外科临床教学过程中应贯穿微创意识

“微创”技术随着新世纪外科的发展逐渐走近临床，因此在现代临床教学过程中要贯穿“微创”意识，要把树立“微创”观念作为对现代外科医生的基本要求，培养临床医生的微创外科技术，从而适应现代科技和社会医疗的发展。

浅谈外科手术学教学中无菌观念和职业素质的培养

外科手术学教学中,要培养学生的"角色意识",并从营造手术环境气氛、唤起学生潜在的医务工作者角色的职业情感和调动学生角色表演欲望三个环节实施"角色扮演",让学生得到"角色体验",从而达到良好教学效果.

腹腔镜下远端胃癌根治术中胃背系膜及系膜间隙的解剖形态特点

目的:探讨腹腔镜胃癌根治术中相关系膜及系膜间隙的镜下解剖学特点,为腹腔镜下解剖定位和操作入路提供解剖学依据。方法:通过大体解剖观察并在腹腔镜下于新鲜尸体标本上模拟进展期胃癌根治术,对胚胎期胃背系膜形成的胰腺筋膜、胃脾韧带和腹后壁筋膜间隙在腹腔镜下的解剖层次和形态特点进行观察和描述。结果:胃背系膜后层衍化形成的胃脾韧带、胰腺筋膜、胰十二指肠筋膜和横结肠系膜前叶是相互延续的一个整体;胰腺前筋膜形成的胃胰襞和肝胰襞是镜下确定胃左血管根部和肝总动脉的解剖标志;胰腺后筋膜与肾前筋膜之间的融合筋膜间隙是进行胰后淋巴结清扫的安全平面,而肾前筋膜是确保安全操作平面的后界。结论:(1)胚胎时期由于肠管旋转形成胃周广泛存在的筋膜和筋膜间隙,是腹腔镜胃癌根治术中进行解剖定位、系膜游离和淋巴结清扫的关键;(2)循筋膜间隙进行分离有助于提高腹腔镜下操作的安全性和根治的彻底性;建立腹腔镜下筋膜层次解剖的整体观念可为腹腔镜手术的设计和规范提供形态学依据。

影响直肠癌全直肠系膜切除术预后因素

目的:探讨影响直肠癌全直肠系膜切除术预后的主要因素。方法:选取2000年7月至2002年6月间的102例行直肠癌全直肠系膜切除术的病人作为研究对象,回顾性分析病人临床资料。结果:102例行直肠癌全直肠系膜切除术的病例,失访4例,失访率为3.9%,现存活96例,10例术后复发和转移,复发率为10.2%,91例术后性生活无显著障碍,99例泌尿功能基本正常。结果表明影响直肠癌全直肠系膜切除术预后存在因素。结论:直肠癌全直肠系膜切除术可以减少术后复发和转移,减少患者术后泌尿和性功能方面的并发症,可提高病人生活质量的保证。

中间入路法在腹腔镜与开腹右半结肠癌根治术中的应用

目的探讨中间入路法在腹腔镜辅助与传统的开腹右半结肠癌根治术中的临床应用价值。方法将65例结肠癌患者按不同的手术方法分为2组:腹腔镜组(腹腔镜辅助下右半结肠癌根治术组,35例)和开腹组(传统的开腹右半结肠癌根治术组,30例)。腹腔镜组患者行腹腔镜辅助下中间入路法右半结肠癌根治术,开腹组患者行传统的开腹中间入路法右半结肠癌根治术。观察2组患者术中出血量、手术时间和术后肛门排气时间、淋巴结清扫数目、术后住院时间及术后并发症(肺部感染、肠梗阻和切口感染)发生的情况。结果腹腔镜组无中转开腹。腹腔镜组患者的术中出血量、手术时间、术后排气时间及术后住院时间与开腹组比较差异均有统计学意义(均P<0.05),腹腔镜组患者的淋巴结清扫数目和肠梗阻、肺部感染及切口感染发生率与开腹组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论采用中间入路法,无论行腹腔镜辅助下右半结肠癌根治术,还是行传统的开腹右半结肠癌根治术,均具有手术视野和解剖层次清晰、容易游离、损伤小、并发症少及安全、有效等优点,且腹腔镜辅助下中间入路法右半结肠癌根治术的术中出血量、术后排气时间及住院时间均优于传统的开腹中间入路法右半结肠癌根治术。

直肠系膜的形态学特点及其临床意义

目的:以直肠系膜为中心,探讨直肠癌手术切除术的最佳的解剖层次。方法:应用尸体标本27例、新鲜尸体标本10例、临床取材标本10例,分别进行解剖、测量及灌注。结果:直肠系膜是由直肠周围包裹在盆脏筋膜周围之内的脂肪组织、神经、血管、淋巴管等组成。直肠系膜上端与乙状结肠系膜相连续,下端与直肠肛管相连接,盆腔内的生殖管道,髂内血管,盆自主神经及盆腔侧壁的肌肉均为壁层筋膜覆盖,外面是一层光滑的盆脏筋膜,长8￣10cm,宽6￣8cm,直视下清晰可见脂肪、毛细血管等。结论:直肠系膜是被盆筋膜脏层完整地包裹着的脂肪、血管和淋巴即称为直肠系膜,是一独立的解剖单位;从常规病理可见直肠系膜是由脂肪、血管和淋巴组织组成;MRI及VCH上直肠系膜清晰可见。

从不同角度分析实习护生临床角色转换影响因素

目的:研究临床实习护生角色转换的影响因素,并在此基础上提出相应对策。方法:采用自制的调查问卷分别对93名实习护生和90位临床带教老师进行调查。结果:影响实习护生角色转换的因素包括理论水平、临床操作水平、理论知识的临床应用能力、沟通能力、对护理事业的热爱程度、带教老师的带教水平、言行、患者怀疑与不信任等。其中,实习护生认为临床操作水平对其角色转换的影响因素最大,而带教老师认为沟通能力影响最大,同时,护生在对护理事业的热爱程度这一影响因素与带教老师的观点存在统计学差异。结论:只有针对不同的影响因素提出可行性的改良对策才能使护生的角色转变顺利进行。

腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌

腹腔镜手术用于胃癌治疗最早由Kitano等^[1]报道，由于其具有切口小、术中失血量少、疼痛程度轻、术后炎症反应轻、胃肠道功能恢复快、美容等一系列微创的优点，腹腔镜手术迅速在世界各国蓬勃开展起来。但是在腹腔镜胃癌根治术发展的起步阶段，该手术主要应用于早期胃癌的治疗。 然而，在进展期胃癌中，因为肿瘤侵犯层次深、肿瘤瘤体较大、胃周淋巴结转移概率高等问题，是否可运用腹腔镜胃癌根治术仍存在多方面的争议。本文就此谈谈我们的体会。

胃间质瘤的双镜联合微创与开腹手术的对比研究

目的探讨腹腔镜与胃镜双镜联合微创手术治疗胃间质瘤的临床效果、安全性及可行性。方法回顾性分析我院同一手术团队2009年3月至2013年3月施行46例早期胃间质瘤手术治疗患者的临床资料,腹腔镜与胃镜联合微创手术组（双镜联合组）24例,开腹手术组（对照组）22例。比较两组的术中情况、术后恢复情况及随访结果。结果与开腹手术组比较,双镜联合组手术时间短[（79.71±24.34）min vs（101.09±26.48）min,t=-2.854,P=0.007],术中出血量少[（35.42±17.00）ml vs（85.23±43.30）ml,t=-5.051,P=0.000],术后住院时间短[（6.04±1.78）d vs（10.00±3.12）d,t=-5.226,P=0.000],术后排气时间早[（23.92±5.66）h vs（49.27±17.14）h,t=-6.615,P=0.000]。两组均无术中、术后严重并发症和手术死亡病例。随访5~48个月,均无复发及转移。结论双镜联合微创手术与开腹手术治疗早期胃间质瘤相比是可行、安全和有效的。

腹腔镜结直肠手术术后近期再手术的原因及防范措施

目的探讨腹腔镜结直肠手术术后近期再手术的原因及防范措施。方法对17例行腹腔镜结直肠手术术后近期再手术患者的临床资料进行回顾性分析。结果 17例患者经再手术治疗后16例痊愈,其中再手术后发生并发症5例(切口感染2例、腹腔残余脓肿1例、肺动脉栓塞1例,输尿管狭窄1例),均予对症处理后治愈;1例于再次手术后第5天死于肺动脉栓塞。结论充分的术前检查、严格选择适应证、规范手术操作、适时中转开腹以及针对结直肠患者的一些特殊措施是减少腹腔镜结直肠手术术后近期再手术的关键。

乳管镜在乳头溢液疾病中的临床应用

目的探讨纤维乳管镜在乳头溢液疾病中诊断和治疗的应用价值。方法对2006年3月至2007年3月在我院行纤维乳管镜检查及冲洗的27例患者的临床资料进行回顾性分析。结果27例患者中,乳管镜诊断为乳管内乳头状瘤12例(其中1例为导管原位癌),乳头状瘤病5例,乳管扩张及乳管炎共8例,未见明显异常2例。乳管内乳头状瘤和乳头状瘤病的镜下诊断与病理诊断符合率分别为91.7%(11/12)和80.0%(4/5)。结论纤维乳管镜可在直视下对乳头溢液疾病进行检查和冲洗,诊断准确率较高,是临床上对乳头溢液疾病进行诊断和治疗的可靠方法。

直肠癌手术相关腹膜后自主神经的筋膜解剖学观察

目的从临床解剖学和组织学角度进一步阐明盆自主神经的筋膜层次。方法选取7具尸体标本和52例接受腹腔镜直肠癌切除手术的病人,观察其自主神经与肾前筋膜-骶前筋膜的关系。切取尸体降乙结肠系膜与主髂动脉之间、直肠系膜与骶骨骨膜之间的腹膜后组织做组织学检查。结果解剖学观察显示,腹主动脉丛、上腹下丛、腹下神经、下腹下丛位于肾前筋膜-骶前筋膜后外侧。组织学检查显示:神经纤维位于筋膜后,部分较细的纤维位于筋膜内。结论自主神经位于肾前筋膜-骶前筋膜后外侧。保持这一筋膜的完整性,是直肠癌手术中保护自主神经的解剖学基础和基本方法。

肝脏微创切除手术对肝细胞癌患者肝功能的影响

目的分析对比开腹肝切除术(OLR)和腹腔镜肝切除术(LLR)对肝细胞癌(HCC)患者肝功能水平的影响。方法选取我院2016年2月至2018年2月收治的136例HCC行肝切除手术患者为研究对象,其中行OLR者86例(OLR组),行LLR者50例(LLR组)。记录围术期指标。记录术前,术后肝功能指标,包括总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、总胆红素(TBil)、丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)。记录术后并发症发生情况。结果 LLR组术后住院时间、首次进食时间、首次离床活动时间分别为(7.5±3.5)d、(2.0±0.5)d和(1.9±0.7)d,OLR组分别为(12.5±5.5)d、(3.8±0.9)d和(3.5±0.9)d,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组手术方式、肿瘤数目、术中输血率、术中血流阻断率、手术时间、切肝方式和R0肿瘤切除率比较均差异无统计学意义(P>0.05)。术前,LLR组和OLR组TP、Alb、TBil、ALT和AST比较均差异无统计学意义(P>0.05)。术后,LLR组ALT和AST分别为(87.5±20.5) U/L和(45.9±9.7) U/L,OLR组分别为(129.5±32.0) U/L和(56.6±11.0) U/L,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后两组TP、Alb、TBil比较均差异无统计学意义(P>0.05)。LLR组有2例胆漏、6例出血、8例腹腔积液、4例胸腔积液、1例切口感染、6例肺部感染、1例肠梗阻;OLR组有5例胆漏、15例出血、18例腹腔积液、12例胸腔积液、6例切口感染、14例肺部感染、3例肠梗阻。两组各并发症发生率比较均差异无统计学意义(P>0.05)。OLR组术后1、3、5年总体生存率分别为91.9%(79/86)、50.00%(43/86)、20.9%(18/86),LLR组术后1、3、5年总体生存率分别为86.0%(43/50)、60.0%(30/50)、30.0%(15/50),差异无统计学意义(P>0.05)。结论 LLR治疗HCC安全可靠,能达到OLR一样的效果,且术后可更早进食,更早离床活动,术后住院时间更短,肝功能恢复更快。

十二指肠胃肠间质瘤外科治疗多中心临床分析

目的通过回顾性分析国内多中心十二指肠胃肠间质瘤(GIST)临床数据,了解十二指肠GIST临床病理学特征及外科治疗现状。方法回顾性分析1998年9月至2016年1月国内13家医疗中心接受根治性切除的十二指肠GIST病人的临床病理学资料,主要包括十二指肠GIST的临床病理学特征、术前术后治疗、不同手术方式治疗效果。结果共纳入十二指肠GIST病人279例。男性149例(53.4%),女性130例(46.6%)。发病部位以十二指肠D2段最常见,共129例(46.2%),肿瘤大小为4.0(2.5~6.0)cm。根据改良NIH分级标准,极低危病人46例(16.5%),低危病人90例(32.2%),中、高危病人113例(40.5%),此外有30例(10.8%)病人接受了术前伊马替尼治疗,未进行术后危险度分级。行局限性切除术的病人共232例(83.2%),行胰十二指肠切除术者共47例(16.8%);术后总体并发症发生率为20.1%(56/279)。行传统开放手术者144例(51.6%),行腹腔镜手术者135例(48.4%)。行局限性切除术病人在手术时间、出血量、术后并发症以及术后住院时间均优于行胰十二指肠切除病人。与行局限性切除术病人相比,行胰十二指肠切除术病人肿瘤直径较大(Z=-3.229,P=0.001),且中、高危病人比例较高。279例病人中,253例病人成功获得随访,随访率90.7%。随访时间33.2(1~180)个月。所有病人5年总存活率为85.0%。两组病人的5年存活率差异无统计学意义(86.3%vs.84.6%,P=0.548)。结论十二指肠GIST主要位于十二指肠D2段,手术方式以局限性切除术为主,局限性切除术在短期疗效方面优于胰十二指肠切除术,长期疗效两者相当。

腹腔镜与开腹手术治疗浆膜浸润结直肠癌预后对比研究

目的评价腹腔镜及开腹手术治疗浆膜浸润结直肠癌病人的预后。方法回顾性分析2003年6月至2007年6月南方医科大学附属南方医院收治的浆膜浸润结直肠癌病人的临床、病理资料及随访数据。对两组病人生存及复发情况进行比较。结果腹腔镜组和开腹组病人的基线数据及随访时间差异无统计学意义。腹腔镜组总死亡率为20.7%,开腹组为28.9%,两组之间差异无统计学意义(P=0.234);腹腔镜组肿瘤相关死亡率为17.2%,开腹组为26.8%,两组之间差异无统计学意义(P=0.105);腹腔镜组复发率为12.1%,开腹组为26.8%,差异有统计学意义(P=0.024)。生存分析显示腹腔镜组病人累积无复发率高于开腹组(P=0.035),两组病人累积总存活率(P=0.159)及肿瘤相关存活率(P=0.083)差异无统计学意义。结论对于浆膜侵润的结直肠癌,腹腔镜组病人复发率明显低于开腹组,因此可以获得部分优于开腹手术的结果。

反义SKP2对胆管癌细胞系QBC中p27^(kip1)表达的影响

目的通过 S 期激酶相关蛋白(SKP2)反义寡核苷酸(ASODN)阻断泛素-蛋白酶体降解途径,观察对胆管癌细胞 QBC 中 SKP2和 p27^(kip1)表达的影响,探讨泛素-蛋白酶体途径在胆管癌发生发展中的作用。方法 SKP2反义寡核苷酸和胆管癌细胞 QBC 共培养,脂质体转染,逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR),Western blot 法检测 SKP2和 p27^(kip1) mRNA 和蛋白在 QBC 中的表达。结果 SKP2 ASODN 作用于 QBC 后,SKP2在 mRNA 和蛋白的表达较对照组和 NSODN 组均显著降低(P<0.05),p27^(kip1)mRNA 表达差异无统计学意义(P>0.05),蛋白表达则较对照组和 NSODN 组明显增高(P<0.05)。结论 SKP2介导的泛素-蛋白酶体途径在调节胆管癌细胞 QBC 中 p27^(kip1)的降解中发挥重要作用,SKP2反义寡核苷酸在显著抑制 QBC 中 SKP2 mRNA 和蛋白的表达的同时,促进 p27^(kip1)蛋白表达,但对 p27^(kip1) mRNA 无明显影响,提示 SKP2对 p27^(kip1)的调节主要在转录后水平。SKP2作为胆管癌基因治疗中有效的潜在靶基因,在胆管癌的基因治疗方面具有重要意义。