肝胆血管外科专科医师培训中存在问题及对策

肝胆血管外科是现代普通外科的主要分支之一，根据卫生部制定的《普通外科医师培养标准》，我科从2000年9月-2006年9月接受和培训了16名专科培训医师，取得了预期的成绩，基本达到了《普通外科医师培养标准》（以下简称《标准》）的要求。现将这2年我科的专科医师培训中发现的问题以及对策总结如下。

下肢动脉粥样硬化与血管外科重建

近年来,下肢动脉粥样硬化闭塞(ASO)发病率呈明显上升趋势,因此寻求有效可行的治疗方法,成为临床广泛关注和研究的课题。传统外科手术只对单节段的动脉阻塞没有困难,而对多平面、多节段的阻塞,可手术率仅20%～50%,且手术失败率可达30%。经皮腔内血管成形术(PTA),虽被认为是ASO治疗学上的新里程碑,但PTA术后6个月内再狭窄的发生率高达30%～50%。近年来兴起的超声生物治疗受到重视,体内、外实验证明超声消融术恢复阻塞性血管的通畅率100%,且可解决平面、多节段的动脉阻塞,同时对附壁血栓和动脉管壁粥样斑块都有治疗作用,其突出的优点是低创伤、可重复、效果即时可见,且并发症少。

肝门静脉CT三维重建在腹腔镜肝脏外科的应用研究

目的 :报道肝门静脉CT三维重建应用于腹腔镜肝脏外科并评价其价值。方法 :铸型标本 4例及拟进行腹腔镜肝脏肿瘤切除的患者 8例 ,用CT图像进行三维重建 ,评价其在腹腔镜肝脏外科的应用价值。结果 :①铸型标本螺旋CT三维重建图像清晰显示肝门静脉的最远分支 ,血管边缘清晰光滑 ,肝实质与肝门静脉的空间关系明确。②病例CT三维重建图像清晰显示门静脉 5级分支 ,肝静脉隐约显影 ,肿瘤内无门静脉分支血管 ,腹腔镜手术证实三维重建诊断 ,三维重建图像显示肿瘤空间位置及与周围血管关系 ,镜下所见与重建图像一致。结论 :螺旋CT三维重建效果好 ,在很大程度上弥补了腹腔镜手术的局限性 ,是腹腔镜肝脏外科术前的重要检查方法 ,在腹腔镜肝脏外科的应用具有良好的前景。

三维动态增强磁共振血管成像在肝移植中的应用

目的探讨3D动态增强磁共振血管成像在肝移植中的应用价值。方法9例拟行肝移植患者术前及术后进行磁共振扫描,运用计算机工作站的三维重建功能,获得下腔静脉、肝静脉、门静脉及肝动脉的三维图像。结果MRI重建后图像可根据需要进行不同角度旋转,直观显示肝后下腔静脉、肝静脉、门静脉及肝动脉的大小、形态、走行及相互的解剖关系,显示肿瘤位置、大小及形态。结论3D动态增强磁共振血管成像对肝移植适应证的选择、术式的选择和术后观察处理有重要的指导意义。

超声引导经皮经肝胆囊穿刺置管引流治疗急性胆囊炎

目的 :探讨超声引导经皮经肝胆囊穿刺置管引流治疗急性胆囊炎的临床疗效。方法 :2 3例急性胆囊炎患者在B超引导下于右侧第 6 ,第 7肋间或右肋缘下经皮经肝穿刺胆囊后 ,在导丝引导下置入PTCD引流管行胆囊外引流 ,观察其临床表现的变化。结果 :2 3例患者穿刺置管均成功 ,经引流后 1d症状明显减轻 ,引流后 2～ 7d症状完全消失 ,无 1例发生出血、胆漏等并发症。结论对急性胆囊炎患者 ,超声引导经皮经肝胆囊穿刺置管引流是一种简单、安全、可靠、有效的治疗方法。

腹腔镜肝脏外科手术入路肝动脉的研究

目的 :为腹腔镜肝脏外科提供肝动脉的应用解剖及手术入路设计。方法 :成人尸体肝脏标本3 0例研究肝供血动脉的来源 ,包括肝总动脉、肝固有动脉及其分支类型和副肝动脉支在肝门的分布规律及变异形式 ,测量各动脉的长度及管径 ;结果 :① 3 0例肝总动脉全部起源于腹腔干 ,有 4种分支类型。②肝右动脉与肝外胆管关系有 5型。③第一肝门入肝的动脉 80 %为单支型。结论 :腹腔镜下肝动脉结扎操作简单 ,但实际效果并不理想 ,不主张单纯行腹腔镜肝动脉结扎术 ;经胃网膜右动脉进行肝动脉插管术入路安全 ,效果好 ;

第二肝门血管的腹腔镜应用解剖研究

目的:研究第二肝门血管的形态及其在腹腔镜肝脏外科的意义。方法:用30例动脉灌注乳胶标本测量肝上缘至膈肌距离,肝上缘可分出的各肝静脉的直径、长度、间距、与右冠状韧带的距离。观察肝静脉的汇入情况。结果:肝上缘至膈肌距离为(1.15±0.29)cm,有20例可于肝上缘分出肝左后上缘静脉,可于肝上缘分出右后上缘静脉的只有2例;有86.7%肝左静脉与肝中静脉共干,另有2例有2支肝中静脉,左支与肝左共干,右支单独存在。各肝静脉之间有外科间隙。结论:紧贴肝上缘打开肝周韧带,不易损伤膈肌和肝静脉,出血少、速度快,可以使第二肝门获得良好的手术显露;腹腔镜肝切除时一般在肝实质内切断肝静脉,在个别情况也可以预先在第二肝门结扎切断肝静脉。

血管内斑块超声消融治疗双髂股动脉硬化闭塞症1例报告

成功应用血管内斑块超声消融治疗1例双髂股动脉硬化闭塞症,患者术后恢复良好。

肾动脉水平以下腹主动脉瘤的外科治疗(附28例报告)

回顾性分析1994～2000年28例肾动脉水平以下腹主动脉瘤的诊断和手术治疗过程.28例腹主动脉瘤均经彩色多普勒超声、CT、MRI或DSA等确诊,采用直型或分叉型人工血管施行主动脉瘤体切除和人工血管置换术.手术时间15～240 min.手术死亡3例,其中急诊手术死亡2例.提示应首选彩色多普勒超声或CT进行诊断,磁共振血管造影有逐渐取代DSA的趋势.明确诊断后宜尽早手术治疗.

心瓣膜置换术后再行外科手术的围手术期处理2例报告

总结分析了我院对人工心瓣膜患者施行肾移植、开颅探查、胆囊切除及胆总管切开取石的围手术期处理经验，认 为做好充分的术前准备、有效防治低心输出量综合征、动态监测凝血功能是其成功的关键。

腹腔镜在肝脏外科的应用

目的探讨腹腔镜技术治疗肝脏疾病的应用前景。方法回顾性分析腹腔镜治疗５６例肝脏疾病的临床资料。结果腹腔镜肝癌切除２例成功，存活２０月。肝血管瘤切除２例成功，存活。不能切除的晚期原发性肝癌，行腹腔镜肝癌微波固化５例，顺利恢复，存活６－１６月；行腹腔镜门静脉插管５例，肝动脉结扎＋腹腔镜门静脉插管３４例。肝动脉插管＋腹腔镜门静脉插管４例，术后无并发症，早期经门静脉、肝动脉插管化疗，存活３－１２月。腹腔镜肝脓肿置管引流２例，无并发症，痊愈。腹腔镜肝囊肿开窗引流２例，无并发症，痊愈。结论腹腔镜肝切除术难度高，需探索。腹腔镜肝癌微波固化、肝动脉结扎木或肝动脉插管（化疗）术／或门静脉插管（化疗）术，可作为晚期不能切除的原发性肝癌患者的姑息治疗。腹腔镜肝脓肿置管引流术是取代剖腹肝脓肿引流术的有效方法。腹腔镜肝囊肿开窗术应作为肝囊肿的首选治疗方法。

外科营养及进展

营养支持广泛应用于临床多个领域。国人的静息能量需要量仅为5021～5858kJ/d。在我国,住院病人中40%～50%需要营养治疗。营养治疗中应注意:(1)补充的能量要适量;(2)激素拮抗;(3)免疫营养。