引导发现式学习背景下医学本科教育的问题及改进措施

新时期健康中国战略对医学人才培养有了更高要求,已成为医学本科教育改革的重要课题。然而,各个医学院之间的教育理念和培养模式参差不齐,导致了医学本科生的培养质量存在较大差异性。引导发现式学习作为一种以学生认知为核心内容,引导学生发现问题、解决问题、总结经验的自主学习模式,已受到各国教育界的广泛重视。从引导发现式学习的教育背景出发,通过早期构建理工医与人文交叉融合的医学基础教育、多举措践行临床与基础学科早融合、引导学生树立正确的全面发展观,并能为本科生毕业后更好的接合医学继续教育打下良好的学习基础,从而打造出具有国际视野、开拓精神和创新能力、德才兼备的医学领军人才。因此,引导发现式学习应成为医学本科教育改革的一个重要培养模式。

视频喉镜下经食道超声探头插入在急诊重症患者中的应用

目的探索视频喉镜下经食道超声(TEE)探头插入在急诊重症患者中的应用。方法全麻下行非心脏手术的急诊重症患者60名,美国麻醉医师协会分级Ⅱ-Ⅳ级,采用随机数字法分成A组(n=30)和B组(n=30)2组。A组采用盲法插入TEE探头,B组采用视频喉镜辅助插入TEE探头。比较2组探头一次插入成功率、插入所需时间、插入时血流动力学变化、插入时不良反应的情况。结果B组一次插入成功率(82.8%)高于A组(58.6%),差异有统计学意义(P<0.05)。B组第一次尝试成功插入所需时间长于A组,(24.6±3.1)s vs(15.5±3.0)s,差异有统计学意义(P<0.05)。成功插入探头所需的总时间2组无差异,差异无统计学意义(P>0.05)。咽喉部损伤B组少于A组(3.4%vs 27.6%),差异有统计学意义(P<0.05)。探头插入时2组患者平均动脉压、心率无明显差异,差异无统计学意义(P>0.05)。结论视频喉镜可以改善经食道超声探头插入的条件,提高插入成功率,减少相应并发症,可安全用于急诊重症患者的TEE探头插入。

氢化可的松对中暑大鼠去甲肾上腺素低反应性及炎症反应的影响

目的观察氢化可的松对中暑大鼠去甲肾上腺素低反应性及炎症反应的影响。方法根据是否接受中暑造模和氢化可的松干预将大鼠分为生理盐水对照组、生理盐水中暑组、氢化可的松对照组和氢化可的松中暑组。4组大鼠均在麻醉状态下监测颈动脉血压,并分别完成下列3部分实验,每部分实验中各组大鼠的样本量均为8只。(1)两次负荷剂量的去甲肾上腺素(1μg/kg)静脉推注实验:观察4组大鼠接受两次负荷剂量的去甲肾上腺素后平均动脉压(MAP)升幅及回落至基线的时间;(2)恒定低剂量的去甲肾上腺素[25μg/(kg.h)]持续泵注实验:观察4组大鼠MAP维持水平及总体生存时间;(3)血管反应性相关生化指标检测:接受恒定低剂量去甲肾上腺素持续泵注的4组大鼠被处死后,留取血清和主动脉组织,检测血管扩张因子(血清NO、前列腺素E2)、激素(皮质醇、促肾上腺皮质激素)、促炎因子[核因子κB(NF-κB)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素1β(IL-1β)]以及主动脉组织α1肾上腺素能受体mRNA表达水平。结果(1)生理盐水中暑组大鼠接受负荷剂量去甲肾上腺素注射后MAP升幅和持续时间低于生理盐水对照组,尤以第2次注射后明显。氢化可的松中暑组MAP升幅和持续时间高于生理盐水中暑组,差异有统计学意义(P<0.05)。(2)接受恒定低剂量的去甲肾上腺素持续泵注后,生理盐水中暑组MAP维持水平明显低于生理盐水对照组。与生理盐水中暑组比较,氢化可的松中暑组大鼠MAP增加,生存时间延长,差异有统计学意义(P<0.05)。(3)生理盐水中暑组大鼠血清NO、前列腺素E2、皮质醇、促肾上腺皮质激素水平与生理盐水对照组比较差异无统计学意义,但促炎因子水平明显增加,主动脉α1肾上腺素能受体的mRNA表达显著降低。相较于生理盐水中暑组,氢化可的松中暑组的促炎因子水平下降,主动脉α1肾上腺素能受体mRNA表达增加,差异有统计学意义(P<0.05)。结论循环衰竭的中暑大鼠存在对去甲肾上腺素的低反应性,氢化可的松能增加MAP和存活时间,改善低反应性,抑制炎性因子水平并增加主动脉肾上腺素能受体表达水平。

右美托咪定通过α7nAChR介导的TLR4/NF-κB通路减轻脂多糖诱导的急性肺损伤

目的探讨右美托咪定是否通过α7烟碱乙酰胆碱受体(α7nAChR)介导的Tol l样受体4(TLR4)/核因子-κB(NF-κB)通路减轻脂多糖(LPS)诱导的急性肺损伤(ALI)。方法24只Wistar大鼠随机分为对照组、急性肺损伤组、右美托咪定治疗组与α7nAChR抑制剂α-BGT组,每组6只。麻醉后,对照组腹腔注射生理盐水;急性肺损伤组股静脉注射LPS(10 mg/kg)诱导ALI模型;右美托咪定治疗组给予LPS后即刻股静脉持续输注右美托咪定[5μg/(kg.h)]至实验结束;α7nAChR抑制剂α-BGT组在输注右美托咪定前半小时腹腔注射1μg/kgα-BGT,其余处理同右美托咪定治疗组。LPS注射后12 h处死大鼠,收集血液和肺组织。HE染色观察肺组织病理学变化并进行损伤评分。抽取颈动脉血检测氧分压(PaO_(2))、碳酸氢根(HCO_(3)^(–))及乳酸(Lac)水平;测定肺组织湿/干重比(W/D)和髓过氧化物酶(MPO)活性;计数支气管肺泡灌洗液(BALF)中总细胞、中性粒细胞及巨噬细胞数;ELISA法检测血液中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、IL-10水平;Western blotting检测肺组织中α7nAChR、TLR4、p-NF-κB蛋白表达水平。结果肺组织病理学观察见右美托咪定治疗可明显减轻LPS诱导的肺泡壁和肺组织间隔增厚以及炎性细胞浸润,降低肺损伤病理评分(P<0.01)。与对照组比较,急性肺损伤组PaO_(2)、HCO_(3)^(–)水平降低,Lac、W/D、TNF-α、IL-6、IL-10水平及MPO活性升高,总细胞、中性粒细胞及巨噬细胞计数增多,肺组织中α7nAChR、TLR4、p-NF-κB蛋白表达水平升高(P<0.01);与急性肺损伤组比较,右美托咪定治疗组PaO_(2)、HCO_(3)^(–)、IL-10水平升高,Lac、W/D、TNF-α、IL-6水平及MPO活性降低,总细胞、中性粒细胞及巨噬细胞计数减少,肺组织中α7nAChR蛋白表达水平升高,TLR4、p-NF-κB蛋白表达水平降低(P<0.01)。而右美托咪定的作用可被α7nAChR抑制剂α-BGT部分逆转。结论右美托咪定可能通过α7nAChR介导的TLR4/NF-κB通路减轻LPS诱导的ALI。

重症中暑脑损伤患者神经元特异性烯醇化酶及脑活性肽100B蛋白的表达及意义

目的探讨神经元特异性烯醇化酶(NSE)、脑活性肽100B蛋白(S100B)在重症中暑脑损伤临床诊治中的应用价值。方法选取2016年5月-2019年7月于深圳市人民医院确诊并住院治疗的重症中暑脑损伤患者96例为病例组,根据入院时格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分分为轻度损伤组(13~14分,n=32)、中度损伤组(9~12分,n=32)与重度损伤组(3~8分,n=32);选取同期于深圳市人民医院体检的健康志愿者96名为对照组。所有人群于入院时(0 h)及入院后1、3、7 d采集外周静脉血和脑脊液,采用ELISA法检测血清和脑脊液中NSE、S100B蛋白的表达水平,Western blotting检测脑脊液中NSE、S100B蛋白的表达水平;采用Spearman秩相关法分析NSE与S100B蛋白表达水平的相关性,采用Pearson法分析NSE、S100B蛋白表达水平与重症中暑脑损伤患者GCS评分的相关性。结果病例组血清及脑脊液中NSE、S100B蛋白的表达水平明显高于对照组(P<0.05)。同等程度脑损伤患者脑脊液中NSE、S100B蛋白的表达水平高于血清(P<0.05);不同损伤程度组比较,中度损伤组血清及脑脊液中NSE、S100B蛋白的表达水平明显高于轻度损伤组,重度损伤组明显高于中度损伤组和轻度损伤组(P<0.05)。血清及脑脊液中NSE、S100B水平动态变化分析显示,NSE表达呈升高趋势,3 d达峰值,然后进行性下降(P<0.05);轻度损伤组S100B蛋白表达1 d达峰值,然后进行性下降(P<0.05),而中、重度损伤组S100B蛋白表达3 d达峰值,然后进行性下降(P<0.05)。Pearson及Spearman相关分析结果显示,重症中暑脑损伤患者NSE与S100B的表达呈正相关(P<0.05),而NSE、S100B表达与GCS评分均呈负相关(P<0.05)。结论重症中暑脑损伤患者NSE、S100B蛋白表达明显升高,在一定程度上能反映脑组织的损伤程度,可作为高温中暑脑损伤临床诊治和预后评估的重要参考指标。

内毒素对大鼠心肌肌质网功能的抑制作用

目的观察内毒素致大鼠心肌肌质网相关酶学变化,评价内毒素对大鼠心肌肌质网功能的抑制作用。方法雄性SD大鼠10只,随机均分为空白对照组与内毒素注射组。内毒素注射组构建脓毒症大鼠模型,即从大鼠尾静脉注射脂多糖(0.7 mg/kg),1次/d,共2 d。检测两组大鼠血流动力学参数,评价心肌组织的病理形态学变化,测定心室肌细胞肌质网钙调节蛋白mRNA的表达水平。结果与空白对照组比较,内毒素注射组大鼠心率增快[首日(204±18)次/min vs.(139±10)次/min,次日(199±22)次/min vs.(143±17)次/min,P<0.05],首日平均动脉压(MAP)降低[(87±12)mmHg vs.(102±7)mmHg,P<0.05]。光学显微镜及电子显微镜下可见,内毒素注射组大鼠心肌细胞排列疏松,细胞间炎性细胞浸润,肌纤维断裂,线粒体、肌质网形态辨认困难。反转录实时定量PCR(PT-qPCR)结果显示,注射内毒素后大鼠心室肌肌钙集蛋白(CASQ1)、钠-钙交换体(NCX)、钙调蛋白磷酸酶1(ppplCa)、受磷蛋白(PLN)、肌质网Ca^2+-ATP酶(SERCA2)mRNA表达水平均明显增加(P<0.05)。结论内毒素可通过多种机制影响肌质网钙调节蛋白的作用,抑制心肌细胞功能。

阿司匹林抑制HIF-1α表达和非小细胞肺癌上皮间质转化介导的细胞侵袭机制研究

目的探讨阿司匹林通过抑制HIF-1α表达和非小细胞肺癌上皮间质转化介导的细胞侵袭的作用机制。方法选取非小细胞肺癌患者手术切除的癌组织和癌旁组织作为组织标本,Western blotting和实时荧光定量PCR检测E-cadherin和Vimentin的表达。培养非小细胞肺癌细胞株A549,分别加入0 mmol·L-1(对照组)、2.5 mmol·L-1(低剂量组)、5.0 mmol·L-1(中剂量组)和10.0 mmol·L-1(高剂量组)阿司匹林,Western blotting和实时荧光定量PCR检测细胞中E-cadherin、Vimentin和HIF-1α的表达。利用Transwell侵袭实验和划痕实验检测A549细胞的侵袭和迁移能力。结果与癌旁组织比较,癌组织中E-cadherin的mRNA及蛋白相对表达量明显升高,Vimentin的mRNA及蛋白相对表达量明显降低,差异均有统计学意义(P<0.05)。低、中、高剂量组HIF-1α、Vimentin的mRNA及蛋白相对表达量、侵袭细胞数及迁移距离均显著低于对照组,并随药物浓度升高而降低,组间差异均有统计学意义(P<0.05);低、中、高剂量组E-cadherin的mRNA及蛋白相对表达量显著高于对照组,并随药物浓度升高而升高,组间差异均有统计学意义(P<0.05)。结论细胞上皮间质转化与非小细胞肺癌病情进展相关,阿司匹林可通过下调HIF-1α表达和抑制细胞上皮间质转化介导肿瘤细胞的侵袭作用。

李佑生主任医师从肝论治难治性肾病综合征经验

难治性肾病综合征是临床中较为常见的疑难病。李佑生主任医师认为本病病位在肾,与脾肺二脏密切相关,但病机不可忽略肝的作用。肝失疏泄与蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及高度水肿的产生均密切相关。难治性肾病综合征难治的原因与肝疏泄功能失常也密切相关。从肝论治是难治性肾病综合征治疗中应予重视的治疗方法。疏肝敛肝,疏泄有度,气化有常,其病自愈。

宫颈癌术后调强放射治疗同步化学药物治疗骨髓抑制的相关因素探究

目的分析宫颈癌术后调强放射治疗(IMRT)同步化学药物治疗出现骨髓抑制的相关因素。方法方便选择该院2012年6月-2015年6月收治的接受IMRT同步化疗的110例宫颈癌患者,对其临床资料进行回顾性分析,对骨髓抑制的相关因素进行探究。结果单因素分析结果显示,3、4度骨髓抑制与盆腔骨髓平均剂量、V40、V50等因素密切相关(P<0.05);多因素分析结果发现,导致3、4度骨髓抑制的独立危险因素包括盆腔骨髓平均剂量、V40和V50。结论宫颈癌术后调强放射治疗同步化疗出现严重骨髓抑制的独立危险因素主要为盆腔骨髓平均剂量和骨髓剂量体积,对盆腔骨髓放疗照射的剂量和体积进行严格控制,能让骨髓抑制减少,保证治疗工作顺利完成。

创面修复科护士职业标准的全国专家共识

创面修复科是一门新兴学科,目前尚没有护士职业标准。为更好地规范和加强创面修复科护士队伍的能力和体系建设,中国老年医学学会烧创伤分会、中国医师协会中国创面修复科标准化建设专家委员会、全国创面修复专科联盟组织国内专家,从术语和定义、通用条件、职业要求、技能要求、培训要求、考试考核及颁证等方面,撰写了创面修复科护士职业标准的全国专家共识,供全国同行参考。

超声引导胸椎旁神经阻滞在肋骨骨折术后镇痛中的应用效果分析

目的探讨超声引导胸椎旁神经阻滞在肋骨骨折术后镇痛中的应用效果,分析对炎症因子的影响。方法选取2019年2月至2020年4月间本院收治的肋骨骨折患者80例,随机分为对照组和观察组各40例。对照组予经静脉自控镇痛,观察组予超声引导下胸椎旁神经阻滞镇痛。分别于麻醉诱导前(T_(1))以及术后1 h、6 h、24 h、48 h(T_(2)~T_(5))记录两组患者静息状态和咳嗽咳痰时疼痛视觉模拟评分,同时检测血清白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。结果静息状态下随着术后时间的延长,两组患者疼痛视觉模拟评分逐渐下降,术后各时间点与术前比较,差异有统计学意义(P<0.05);术后T_(2)、T_(3)、T_(4)、T_(5)时,观察组患者疼痛视觉模拟评分明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。咳嗽咳痰时随着术后时间的延长,两组患者疼痛视觉模拟评分逐渐下降,术后各时间点与术前比较,差异有统计学意义(P<0.05);术后T_(2)、T_(3)、T_(4)、T_(5)时,观察组患者疼痛视觉模拟评分明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组T_(2)时血清IL-6、TNF-α水平明显均高于T_(1)时,观察组低于对照组(P<0.05);两组T_(3)~T_(5)时血清IL-6、TNF-α水平均低于T_(2)时,且T_(4)时低于T_(3)时,T_(5)时低于T_(4)时,观察组上述指标水平在T_(3)~T_(5)时均低于对照组(P<0.05)。结论超声引导胸椎旁神经阻滞在肋骨骨折术后镇痛效果优于经静脉自控镇痛,能够抑制炎症因子释放,减轻炎症反应。

心房颤动患者介入手术围术期护理专家共识

为促进心房颤动患者介入手术围术期护理规范化和标准化,保证患者安全,改善预后,本共识通过系统总结研究证据和专家意见,结合临床护理实践,从卒中风险与出血风险评估、药物管理、围手术期护理要点、并发症的预防与护理、出院指导与随访管理等方面进行全面论述,旨在为心房颤动患者介入手术围术期护理工作提供指引。

不同肌松水平在达芬奇机器人辅助胸腔镜手术应用中的比较

目的探讨不同肌松水平对达芬奇机器人辅助胸腔镜手术条件的影响。方法选取深圳市人民医院2018年2月至2020年10月择期行机器人辅助胸腔镜肺叶切除手术患者60例,随机分成深度肌松组和适度肌松组,各30例。深度肌松组患者采用持续输注+间断推注苯磺酸顺式阿曲库铵,维持肌松程度4个成串刺激(TOF)为0,强直刺激后计数(PTC)为1~2。适度肌松组患者采用间断推注苯磺酸顺式阿曲库铵,维持肌松程度TOF为1~2。记录手术医生的手术满意度(SRS)评分、术后24 h患者疼痛视觉模拟量表(VAS)评分、肌松药使用总量、需追加肌松药次数、手术时间、苏醒时间、麻醉停止至拔管所需时间和术后并发症情况。结果两组均无手术死亡病例,术中中转开胸2例,深度肌松组和适度肌松组各1例。相较于适度肌松组,深度肌松组苏醒时间、拔管时间更长,需追加肌松药次数更少,手术开始30、60、90 min时术者SRS评分更高,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者手术时间、术后并发症发生率、肌松药使用总量及术后24 h疼痛VAS评分均无明显差异(P>0.05)。结论达芬奇机器人辅助胸腔镜手术中,运用深度肌松不增加肌松药使用总量,可提高外科医生SRS,但苏醒时间较长,需考虑肌松残留的副作用。