数字化微创技术在肝胆胰外科的应用

黄志强院士指出，到了20世纪，传统外科的手术技术已经成熟，限制着外科发展的已不是手术技巧本身，而是围绕着外科的“软件”^[1]。随着数字医学及微创外科的发展，数字化微创技术应运而生，是指将三维重建、可视化仿真手术等数字医学技术应用于外科临床工作，实现外科微创化。自20世纪90年代起，综合了计算机图像处理与分析、真实感计算机图形学、虚拟现实等技术的医学影像的三维可视化技术一直是国内外研究与应用的热点，在近10年的时间里有了突飞猛进的发展。在术前疾病诊断、手术设计及教学和仿真手术训练等方面是数字医学技术应用的一个重要领域。

磁共振胆胰管成像在肝内胆管结石外科治疗中的价值

目的:探讨磁共振胰胆管造影(MRCP)在肝内胆管结石外科诊断治疗中的价值. 方法:对36例肝内胆管结石患者,术前行MRCP检查, 与术中、术后结果对比,回顾性评价术前MRCP的价值结果:对肝内胆管结石部位显示率为94.4%;对显示结石引起的胆管扩张及狭窄部位、范围准确率达到100%,术后残余结石率为13.9%. 结论:MRCP可准确反应术前结石引起的胆管解剖变化, 可提高术前对肝内胆管结石诊断的正确性和结石取净率, 减少残余结石.

64层螺旋CT门静脉造影对门静脉高压侧支循环的研究

目的评价64层螺旋CT门静脉造影对门静脉高压侧支循环的诊断价值。方法正常者30例、肝硬化患者27例,行64层螺旋CT门静脉造影检查,容积数据采用最大强度投影法(MIP)、容积再现法(VR)及多平面重组法(MPR)三维重建,观察门静脉高压肝内门静脉、属支及侧支循环的影像学特征。结果64层螺旋CT门静脉造影能准确显示侧支循环分布范围、初步评估病变程度;门静脉高压症组门静脉属支管径显著大于正常组(P=0.000);肝功能对于其管径改变无显著影响(P值分别为0.343、0.778、0.367、0.370);脾/胃-肾静脉分流的存在对门静脉直径有影响(P=0.000);脾静脉与胃左静脉共同分担门静脉压力及参与胃脾区高压形成,两者直径呈正相关性(r=0.653,P=0.000);64层螺旋CT诊断食管胃底静脉曲张与胃镜诊断有高度一致性(Kappa值为0.832)。结论64层螺旋CT门静脉造影能够多角度、立体观察侧支循环情况,对预测其并发症、手术方案的制定具有重要的指导意义。

同种异体MSC移植在大鼠肝内定居的病理检测

目的:探索大鼠骨髓间质干细胞(MSC),在同种异体移植后受体大鼠肝脏的定居分布情况. 方法:以绿色荧光蛋白标记从大鼠骨髓中分离培养的MSC,分别从大鼠尾静脉和门静脉注入同种异体正常和肝脏损伤大鼠体内,于移植后的第7 d,分别完整取肝,通过荧光检测和常规病理、免疫组织化学检查,研究MSC在大鼠肝脏内定居分布情况. 结果:经不同途径移植MSC,在受体大鼠肝脏内均有定居.在肝脏受损的大鼠肝内,其已成功地分化为成熟的肝细胞和卵圆细胞,并能长期存活,在肝脏未受损的大鼠,MSC仅少量分化为卵圆细胞,所移植的MSC 定居于肝脏和是否分化为成熟肝细胞、卵圆细胞与其移植途径无明显关系,与肝脏是否受损伤相关. 结论:植入MSC是肝脏卵圆细胞的细胞来源,并且可以分化为成熟的肝细胞.干细胞定居于肝脏数量与肝脏是否受损伤关系密切,与移植途径无关.

术中氩氦刀靶向冷冻损毁术治疗中晚期肝癌的并发症及其防治

目的:探讨术中氩氦刀靶向冷冻损毁术(Targeted cryoablation therapy,TCT)治疗中晚期肝癌的并发症及其防治策略. 方法:对45例中晚期肝癌行术中TCT,通过临床观察, 分析其治疗后的并发症及原因,并总结防治措施. 结果:45例患者共行47次术中TCT治疗,全组无手术死亡.并发症共计6种:常见并发症有术后发热,肝功损害;较严重并发症有穿刺孔出血(3例)、胆汁漏(3例)、循环功能紊乱(1例)、肝昏迷(2例).经相应的治疗,除1例出血患者因家属要求放弃治疗外,其余均临床治愈. 结论:术中TCT虽然是一种微创治疗方法,疗效确切,但是有一定并发症发生率,仔细选择适应证、充分做好围手术期的处理可有效防治并发症的发生.

Survivin反义寡核苷酸抑制肝癌移植瘤生长的作用

目的:检测Survivin反义寡核苷酸(ASODN)在人肝癌耐药细胞株裸鼠皮下移植瘤中的表达情况．方法:将30只裸鼠建立人肝癌耐药细胞系 SMMC-7721／ADM皮下移植瘤模型,随机分成6组:空白对照组(A)、脂质体转染对照组 (B)、正义链对照组(C)、200(D)、400(E)和 600 μg/L(F)反义链组(ASODN组),用不同的转染液注射后2,4,8,12,16,20 d,用逆转录聚合酶链反应技术(RT-PCR)和Western blot蛋白免疫印迹法检测治疗后各组肿瘤组织中Survivin mRNA和蛋白表达的变化．结果:注射后20 d,ASODN组肿瘤细胞生长明显抑制,空白对照组、脂质体转染对照组和正义链对照组裸鼠的mRNA和蛋白表达无明显差异,而ASODN组mRNA和蛋白表达随着时间和浓度的增加,Survivin表达减弱,E,F组与其余个组(A,B,C,D)相比有显著差异(mRNA: 0．33±0．04,0．28±0．03 vs 0．82±0．02,0．78± 0．05,0．72±0．04,0．57±0．03,P<0．05;蛋白: 34．9±3．89,21．2±3．65 vs 72．14±6．53,69．31 ±5.34,68．29±4．98,53．8±5．23,P<0．05)．结论:Survivin反义寡核苷酸能够下调 Survivin mRNA和蛋白的表达,抑制裸鼠皮下移植瘤的生长．

“蓝碟”手助技术在腹腔镜腹部手术的应用——附78例报告

目的探讨“蓝碟”（Lapdisc）手助器辅助腹腔镜手术（hand—assisted laparoscopic surgery，HALS）用于腹部手术的可行性。方法建立CO2气腹，根据病变部位和手术的要求，放置trocar和“蓝碟”手助器，对78例腹部疾病施行HALS，观察“蓝碟”手助器在腹部HALSA的实施过程，术中效果及术后临床效果。结果经Lapdisc完成70例HALS，术中出血量100—300ml，平均186ml；手术时间60—240min，平均140min；住院时间9—15d，平均10．2d。8例因腹腔镜下操作复杂危险而中转开腹。结论“蓝碟”手助器使用简单、感觉舒适，对切口提供完美保护，术中能维持良好的气腹状态。“蓝碟”简化传统腹腔镜的操作，可应用于绝大多数腹部外科疾病的HALS，安全可行。

转染癌基因的骨髓基质干细胞体外分化特征

目的:观察转染癌基因的骨髓基质干细胞在体外分化情况,为肝细胞癌的细胞源研究提供实验依据。方法:实验于2003-05/2004-06在南方医科大学药理教研室实验室完成。①两步法获取大鼠肝细胞,梯度离心法分离大鼠骨髓基质干细胞。②单基因转染是单独将c-myc或K-ras癌基因瞬时转染大鼠骨髓基质干细胞,6孔培养板中培养,24h后荧光显微镜下观察骨髓基质干细胞转染结果。双基因转染步骤相同,只是将c-myc和K-ras癌基因同时转染大鼠骨髓基质干细胞。③c-myc癌基因转染组、K-ras癌基因转染组、双癌基因转染组常规培养,加入含体积分数为0.1胎牛血清的DMEM培养基,于37℃、体积分数为0.05的CO2孵箱培养,每24h半量更换培养液。④c-myc癌基因转染+肝细胞组、K-ras癌基因转染+肝细胞组、双癌基因转染+肝细胞组将已转染癌基因的骨髓基质干细胞,置于叠加的培养板半透膜的上方(细胞密度均为1×105个/cm2),再将肝细胞置于半透膜的下方(每孔细胞密度为3×105/cm2)进行共培养,其余步骤同常规培养。⑤通过反转录聚合酶式反应和细胞免疫组化检测骨髓基质干细胞分化情况。结果:①癌基因转染24h骨髓基质干细胞检测结果:单独转染c-myc或K-ras癌基因的细胞,其绿色荧光蛋白呈均匀一致分布;双基因转染的细胞,绿色荧光蛋白呈点片状分布。②各组骨髓基质干细胞向肿瘤细胞分化检测结果:c-myc癌基因转染组、K-ras癌基因转染组、双癌基因转染组的骨髓基质干细胞,均未向肿瘤细胞分化;c-myc癌基因转染+肝细胞组、K-ras癌基因转染+肝细胞组、双癌基因转染+肝细胞组的骨髓基质干细胞,均向肝细胞癌发展;空白对照组骨髓基质干细胞细胞均为阴性。此外,双癌基因转染+肝细胞组的骨髓基质干细胞分化增殖迅速,反转录聚合酶式反应和免疫组化检测发现,培养第7天出现甲胎蛋白表达,并迅速增加,而第7天出现的白蛋白和细胞角蛋白18表达迅速减弱,第14天消失。结论:转染癌基因的骨髓基质干细胞,在向肝细胞诱导的条件下,部分癌基因可以使干细胞分化为肝癌细胞;多癌基因转染时,更易于使干细胞分化为肝癌细胞。

大鼠肝组织中卵圆细胞定向迁移的机制研究

目的探讨细胞间黏附分子-1(intercellular adhesion molecule-1,ICAM-1)对大鼠肝卵圆细胞(ovalcells,OVCs)在损伤肝组织中迁移的介导作用。方法致癌剂3'-甲基-4-二甲基胺偶氮苯(3'-methyl-dimethy-laminoazo benzene,3'-Me-DAB)饲喂Wistar大鼠,分别于第2,4,6,8,10,12周取肝组织标本行HE染色和ICAM-1免疫组化检测;第4、6、8、10周取肝组织标本,透射电镜观察OVCs和纤维的生长情况;4周时用Percoll密度梯度离心法分离、纯化OVCs,透射电镜观察OVCs超微结构,ICAM-1免疫细胞化学检测OVCs对ICAM-1的表达。结果透射电镜下观察到OVCs超微结构的改变为核大,核/浆比大,核仁小,胞浆内细胞器少,可见少量内质网和小线粒体,整个细胞呈幼稚、未分化状态;ICAM-1免疫细胞化学检测阳性;损伤肝组织HE染色和ICAM-1免疫组化检测显示,肝损伤初期,Hering管周围OVCs增生并且ICAM-1阳性表达,随着肝损伤的加重,OVCs继续增生,并且,OVCs沿增生的肝纤维向肝小叶迁移,同时,ICAM-1阳性表达也继续增多,并逐渐向肝小叶弥散分布;透射电镜下观察到,肝损伤初期,OVCs在Hering管周围增生,肝纤维随之增生,增生的OVCs与肝纤维黏附生长。结论肝损伤不同时期ICAM-1表达的分布与OVCs分布一致,ICAM-1在肝硬化和原发性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)的发生、发展过程中可能起到介导OVCs在肝内定向迁移的作用。

纤维蛋白胶在氩氦刀冷冻治疗肝癌中的止血作用

目的:探讨纤维蛋白胶(finbrin sealant,FS)在氩氦刀冷冻治疗(argon super-cryosurgery system,ASCS)肝癌时的止血作用. 方法:将45例行术中ASCS治疗的肝癌患者随机分为对照组(用明胶海绵填塞)和治疗组(FS封闭),分别测定术后3、6、12、24、48 h腹腔引流液总量及相应时间点引流液中H b含量. 结果:全组无手术死亡病例.术后3、6、12、24、48 h 腹腔引流液总量对照组与治疗组相比无显著性差异(141.9±99.8 vs 118.9±72.3、216.1±142.2 vs 172.1±74.2、254.3±145.7 vs 224.8±91.8、301.2±156.3 vs 273.8±101.6、349.6±202.2 vs 330.5±137.4 mL):相应时间点引流液中Hb 含量两组相比具有显著性差异(50.7±17.4 vs 39.1±12.3 g/L、49.9±13.8 vs 38.5±8.5 g/L、45.1±12.6 vs 31.9±7.8 g/L、26.5±8.9 vs 14.1±5.0 g/L、11.0±3.9 vs 5.0±3.1 g/L, P<0.05). 结论:纤维蛋白胶有很好的止血功能,可作为ASCS治疗肝癌的创面止血材料.

T管引流术后胆漏的预防和治疗

目的探讨T管引流术后胆漏的预防和治疗措施。方法对本组2001年1月至2006年6月治疗的9例胆总管切开探查T管引流术后发生胆漏的临床资料进行回顾性分析。结果本组9例术后胆漏中,6例采用非手术方法治疗,3例采用再手术治疗。所有患者均被治愈出院。住院时间是10～26天(平均14.5d)。术后无肠瘘、胆道出血、腹腔感染和切口感染等并发症。结论预防T管引流术后胆漏的重要措施是掌握好手术指征,了解术中胆道的变异,细致的手术操作,保持术后T管引流通畅和改善患者的全身情况等。一旦术后发生胆漏,应尽快找出其原因并进行针对性处理。大多数患者经积极的非手术治疗是可治愈的。但是,对胆漏量较大并引起严重并发症者应立即手术处理。

64层螺旋CT胆道三维成像对肝胆管结石病的诊断价值

目的探讨64层螺旋CT胆道三维重建技术对胆管结石疾病的诊断价值和对手术的指导意义。方法对65例肝胆管结石疾病患者，利用64层螺旋CT平扫、双期增强扫描以及最大密度成像、曲面重建、最小密度成像等方法行胆道三维重建，进行结石病的定位、定性及诊断，并与手术及病理结果进行比较。结果60例患者获得清晰的胆道三维重建图像，可以良好显示结石部位和形态，肝内外胆管扩张的程度和形态，以及肝脏组织有无萎缩和代偿性肥大等病变。重建胆管与周围组织解剖图像清晰，能准确确定梗阻部位以及梗阻的原因，区别肿瘤、结石或炎症。与手术结果比较，64层螺旋CT胆道三维成像对Ⅰ型、Ⅱ型、E型、胆总管型结石诊断符合率分别77．8％、80％、100％、100％。结论64层螺旋CT胆道三维成像是一种安全、敏感、无创性胆管疾病检查技术，能清晰显示胆管与周围组织的三维解剖关系。结合平扫、增强扫描，对肝胆管结石病及其他胆道疾病的诊断有极高的临床应用价值。

磁共振血管造影和胰胆管造影在胰头癌外科中的价值

目的探讨磁共振成像(MR I)联合磁共振血管造影(MRA)和胰胆管造影(MRCP)对胰头癌诊断的价值。方法对42例胰头癌患者进行MR I、MRA和MRCP检查,并与术中探查结果及手术方式行对比分析。结果42例胰头癌患者中MRCP和MRA显示癌肿未侵犯邻近组织、血管者24例,癌肿压迫邻近门静脉、肠系膜上静脉者5例,侵犯或浸润邻近血管者10例,远处器官转移者3例。与术中探查结果相符者35例,准确率达89.7%(35/39)。行胰十二指肠切除术者28例,行内引流术者11例,3例行介入治疗,手术切除率为66.7%(28/42)。结论MRCP和MRA对胰头癌患者术前肿瘤转移和周围组织浸润,尤其是对肿瘤血管浸润可明确显示,其影像学结果对病变程度的估计及指导临床治疗决策有重要价值。

肝内胆管结石并肝内胆管癌临床病理特征与外科治疗

目的提高肝内胆管结石并肝内胆管癌(HLAIHCC)的诊治水平。方法回顾性分析珠江医院1993年1月至2004年11月26例 HLAIHCC 病人的病理及治疗。结果胆管癌发生处大多都有结石。大体分为三型:包块型、胆管周围浸润型与胆管内生长型,病理检查均为腺癌。17例病人行肝切除或广泛的肝切除和(或)肝外胆管切除,切除率65.4%,1年及5年生存率分别为82.3%和11.7%。结论肝内胆管癌与肝内胆管结石所引起的刺激、炎症、感染有一定关系,积极的手术切除是 HLAIHCC 理想的治疗方案。

虚拟中国人女性一号肝脏图像三维重建和虚拟手术的切割

目的研究数字化虚拟肝脏三维重建及虚拟肝脏手术的切割。方法采用数字化虚拟中国人女性一号(VirtualChineseHumanFemaleNo.1VCHF1)数据集中所有包含肝脏的连续图像,首先对组织切片图像进行配准后从中分割提取出肝实质、肝静脉、胆管、胆囊等组织的图像信息,然后应用可视化工具包(VisualizationToolkit,VTK)三维重建,建立肝脏表面及内部结构的三维形态模型,并开发一个基于PC机和Windows平台的肝脏三维可视化演示系统。结果在肝脏三维可视化演示系统中,肝脏实体立体感强,可以通过设定肝脏及其管道系统的透明度,以及对模型的放大、缩小和上下左右不同方向的旋转,来观察肝脏及管道结构的立体形态。并可以按任意角度对虚拟的肝脏进行切割和观察切割面结构。结论利用VCHF1数据集中肝脏图像,在VTK基础上开发的基于PC机和Windows平台的肝脏三维可视化演示系统基本达到了比较满意的程度,为今后数字化虚拟肝脏及虚拟各种肝脏手术的研究做了积极探索。

肝脏仿真手术的研究

目的研究肝脏切割手术仿真系统的方法。方法取肝门部保留完好的完整肝脏,分别以不同颜色灌注材料对肝动脉、门静脉、下腔静脉、肝静脉和胆管系统进行灌注、固定、铸型、包埋、冰冻和铣切,获取连续肝脏断面图像数据集。数据集图像经配准和分割后,使用 MIMICS 9.0软件进行肝脏三维重建,采用自由设计模型系统及其附带软件(GHOST)和力反馈设备(PHANTOM)建立虚拟肝脏切割手术环境系统,并对肝脏左外叶切除术和右肝切除术进行了模拟。结果肝脏管道灌注和铸型良好,铣切后获取连续肝脏断面图像910张,图像清晰,三维重建肝脏模型形态逼真,在建立的虚拟肝脏切割手术环境系统中,沉浸感强,交互性好。PHANTOM 可对肝脏模型进行随意放大、缩小、旋转等控制,通过 PHANTOM 操纵"虚拟手术刀"对肝脏模型进行随意切割。结论在力反馈设备的基础上进行虚拟肝脏切割手术、仿真手术的过程和结果基本符合临床实际情况。

吊线法与三器械法单孔腹腔镜胆囊切除术比较

目的针对单孔腹腔镜胆囊切除术的手术方法，对比总结吊线法及三器械法的临床结果。方法回顾分析2008年6月至2011年11月完成的300例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，其中吊线法200例，三器械法100例，分别对手术时间、术中出血量、术中胆囊三角显露情况、术后疼痛评分、住院时间及并发症等进行对比研究。两组病例在年龄，性别，体质指数及诊断等一般资料上差异无统计学意义（P〉0．05）。结果所有手术均由一位医生完成，吊线组及三器械组在术中出血量为（15．6±9．5）与（16．8±7．4）ml（t=1．266，P=0．207）；术后并发症、切口挫伤：吊线组4例，三器械组2例（P=1．000）；切口渗血：吊线组与三器械组均为2例（P=0．603）。住院时间：吊线组（1．6±0．5）d，三器械组（1．6±0．5）d；差异无统计学意义（t=0．653，P=0．514），手术时间：吊线组（40．5±16．0）min，三器械组（51．5±18．0）min（t=5．381，P=0．000）；胆囊三角显露情况：吊线组197例，三器械组68例（X^2=60．178，P=0．000）；术后疼痛评分：吊线组2．0±1．7，三器械组为3．7±1．6，差异有统计学意义（t=8．324；P=0．000），结果显示吊线法优于三器械法。结论吊线法单孔胆囊切除术是一种安全、经济、易于掌握的单孔腹腔镜胆囊切除方法。

64层螺旋CT三维成像在消化系统疾病诊治中的临床应用价值

目的研究64层螺旋 CT 三维成像在肝胆胰等消化系统疾病诊断及外科治疗方面的应用价值。方法对2005年11月至2006年8月的102例肝胆胰疾病患者行64层螺旋 CT 扫描及后期三维成像,立体、多角度观察病灶、肝脏管道、胰胆管结构及门静脉系统的影像学特征,结合临床手术进行对比分析。结果 27例门静脉高压症患者中,25例门静脉主干清晰成像,2例门静脉主干显影不全,分别为门静脉海绵样变性和门静脉主干血栓形成。27例侧支循环显示良好。34例原发性肝癌患者中,肿瘤压迫邻近血管者9例,门静脉癌栓1例,动静脉瘘1例,23例未见肿瘤侵犯邻近组织、血管。肝内外胆管结石25例,胆管癌5例,胰腺癌5例,胆道三维成像可多方位显示结石和肿瘤,以及梗阻远、近端狭窄及扩张的胆道和胰管。根据影像资料制定手术方案,门静脉高压症、原发性肝癌、胆胰疾病的手术探查与影像学诊断符合率分别为100%、97%和100%。结论 64层螺旋 CT 三维成像能够清晰立体的显示病灶形态、肝脏管道及胰胆管结构,精确判断病灶与周围组织的关系。