新鲜尸体各2例。对冰冻尸体进行解剖。沿双侧锁骨中线打开胸腔,翻开心包前壁,解剖分离上腔静脉、下腔静脉。沿腹正中线打开腹腔,翻左、右肝叶,显露肝后段下腔静脉、第二肝门,剖开腔静脉裂孔进入心包,观察下腔静脉膈上段的解剖特点及毗邻关系,测量下腔静脉膈上段长度。对新鲜尸体行腹腔镜手术试验,于脐旁、右侧腹直肌旁距脐约4 cm、腹正中线脐上约6 cm、右侧腋前线肝下缘下方约2 cm、左侧锁骨中线肝下缘下方约2 cm置入5个12 mm套管。腹腔镜辅助下翻左、右肝叶,显露肝后段下腔静脉、第二肝门,剖开腔静脉裂孔进入心包,观察下腔静脉膈上段的解剖特点及毗邻关系。结果2例尸体解剖中可见,下腔静脉经肝的腔静脉沟,穿膈的腔静脉孔进入胸腔,再穿纤维心包注入右心房。测量下腔静脉膈肌至右心房入口的长度分别为1.67 cm和2.57 cm。2例腹腔镜手术试验,可很好地显露肝后段下腔静脉、第二肝门、下腔静脉膈肌入口;沿腔静脉裂孔打开膈肌存在一个相对无血管的脂肪组织解剖层次;心包与右心房之间有较大的解剖间隙,可很好地显露下腔静脉、上腔静脉及右心房,可完整连续地显露整个膈下至右心房入口节段的下腔静脉。结论下腔静脉旁存在一个相对无血管的解剖层次,腹腔镜手术中经腹腔打开膈肌可较安全地进入心包,很好地显露下腔静脉、上腔静脉及右心房,为经该入路行MayoⅣ级下腔静脉癌栓取出术提供了可能。

增强视野完全腹膜外疝修补术在下腹疝患者中的应用

目的探讨增强视野完全腹膜外疝修补术(enhanced-viewtotallyextraperitoneal technique,e-TEP)技术在下腹疝的应用价值,并阐述手术操作流程及技术细节,分析其可行性和有效性。方法收集2017年4月至2018年2月,腹股沟疝与下腹腹壁疝44例接受e-TEP手术患者的临床资料,其中南方医科大学附属何贤纪念医院患者35例,中山大学附属汕头市中心医院患者9例。手术适应征:各种疑难的腹股沟疝包括复发性腹股沟疝、嵌顿性腹股沟疝、阴囊疝、有下腹部手术史的或者脐部-耻骨距离短的腹股沟疝,还有各种下腹壁疝包括:耻骨上疝和下腹部切口疝。分析患者的围手术期情况及术后随访情况。结果本组患者均手术成功,无中转开放手术。平均手术时间65 min(35～125 min)。术后伤口疼痛轻,术后第1天平均疼痛视觉模拟评分2.0分(1～4分)。术后平均住院时间1.6 d(1～3 d)。术后3例出现阴囊血清肿,观察后自愈,未影响手术效果。术后随访时间3～13个月,未发现复发病例,无术后慢性疼痛病例。结论 e-TEP手术安全可行,创伤少,并发症少,拓展了TEP技术的适应证,是治疗各种下腹疝一种很好的技术补充。

内镜下完全腹膜外入路原发性腹壁疝修补术14例临床分析

完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术于1993年由Mckernan和Laws首次报告,随后不断得到完善和标准化,目前已经成为治疗成人腹股沟疝的标准术式之一。下腹及盆腔的腹膜外层结构疏松,能够分离出足够空间并利用大张的网片进行加强修复,是治疗腹股沟疝的理想入路。我们近年来尝试采用完全内镜下腹直肌后修补术治疗中上腹腹壁疝,在实践过程中发现中上腹的腹膜外层与腹直肌后鞘之间同样存在解剖间隙。

腹腔镜下完全腹膜外全腹膜分离技术在腹壁疝修补术中应用

目的探讨腹腔镜下完全腹膜外全腹膜分离技术在腹壁疝治疗中的应用价值。方法回顾性分析自2016年1月至2018年2月在北部战区总医院应用完全腹膜外全腹膜分离技术治疗的腹壁疝患者26例的临床资料,分析本组患者的围术期情况及术后随访情况。结果本组患者均手术成功,无中转开放手术,平均手术时间123 min,术后平均住院时间3 d,术后术区积液2例,未经治疗痊愈,术后早期疼痛2例,无慢性疼痛。随访6个月至2年,无复发患者,未发生出血、感染、肠瘘等严重并发症。结论利用腹腔镜全腹膜分离技术治疗部分腹壁疾病安全可行,创伤少,并发症少,尤其适用于腹部无手术史的原发性疝。但手术时间长、手术难度大可能是限制其广泛应用的一个因素。

完全腹膜外修补术治疗切口疝临床效果观察

目的观察腹腔镜下完全腹膜外修补术治疗切口疝的临床效果。方法选取北部战区总医院自2016年2月至2017年2月收治的25例切口疝患者为研究对象,其中,上腹部切口疝患者9例,下腹部切口疝患者16例。所有患者均接受腹腔镜下完全腹膜外修补术治疗。记录患者围术期相关指标,以及随访期间不良反应发生情况。结果所有患者手术均顺利完成。上腹部切口疝患者手术时间为190(90～290)min,术后住院时间为4.1(1.0～7.0)d;下腹部切口疝患者手术时间为157(60～245)min,术后住院时间为4.2(1.0～8.0)d。1例下腹部切口疝合并肝硬化(肝功能B级)患者术后引流量多,每天约300 ml,经利尿、护肝等对症治疗后好转;8例患者术后4 d内出现原疝区域疼痛,1周后均缓解,无慢性疼痛等;4例患者术后CT检查提示原疝囊处积液,未经治疗,自行好转;1例巨大切口疝行腹膜前广泛分离患者术后出现低热,最高37.8℃,持续6 d后好转。随访5～12个月,患者均无复发和术区感染。结论腹腔镜下完全腹膜外修补术治疗切口疝安全有效。此术式可避免腹腔内补片植入术的诸多弊端,术中应用的逆向穿刺法也便于空间建立。腹腔镜下完全腹膜外修补术为腹壁切口疝的微创治疗提供了一个新的思路。

腹腔镜下腹横肌松解术治疗巨大腹壁疝

2012年美国学者Novitsky等报告了一种全新的后组织结构分离技术——腹横肌松解术（transversus abdominis muscle release．TAR）。该技术打破了传统的解剖理念。将腹壁解剖游离层面推进到前所未有的范围，改善了复杂腹壁疝的治疗效果。然而该手术需要采用中线大切口，术后存在切口并发症、疼痛增加及术后住院时间延长等风险。为了克服上述缺点。美国学者Belyansky等在2016年报告了腹腔镜下进行TAR的病例。腹腔镜TAR技术难度大．耗时较长．即使是Belyansky的团队也仅施行了3例，而国内目前尚未见相关报道。我们在前期的尸体解剖操作练习的基础上，通过严格的病例筛选，成功实施1例腹腔镜TAR．取得良好效果，现报告如下。

胆汁酸对肝硬化大鼠肝切除术后法尼酯X受体、白细胞介素-6的表达及肝功能恢复的影响

目的探讨胆汁酸对肝硬化大鼠肝切除术后法尼酯X受体(FXR)、白细胞介素-6(IL-6)的表达和肝功能恢复的影响作用。方法将24只SD大鼠采用0. 03%硫代乙酰胺溶液喂养方法制备肝硬化模型,行肝切除术后采用简单随机法分为对照组和实验组,每组各12只。其中对照组用普通标准饲料喂养,而实验组用含0. 2%胆汁酸的饲料喂养。1周后抽取下腔静脉血液行肝功能检查,随后处死实验动物,迅速切取残肝组织备用。分别采用蛋白质印迹法和全自动化学发光分析等方法检测FXR、IL-6的表达及肝功能恢复情况。数据比较采用t检验。结果实验组中天冬氨酸基转移酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)和体内胆汁酸水平分别为(156. 4±32. 5) U/L、(203. 3±38. 6) U/L、(6. 68±3. 90)μmol/L,均低于对照组(215. 6±42. 3) U/L、(273. 8±42. 1) U/L、(6. 51±4. 30)μmol/L,差异均有统计学意义(t=4. 432、2. 566、2. 114,P=0. 004、0. 025、0. 035);实验组中FXR的表达量为0. 45±0. 16,而对照组的表达量为0. 28±0. 08,差异有统计学意义(t=4. 47,P=0. 003);实验组中肝脏再生指标肝细胞有丝分裂指数(MI)、肝细胞增殖细胞核抗原(PCNA)标记指数和细胞核DNA含量分别为(2. 89±0. 67)%,(4. 76±0. 89)%和(8. 82±2. 12)%,均高于对照组(1. 12±0. 34)%,(2. 46±0. 68)%和(3. 98±1. 16)%,差异均有统计学意义(t=4. 688、5. 069、6. 858,P=0. 003、0. 006、0. 005);而实验组中IL-6的水平为(1. 34±0. 56) ng/m L,对照组为(1. 68±0. 55) ng/m L,实验组明显低于对照组,差异有统计学意义(t=2. 29,P=0. 02)。结论胆汁酸可以通过启动FXR、减少IL-6炎性介质、促进大鼠肝功能恢复和肝脏再生。

腔镜腹膜外补片修补技术治疗造口旁疝

目的系统性探索腔镜腹直肌后/腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(TES/TAPP)在造口旁疝治疗的可行性和相关细节。方法回顾性分析2020年12月至2021年7月,南方医科大学附属何贤纪念医院、奉新县中医院、金华市中心医院、惠州市第六人民医院、咸阳市第一人民医院及安顺市平坝区人民医院完成的6例结肠造口旁疝患者的资料,分析原来手术方式与当前疝修补手术方式的关系,记录手术细节,总结相关经验。结果 6例患者中,行TES术式4例,其中Sugarbaker补片放置者3例,Keyhole补片1例;TAPP术式2例,均为Sugarbaker补片放置。补片使用面积为(246.0±26.0)cm^(2)。手术时间(220.0±29.0)min,出血量均很少。所有手术均能顺利完成,无血管或者内脏损伤,无中转手术,其中2例患者需要进行造口重做。术后疼痛轻,术后第1天静息视觉模拟评分法评分(3.3±0.8)分,术后造口排气时间(2.6±0.5)d,术后住院时间(8.0±2.8)d。所有患者均获得随访,随访时间3~10个月,术后造口以及腹壁外观均满意,未见疝复发病例,无术后慢性疼痛,未发现补片感染。1例造口重做患者出现造口伤口感染,经引流后痊愈。结论 TES/TAPP治疗造口旁疝技术上安全可行,但技术难度大,适应证有限,仍需更大样本更长时间随访的研究来验证。

巨大腰疝经后腹腔镜全腹膜外补片修补术一例

目的总结1例巨大腰疝经后腹腔镜全腹膜外补片修补手术的诊治经验,探讨经后腹腔镜全腹膜外行腰疝补片修补手术的可行性。方法回顾1例巨大腰疝经后腹腔镜全腹膜外补片修补手术的治疗体会。结果成功为1例巨大腰疝患者行后腹腔镜全腹膜外补片修补术,手术顺利,术后随访1年余,患者恢复良好。结论腰疝总体发生率很少,只占所有腹外疝的1%~2%,本报道1例在车祸中因为安全带勒伤导致的巨大腰部膨出,通过经后腹腔镜全腹膜外补片修补技术为患者治愈,充分体现了层面解剖学在疝修补中的应用。

内镜下全内脏囊分离技术: 腹壁疝微创新理念

人体腹壁是一个生理功能的整体,由不同解剖结构与层次构成。在腹壁不同部位,可采用不同的外科技术或手术入路。腹壁的几处解剖隔断将腹壁的解剖空间相互分隔,打开解剖隔断,连通各处组织空间,就能创造出巨大的腹直肌后及腹膜外间隙,从而实现全内脏囊分离技术。笔者从腹壁的解剖分区、腹膜在全内脏囊分离技术中的解剖意义以及腹壁不同解剖分区全内脏囊分离技术的细节与注意事项进行探讨。

完全腔镜下腹直肌后修补术治疗中线腹壁疝的新尝试

目的探讨治疗中线腹壁疝的微创新方法——完全腔镜下腹直肌后修补（TES）。总结手术操作流程及技术细节，分析其安全性和有效性。方法2017年7至12月，11例中上腹部中线腹壁疝患者接受TES，术中置人大张网片加强修复。手术适应证：中上腹中线范围内的原发及继发性缺损，包括脐疝、腹直肌分离、中上腹白线疝及切口疝。TES的技术细节按照手术规范执行。结果11例手术均成功，无中转开放手术。平均手术时间120（80-205）min。术后伤口疼痛轻，术后第1天平均疼痛视觉模拟评分（VAS）2．5分（1-4分）。术后平均住院时间3．3（2-5）d。术后2例出现血清肿，由于处理妥当，未影响手术效果。术后随访时间1-6个月，未发现复发病例。结论TES手术安全可行，创伤少，无特殊器械的使用要求，可重复性高，且无需使用昂贵的防粘连补片，无需使用钉枪，大大节约医疗成本；是治疗中线腹壁疝的一种很好的技术补充。