胸椎和腰椎脊柱结核手术入路术式选择研究

目的分析胸椎和腰椎结核及3种手术入路,确定脊柱结核手术的入路选择。方法收集54例短程化疗联合病灶清除植骨融合术的脊柱结核患者手术时间,术中出血,后凸畸形的矫正角度和椎体高度的重建等数据作为评估指标。组间均数的差别采用单向方差分析。结果前后联合入路组手术时间大于前路组(P<0.05)。前路组椎高重建大于后路组或前后联合入路组(P<0.05)。胸椎结核联合入路组的术中出血大于前路组或后路组(P<0.05),腰椎结核无此差异(P>0.05)。结论前路手术适合椎体破坏严重伴塌陷,有待重建椎体高度的脊柱结核,前后联合入路因其较长的手术时间不适合基础情况较差的患者,但较长的手术时间并没有明显增加腰椎结核的术中出血。

正确认识脊柱结核病灶清除术

脊柱结核是全身结核病的局部表现，有效的抗结核药物化疗是治疗脊柱结核的基石或核心．手术只是辅助治疗方式。但是，对于具有手术适应证的患者，积极手术治疗可以有效缩短治疗周期．促进结核病灶愈合，减少伤残，提高生命质量。因此，手术是治疗脊柱结核的重要手段。随着对脊柱节段稳定性认识的深入，以内固定应用为特征的外科术式广泛应用于脊柱结核的治疗，取得了显著的临床效果。

腰椎单节段经椎弓根椎体截骨术矫治强直性脊柱炎后凸畸形

[目的]评价腰椎单节段经椎弓根椎体截骨术治疗强直性脊柱炎后凸畸形的临床疗效。[方法]15例强直性脊柱炎后凸畸形患者,行后路L2或L3经椎弓根椎体截骨及椎弓根系统内固定术。手术前、后均行站立位胸腰椎X线检查,分别测量矢状面上不同部位的角度,并分别比较手术前后的差异。[结果]均顺利完成截骨矫形手术,手术时间2.5～4h,平均3h。术中出血600～1500ml,平均840ml,均采用自体血回输技术,无严重手术并发症发生。腰椎前凸角由术前(14.5±15.5)°增加至术后(48.4±11.9)°,全脊柱后凸角和胸腰段后凸角分别由术前(36.1±14.7)°和(30.7±9.3)°减小至术后(0.2±14.2)°和(23.7±12.3)°,骶骨倾斜角由术前(12.0±12.7)°增至术后(28.9±8.8)°,手术前后均有统计学差异;而胸椎后凸角手术前后改变不明显。[结论]采用腰椎单节段经椎弓根椎体截骨术治疗强直性脊柱炎后凸畸形,腰椎前凸角平均增加33.9°,可获得较满意的矫形效果。

胸椎结核外科治疗的长期临床随访

目的回顾性分析胸椎结核的外科治疗及疗效,探讨手术入路、内固定的选择、术后及远期并发症的原因及对策。方法 1997年4月～2010年4月收治胸椎结核患者107例。病灶位于上段胸椎10例,中段胸椎46例,下段胸椎51例。结核病灶累及单节段64例,2个节段21例,≥3个节段22例。开胸入路65例,胸腹膜外入路22例,单纯后路9例,前后联合入路11例。使用内固定61例,单纯病灶清除植骨融合46例。从治愈率、内固定并发症及神经功能恢复等方面进行长期随访。结果 89例获得1.0～13.8年随访,平均7.6年,87例达到了临床治愈,复发2例。内固定断裂2例,螺钉松动3例。结论前路一期病灶清除、植骨融合结合内固定是胸椎结核外科治疗的主要手段,手术入路、内固定应用应当根据病灶节段、患者年龄、病灶特点及稳定性等因素个性化选择,可有效减少术后并发症发生,提高疗效。

计算机辅助设计在强直性脊柱炎后凸畸形矫形手术中的应用

目的:探讨计算机辅助设计在强直性脊柱炎后凸畸形矫形术手术方案制定中的应用价值。方法:将5例强直性脊柱炎后凸畸形患者在手术前后进行胸腰椎CT扫描,获得的数据导入Mimics10.01软件进行三维重建。手术前在重建模型上模拟经椎弓根椎体截骨术进行虚拟截骨、预测矫形效果,并测算截骨椎体所需截骨角度及相应在椎板及椎体后缘的截骨宽度。手术后在预测模型及术后重建模型上分别测量全脊柱后凸角,颈7椎体中心点与骶骨后上角的水平距离,截骨节段相邻上下椎体棘突间及双侧横突间距离等指标,并进行比较。结果:5例手术前后均顺利完成三维建模。术前模拟截骨测算出截骨椎体所需截骨角度、椎板截骨宽度和椎体后缘截骨宽度的值分别为(26.34±3.16)°(23.30～30.11°)、(27.71±1.22)mm(26.53～29.15mm)和(14.45±1.62)mm(12.17～16.62mm),在虚拟截骨模型上及术后重建模型上测得的比较指标相近。结论:应用计算机对强直性脊柱炎后凸畸形截骨矫正手术进行仿真模拟设计的方法具有可行性,能比较直观、精确反映矫形效果,可为制定手术方案提供较科学的依据。

HPLC法检测脊柱结核病椎内外异烟肼和乙酰异烟肼浓度

目的研究脊柱结核正规化疗后异烟肼及代谢产物在病椎内外分布的特点。方法23例应用3SHRE/15HRE化疗方案结合手术治疗的脊柱结核患者,术前按年龄分4组行脊柱CT检查,测量核病灶、病灶外病椎及正常椎骨CT值。化疗第4周手术,术中再取病椎各部作高效液相色谱分析(HPLC),测量抗结核药异烟肼(INH)及其代谢产物乙酰异烟肼(AC-INH)浓度。结果(1)INH和AC-INH在血液中的浓度水平最高,在正常髂骨和非硬化骨病椎中浓度次之,硬化壁和病灶中浓度极低。(2)在病椎非硬化骨中INH和AC-INH浓度与正常椎骨之间无统计学差异(P>0.05)。(3)在病椎硬化骨中INH和AC-INH浓度与正常椎骨之间有统计学差异(P<0.05)。(4)在病灶中几乎测不出该药浓度。结论INH和AC-INH在脊柱结核患者正常椎骨与非硬化骨的病椎中可达到有效治疗浓度,而在病灶及有硬化骨的病椎中难以达到有效的药物浓度。

经皮椎体成形术在脊柱转移瘤治疗中的应用

目的探讨经皮椎体成形术在脊柱转移瘤中的镇痛治疗效果。方法对有15例明显脊柱疼痛表现的脊柱转移瘤患者进行了经皮椎体成形术。结果15例共20个椎体施行椎体成形,平均每椎体注射骨水泥3.5～4ml。术后1～3d,患者疼痛症状均有缓解,平均随访6个月,随访期末,5例明显缓解(VAS平均2分),8例中等度缓解(VAS平均4分),2例部分缓解(VAS平均6分),2例再次出现疼痛,术中和术后无严重并发症发生。结论经皮椎体成形术可作为脊柱转移瘤缓解疼痛的有效方法之一。

非典型性脊柱结核的影像学特征

目的:探讨成人非典型性脊柱结核的影像学特征。方法:1998年1月至2006年5月收治的成人脊柱结核的患者中资料者完整200例,其中19例为非典型性脊柱结核,椎间盘型2例,椎体型4例,椎弓型4例,全椎骨型2例,跳跃型4例,多发性骨结核型3例。回顾分析其影像学特征。结果:非典型性脊柱结核主要的影像学特征为:①椎体骨赘形成,主要见于椎间盘型及椎体型;②椎体前柱破坏,见于椎体型;③椎体终板虫蚀样破坏,见于椎间盘型和椎体型;④椎旁软组织影中脓液成分,见于各型;⑤连续单侧骨破坏,见于椎弓型;⑥影像学破坏重,而全身症状轻,即影像学表现与症状不对称,见于多发性骨结核型和跳跃型。根据上述影像学特征可以与脊柱转移癌相鉴别。结论:了解非典型性脊柱结核的影像学特征有助于临床诊断和鉴别诊断,减少或避免误诊误治。

高效液相色谱法测定脊柱结核化疗后组织内利福平和去乙酰利福平的浓度

目的研究正规化疗后脊柱结核病椎抗结核药物的分布特点,为脊柱结核化疗与手术方案的改进提供理论依据。方法将36例应用2SHRZ/6HRZ化疗方案结合手术治疗的脊柱结核患者按病灶有无硬化壁分为硬化骨组和非硬化骨组。化疗第4周手术,术晨服药后2h内取患者病椎组织、病椎组织外"亚健康骨"(距病灶边缘4mm范围内、外"亚健康骨"分为A、B2段)、血浆及髂骨,采用高效液相色谱法测定上述样本的药物浓度。结果利福平(RFP)和去乙酰利福平(De-RFP)血药浓度高于髂骨"、亚健康骨"及病椎组织中的药物浓度;B段"亚健康骨"与髂骨内的RFP均达到了各自的杀菌浓度水平;A段"亚健康骨"在非硬化骨病例中的RFP均达到了各自的杀菌浓度,而在硬化骨病例中RFP却在最低抑菌浓度(MIC)10倍以下;硬化骨病灶中的RFP浓度低于各药的最低抑菌浓度,药物浓度与A段"亚健康骨"相似,低于壁外围B段"亚健康骨";而非硬化骨病灶中的RFP浓度仅为各药的最低抑菌浓度,低于外周A、B2段"亚健康骨"。结论 RFP和De-RFP在脊柱结核患者正常骨与距病灶较远的"亚健康骨"中可达到有效治疗浓度,而在有硬化骨的病灶及邻近的"亚健康骨"中难以达到有效的药物浓度。在手术治疗脊柱结核彻底清除病灶的同时,应切除周围邻近的部分"亚健康骨"。

脊柱结核一期手术治疗的围手术期处理

目的 探讨一期手术治疗脊柱结核的围手术期处理问题。方法 采用一期手术治疗胸、腰椎脊柱结核患者 5 7例 ,其中经前路病灶清除、椎体间植骨并内固定 35例 ,经后路病灶清除并内固定16例 ,后路内固定并前路病灶清除、椎体间植骨 6例。采用钛合金材料内植入物 38例 ,不锈钢材料内植入物 19例。围手术期处理主要包括规则化疗、支具保护及有效监测。结果 5 7例患者切口均一期愈合 ,无窦道形成。除 3例失访外 ,5 4例获得随访 ,随访时间 1～ 5年 (平均 2 2年 ) ,结核无局部复发 ,后凸畸形平均矫正 2 1 6°。随访期内 ,有 2°～ 4°角度丢失。植骨界面骨性融合时间平均 3 8个月。 10例出现化疗相关的并发症 ,需要调整化疗方案及接受治疗。结论 一期手术治疗可以完成脊柱结核外科治疗的基本环节 ,具有明显的优越性。

三维有限元分析脊柱中胸段(T^(6-8))结核经肋椎单元植入物固定的应力变化

背景:目前关于T6-T7-T8经肋椎单元固定缺乏相关生物力学模型,另外关于临床断钉断棒、骨融合质量差和邻近节段退变的原因及合理解释,也无基础研究参数支持。目的:建立T6-8结核病灶清除植骨、后路经肋椎单元固定系统三维有限元模型,分析其所受应力并对其进行改进。方法:获取1例男性(身高172 cm,体质量71 kg,年龄39岁)T7椎体结核病患进行螺旋CT扫描,将所得数据导入计算机,通过Mimics 13.0软件和Ansys 11.0有限元软件建立T6-8后路病灶清除植骨、经肋椎单元固定系统三维有限元模型,并在椎体上表面施加500 N压力和10 N·m的力矩模拟脊柱前屈、后伸、侧屈3种生理载荷,观察不同载荷下固定器械的应力分布,并对其进行比较。结果与结论:在前屈和后伸运动状态下,螺钉尾部是应力最为集中的部位,上位螺钉大于中、下位螺钉;对于连接棒,中部总是小于下端,且中部应力为零;侧弯位,上、中位螺钉尾部应力相当,连接棒单侧应力相当。同一部位在3种运动状态下比较,连接棒中段在侧弯运动下应力增大,下位螺钉末端在3种运动状态下应力相当。提示T6-8运动节段后路椎间植骨、经肋椎单元内固定的结核患者在做前屈、后伸、侧弯这3种运动时,上位螺钉尾部较中、下位螺钉更容易发生疲劳性断裂;在做前屈、后伸运动时连接棒下端和在做侧弯运动时连接棒中段更容易发生疲劳性断裂。

脊柱结核手术后的康复训练指导

采用一期手术治疗胸、腰椎脊柱结核57例,通过早期提供脊柱坚强内固定,增强脊柱的稳定性,配合积极的围手术期护理和术后康复训练,结果54例获随访患者均无复发,胸背部疼痛消失,后凸矫正度数满意。

成人脊柱结核患者的围手术期处理

目的探讨脊柱结核成年患者的病情特点及其围手术期处理。方法回顾1998年1月至2003年12月间我院手术治疗的100例成人脊柱结核病例,研究其临床合并症与脊柱结核的关系,探讨其围手术期处理的重要性。结果100例中共有54例(81例次)患者存在不同合并症,发生率高达54%。包括肺部结核、结核性脑膜炎、贫血、肝功能异常、肾功能衰竭、糖尿病等。结论脊柱结核患者易罹患合并症,合并症与脊柱结核本身互相影响、关系密切,外科治疗的同时应当重视临床合并症的围手术期处理。

成人颈椎结核外科治疗的术式选择

目的探讨成人颈椎结核外科治疗的术式选择。方法2例枢椎结核患者,行前路经颈部病灶清除、自体髂骨植骨融合并Halo架外固定,其中1例1个月后再次行后路枕颈融合术。13例下颈椎结核患者,9例采用经前路一期病灶切除、自体骼骨植骨融合并前路钛合金钢板内固定术,4例采用前路病灶清除并自体髂骨植骨及Halo架外固定。15例均接受9～12个月的规范抗结核药物治疗。结果所有患者切口均一期愈合,随访1～6年,局部无复发,植骨均融合,平均融合时间为3.9个月(3.5～4.5个月)。6例脊髓损害患者中,4例恢复至E级,2例C级仅感觉改善,肌力无恢复。结论颈椎结核应积极采用手术治疗。彻底病灶清除及有效稳定性重建是治疗颈椎结核的关键环节。

全脊椎截骨或切除术矫治脊柱侧后凸畸形的相关问题探讨

脊柱侧后凸畸形手术矫治的方法有很多,如经脊柱三柱的全脊椎截骨、后路经关节突-椎间隙截骨(脊柱缩短技术)、经椎弓根椎体截骨(蛋壳技术)、经椎弓根半椎体全切及全脊椎切除术等,这些技术既可用于单纯的后凸畸形,也可用于侧后凸畸形。目前已成为国内矫治顶椎位于中胸段、胸腰段和上腰段严重侧后凸畸形的重要手段,但这些术式的定义较混乱,手术不够规范,适应证不明确,疗效评估不统一,特别是对并发症的报道更少。本期邀请了对矫治严重脊柱侧后凸畸形有经验的专家就全脊椎截骨或全脊椎切除术的适应证选择、并发症的预防及截骨术后残留后凸畸形的处理策略等作一讨论,供同道参考。

脊柱结核病灶清除后骨缺损的修复和重建

稳定性重建或维持在脊柱结核治疗过程中具有重要意义。彻底清除结核病灶是脊柱结核外科治疗的前提和基本要求,但病灶清除后留下的局部椎体骨缺损势必导致脊柱稳定性的损害,必须对骨缺损进行修复和重建,以恢复椎间高度、矫正后凸畸形、促进骨融合。近年来骨缺损修复和重建技术方法不断发展和成熟,应根据具体情况选择应用。

脊柱中胸段(T^(6～8))经肋椎单元固定系统有限元分析

目的建立T6～8椎体病灶清除植骨+后路经肋椎单元固定系统三维有限元模型,分析系统所受应力对其进行改进。方法获得1例男性(身高172 cm,体质量71 kg,39岁)T7椎体结核病患进行螺旋CT扫描,将所得数据导入计算机,通过Mimics13.0软件和Ansys11.0有限元软件建立T6～8后路病灶清除植骨+经肋椎单元固定系统三维有限元模型,并在在椎体上表面施加500 N压力和10Nm的力矩模拟腰椎前屈、后伸、侧屈3种生理载荷,观察不同载荷下固定器械的应力分布,并对其进行比较。结果在前屈和后伸运动状态下,螺钉尾部是应力最为集中的部位,上位螺钉大于下位螺钉,对于纵连棒,上端总是大于下端,且下端应力为零;侧弯位,螺钉尾部应力均较前屈和后伸位减小;纵连棒上下端应力相当。同一部位三种运动状态下比较,螺钉尾部总是后伸位大于前屈位,侧弯位最小;纵连棒E,F点,总是前屈大于后伸,侧弯最小;侧弯位纵连棒末端最小。结论 T6～8运动节段后路椎间植骨经肋椎单元内固定的病人在做前屈和后伸运动时上位螺钉尾部及纵连棒的上端最容易发生疲劳性断裂。

椎间盘突出症微创外科技术之我见

腰椎间盘突出症是骨科常见病,治疗方法很多,除开放手术外,近年开展的介入治疗、微创技术、特别是显微内窥镜下腰椎间盘切除术(MED)得到较广泛地开展,但不少医生对各种方法治疗评价,特别对其适应证的选择存在较多争议。本期邀请的专家就相关问题作了精辟讨论,以期广大同道能对这一各级和各类型医院都能治疗的常见病症,如何“根据腰椎间盘突出症不同的病理改变,选用不同的治疗手段”获得初步共识。