就医指南之十五——神经内科 脑卒中,预防胜于治疗

最好的治疗不如最好的预防 脑血管病又称为“脑卒中”．80％的脑卒中是由于脑血管被血栓或栓子堵塞后引起脑组织缺血、缺氧而坏死．坏死的脑组织不能再发挥作用使患者出现半身不遂、言语不清等症状，有些人从此留下残疾、丧失了工作能力。

妊娠高血压的治疗进展

目前妊娠期高血压疾病仍然是重要的公共卫生问题,是发展中国家孕妇死亡的主要原因之一。本文总结了目前对妊娠期各种高血压疾病诊断和治疗的进展,介绍了可以用于早期诊断先兆子痫的一些检验、检查手段,并结合相关指南和文献总结了妊娠期高血压疾病的治疗目标和各种降压药的利弊。

固定复方氨氯地平阿托伐他汀钙治疗高血压合并高脂血症患者的临床疗效及安全性

目的研究固定复方氨氯地平阿托伐他汀钙治疗高血压合并高脂血症的临床疗效及安全性。方法选择轻、中度原发性高血压合并高脂血症患者217例,随机分为试验组108例,初始剂型口服复方氨氯地平阿托伐他汀钙,1次/d;对照组109例,口服氨氯地平5 mg+阿托伐他汀钙10 mg,1次/d。4周后根据舒张压情况调整药物剂量,治疗时间为8周,观察疗效和不良事件。结果试验组和对照组治疗后收缩压、舒张压、LDL-C、TC、TG较治疗前明显降低,差异有统计学意义(P<0.01)。治疗期间2组不良事件发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),且无严重不良事件发生。结论氨氯地平阿托伐他汀钙治疗轻、中度原发性高血压合并高脂血症患者,降压、调脂疗效确切,安全耐受性良好。固定复方片剂可为患者提供治疗上的便利。

门诊支气管哮喘患者控制现状的调查分析

目的了解呼吸内科门诊就诊的哮喘患者疾病控制的情况。方法选择2006年2月～2006年5月在中日友好医院呼吸内科门诊就诊的哮喘患者，通过问卷采用医生与患者面对面的调查方法。结果101例哮喘患者平均年龄（47．5±14．8）岁，平均病程（9．1±12．8）年。有各种社会保障的患者占80．2％。哮喘控制情况：19．8％的患者在过去的一年内曾因哮喘加重住院，40．6％的患者在过去的一年内曾因病情加重看过急诊，在47例在职人员中29例（61．7％）有过请假误工，4例学生中有3例曾因哮喘加重而请假误学。完全控制率为37．6％（38／101），良好控制以上的患者达到75．2％。哮喘控制测试评分显示38．6％的患者总分达到25分，被认为是完全控制。病情监测情况：95．1％的患者在诊断哮喘后曾进行过肺功能检查，72．3％的患者在过去一年内曾进行过肺功能检查，约1／3（36．6％）的患者拥有峰流速仪，但仅有13例（12．9％）每日使用峰流速仪进行病情监测。治疗情况：77．2％的患者有呼吸专科医生制订的长期治疗计划，87．1％的患者长期每日规律使用吸入型糖皮质激素。结论由于哮喘教育管理工作的开展和哮喘规范化治疗的推广，哮喘总体控制水平较前有明显改善。

帕金森病患者血小板5-羟色胺水平的改变及其与抑郁、认知功能障碍的关系

目的探讨帕金森病(PD)患者血小板5-羟色胺(5-HT)水平的改变及其与抑郁、认知功能障碍的关系。方法采用高效液相色谱法检测54例PD患者和54名健康中老年人(正常对照组)的血小板5-HT水平。采用汉密尔顿抑郁(HAMD)量表和简易精神状态检查(MMSE)量表对PD患者进行评分,并对血小板5-HT水平与HAMD和MMSE量表评分进行相关性分析。结果 PD患者血小板5-HT水平比正常对照组显著降低(P<0.05),并且PD伴抑郁、认知功能障碍患者的血小板5-HT水平分别显著低于PD无抑郁及无认知功能障碍患者(均P<0.05)。PD患者血小板5-HT水平与HAMD量表评分呈负相关(r=-0.3310,P<0.05),与MMSE量表评分呈正相关(r=0.5415,P<0.05);PD伴抑郁患者的MMSE量表评分显著低于无抑郁患者(P<0.05)。结论 PD患者的血小板5-HT水平明显降低,并且PD伴抑郁和认知功能障碍患者的血小板5-HT水平降低更明显。

脑出血后遗症患者应用阿司匹林预防脑缺血事件的初步研究

目的研究脑出血后遗症患者应用阿司匹林预防脑缺血事件的有效性和安全性。方法将109例脑出血后遗症患者随机分为阿司匹林组(ASP组,52例)和对照组(57例),比较两组患者脑缺血事件和脑出血的发生率。结果 ASP组共有49例完成实验,3例中途退出;对照组50例完成试验,7例中途退出。阿司匹林组脑缺血事件发生率为14.28%(7/49),明显低于对照组的44.00%(22/50),差异有统计学意义(2χ=16.102,P<0.01);治疗组脑出血发生率为2.04%(1/49),对照组为4.00%(2/50),两组比较差异无统计学意义(2χ=0.436,P>0.05)。结论脑出血后遗症患者应用阿司匹林可以减少脑缺血事件的发生率,同时脑出血的再发生率无明显增加。

心电图对陈旧性心肌梗死的诊断价值及漏诊原因分析

目的评价心电图对陈旧性心肌梗死的诊断价值,分析漏诊原因。方法入选陈旧性心肌梗死患者72例,非心肌梗死患者32例作为对照组,顺序记录12导心电图,计算心电图诊断陈旧性心肌梗死的敏感性、特异性和准确性;并比较心电图诊断正确组和漏诊组患者的性别、年龄、心肌梗死部位和冠状动脉病变支数的差异。结果心电图对陈旧性心肌梗死的诊断敏感性、准确性、特异性分别为48.61%、61.54%和90.63%;心电图诊断正确组和漏诊组患者的性别、年龄和心肌梗死部位比较,差异无统计学意义(P>0.05);心电图诊断正确组和漏诊组患者的冠状动脉病变支数间差异有统计学意义(P<0.05)。结论心电图诊断陈旧性心肌梗死具有较高特异性,但敏感性和准确性低,容易漏诊,漏诊原因主要与冠状动脉三支病变有关,与心肌梗死部位、性别关系不明显。

瑞芬太尼复合小剂量咪达唑仑用于ERCP监护性麻醉的研究

目的观察瑞芬太尼复合小剂量咪达唑仑用于内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)监护性麻醉的效果和安全性。方法选择66例ASAⅠ～Ⅲ级、年龄35～79岁拟在监护性麻醉下行ERCP的患者,随机均分为单纯瑞芬太尼组(R组)和瑞芬太尼复合小剂量咪达唑仑组(RM组)。R组首先持续输注瑞芬太尼0.2μg·kg^(-1)·min^(-1)5min,随后减为0.15μg·kg^(-1)·min^(-1),RM组在手术开始前静注咪达唑仑0.02mg/kg,其余用药同R组。观察两组患者麻醉前(T_0)、手术开始时(T_1)、手术开始后 min(T_2)、10min(T_3)和术毕(T_4)时MAP、HR、RR、SpO_2、脑电双频指数(BIS)以及术后改良Aldrete镇静评分、操作者对麻醉效果的满意度评分和不良反应发生情况,并记录手术操作时间和麻醉时间。结果与T_0时比较,T_1、T_2时R组MAP均明显升高(P<0.05);T_2～T_4时两组HR均明显加快,T_1时R组HR明显快于T_0时和RM组。T_1～T_4时两组BIS均明显低于T_0时,且T_1～T_3时RM组BIS明显低于R组(P<0.05)。术后RM组遗忘评分明显高于R组(P<0.05)。R组手术操作者满意度评分明显高于RM组(P<0.05);术毕时R组的改良Aldrete评分明显高于RM组(P<0.05)。结论瑞芬太尼0.2 μg·kg^(-1)·min^(-1)用于ERCP实施监护性麻醉可获得满意的麻醉效果,且安全性佳。

PPARγ激活剂对大鼠缺血再灌注脑组织的保护作用及对PPARγ表达的影响

目的明确不同剂量的PPARγ激活剂对缺血再灌注脑组织损伤的保护作用及对PPARγ表达变化的影响。方法健康雄性SD大鼠分为假手术组、生理盐水干预组、小剂量吡格列酮(PPARγ激活剂)干预组、大剂量吡格列酮干预组。MCAO前3d分别给予吡咯列酮,每日一次灌胃给药。剂量分别是:小剂量组为10mg/kg.d,大剂量组为15mg/kg.d;生理盐水干预组仅给予等量生理盐水;假手术组亦给予等量生理盐水。以缺血后24h作为观察时间点,对各指标进行比较分析。TTC染色测定脑梗死体积,RT-PCR和Western blotting方法分别检测PPARγ mRNA和蛋白的表达。结果PPARγ激活剂可以明显降低脑梗死体积,并且大剂量干预组较小剂量干预组效果显著;两种不同剂量的PPARγ激活剂对动物的血糖、血脂、胰岛素水平及血压变化无影响;PPARγ激活剂可以促进PPARγ mRNA和蛋白表达的增加,并且呈现出随吡格列酮剂量的增加而增高的趋势。结论PPARγ激活剂可以促进缺血再灌注脑组织PPARγ mRNA和蛋白的表达,并且当干预剂量增加的同时,伴随着PPARγ表达的进一步增加,其所呈现出的对缺血脑组织的保护作用也进一步增强,以上提示将PPARγ作为一靶点,利用其激活剂对其进行干预可以对缺血再灌注脑组织产生保护作用。

超敏C反应蛋白和同型半胱氨酸与早期糖尿病肾病的相关性研究

目的探讨血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)和同型半胱氨酸(Hcy)水平与早期糖尿病肾病的相关性。方法选取2010—2012年在本院内分泌科就诊、并被初次诊断为2型糖尿病的患者91例,根据尿清蛋白排泄率(UAER)分为单纯糖尿病组(48例)和早期糖尿病肾病组(43组),测定两组患者血清hs-CRP和Hcy水平。并采用Pearson法分析hs-CRP、Hcy水平与UAER的关系;采用Logistic回归分析早期2型糖尿病肾病的危险因素。结果(1)早期糖尿病肾病组患者血清hs-CRP和Hcy水平均高于单纯糖尿病组〔hs-CRP:(2.6±1.4)mg/L与(1.4±1.1)mg/L;Hcy:(32.7±7.7)μmol/L与(19.3±4.9)μmol/L〕,两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。(2)Pearson相关分析显示,hs-CRP、Hcy水平均与UAER呈正相关(r值分别为0.535和0.758,P均<0.01),且Hcy与hs-CRP亦呈正相关(r=0.411,P<0.01)。(3)Logistic回归分析显示,HbA1c、hs-CRP和Hcy水平升高均是糖尿病患者早期肾脏损害的独立危险因素(β值分别为0.568、0.807和0.064,P值分别为0.019、0.013和0.000)。结论hs-CRP和Hcy水平升高可能是2型糖尿病患者早期肾脏损害的重要危险因素之一。

体位性高血压和体位性低血压诊疗进展

体位性高血压和体位性低血压与脑卒中、糖尿病、高血压、冠心病等多种心脑血管疾病存在重要相关性,是心脑血管疾病的风险因素。目前国内这方面研究工作极为缺乏,国际上也缺乏统一的诊断、治疗指南来规范管理这类患者,且因其发病的隐匿性及低知晓率,极易被临床医师忽视和误诊。本文就近几年这二者的发病机制、分类、危害、影响因素及诊疗的最新进展做一综述,以引起临床医师的高度重视,并提出高血压并发体位性低血压的治疗困惑以及二者有待进一步完善的地方。

PPARγ有望成为治疗缺血性脑血管病新的干预靶点

炎性损伤、细胞凋亡、氧自由基损伤及钙超载均参与了脑缺血后的病理损伤过程，近些年研究表明PPARγ对上述病理过程具有调控作用。本文将对相关研究进行综述，并提出一种新的观点：PPARγ有望成为治疗缺血性脑血管病新的干预靶点。

中药治疗对SARS恢复期患者肺功能、生存质量的影响

目的:评价SARS恢复期患者肺功能和生存质量变化以及中药治疗对两者的影响。方法:85例(男45例,女40例,平均年龄37.20±10.9岁)SARS恢复期患者被随机分为中药治疗组和对照组两组,所有患者进行肺功能测试,并选择St George′s呼吸问卷进行生存质量调查。结果:SARS恢复期患者出院时的肺功能损害以弥散障碍、限制性通气障碍为主,随出院时间的延长,肺功能各项损害指标均有好转趋势,其中,TLC%和DLCO%的变化差异具有显著性意义(P<0.05)。中药组SARS恢复期患者TLC%和DLCO%的变化值显著高于对照组(P<0.05);SARS恢复期患者出院后各项生存质量评分同正常相比均有轻度增高,出院8周时各项生存质量评分较出院4周时明显改善(P<0.05),中药组SARS恢复期患者和对照组患者在各个时间的生存质量评分差异无显著性意义(P>0.05)。直线相关分析发现活动、症状、影响和总分与DLCO%存在负线性相关关系(r=0.432—0.664,P<0.01),症状评分与TLC%存在负线性相关关系(r=0.298,P<0.01)。结论:SARS恢复期患者肺功能损害中的TLC%和DLCO%,随出院时间延长有显著的好转趋势,中药治疗可以增强这一趋势,但中药治疗SARS恢复期患者的生存质量评分似无明显作用。SARS恢复期患者各项生存质量评分与DLCO%存在显著的相关关系。

肾性甲状旁腺功能亢进外科治疗术前高频彩超和^(99m)Tc-MIBI双时相显像的应用

目的肾性甲状旁腺机能亢进是继发性骨质疏松中的一种,随着透析技术的普及而增多的严重影响患者生活质量的疾病,外科手术治疗可以迅速缓解病情。探讨联合应用高频彩超和99mTc-MIBI双时相显像技术,在甲状旁腺切除术(Parathyroidectomy,PTX)术前定位诊断中的价值。方法回顾性分析38例进行了PTX患者的高频彩超和99mTc-MIBI双时相显像结果,与术后病理结果进行比较,评价二者在术前诊断和定位中的敏感性和特异性。结果高频彩超的敏感性和特异性分别为56.9%和78.6%;而MIBI为53.9%和80.0%。统计学分析显示二者之间无显著性差异(P>0.05)。在所有38例患者中,外科共切除的甲状旁腺腺体127枚,其中高频彩超检测到的占65枚(51.2%);MIBI检测到68枚的占(53.5%)。联合应用高频彩超和MIBI检测甲状旁腺的数目为82枚(64.6%),较单用其中之一显现率更高(P<0.05)。高频彩超和MIBI发现的下极甲状旁腺的数目较上级显现率更高(P<0.05),但二者之间无显著性差异。结论联合应用高频彩超和99mTc-MIBI双时相显像技术可提高继发性甲旁亢患者术前定位诊断的敏感性和特异性,对指导外科手术有较高价值。

旋转DSA三维重建成像对观察血管空间解剖关系的价值

目的探讨旋转DSA三维重建数字减影血管成像(3DDSA)对观察血管空间解剖关系的价值。方法69例患者同时进行了常规DSA和3DDSA检查。常规DSA后进行旋转DSA检查,对旋转DSA采集的数据进行容积三维重建。由2位工作经验丰富的阅片者采用双盲法对2DDSA和3DDSA的图像进行分析。结果69例患者中,常规DSA诊断阳性病例65例(阳性率94.20%),3DDSA诊断阳性病例62例(阳性率为89.86%)。在常规DSA和3DDSA中,分别有44例(67.69%)阳性病例和62例(100%)阳性病例病变周围血管关系显示清晰满意。结论3DDSA能更清晰地显示病变血管及其与相邻血管间的关系,尤其对血管性病变具有重要价值,是对常规血管造影的重要补充。

相关科室血脂异常患者对检验报告单有用性评价及调脂治疗相关知识调查

目的:了解患者角度对检验报告单有用性的评价以及对调脂治疗知识的掌握情况。方法:采取随机抽样,对某综合性三甲医院508名相关科室门诊患者进行问卷调查,并查阅其门诊病历和各类检查申请单和结果报告,测量身高、体重,从中筛选出431名调脂治疗相关患者,进一步调查其调脂治疗及血脂达标情况。结果:508名患者中,90.2%(458/508)会仔细阅读检验结果。检验结果显示正常时,如果医生开药,仅47.4%(240/508)会遵医嘱。在431名调脂治疗相关患者中,对自身心血管病危险等级的分级仅有26.4%(112/431)回答正确,对调脂治疗"不同人不同目标"的认知率仅为37.1%(160/431);在381名患有血脂异常的患者中,71.7%(273/381)认为自己需要治疗,但98.7%(376/381)对其调脂目标回答错误,60.9%(232/381)认为血脂检验报告单上的"参考范围"就是调脂目标。246名接受治疗的血脂异常患者,35.4%(87/246)达到调脂治疗目标值。患者对调脂治疗的依从性好者仅占52.0%(128/246)。结论:绝大多数患者都重视并利用检验报告单的信息,但多数血脂异常患者对自身调脂治疗目标、自身心血管病危险等级及"不同人不同治疗目标"均不能认知,其治疗依从性和达标率不高。检验科需利用自身优势,探寻改变现状的合适途径和方法。

单核细胞趋化因子1和Fractalkine对平滑肌细胞增殖、趋化和组织因子表达的影响

目的观察趋化因子单核细胞趋化因子1和Fractalkine对血管平滑肌细胞组织因子表达及血管平滑肌细胞增殖和趋化的影响。方法在细胞水平,采用酶联免疫吸附法检测单核细胞趋化因子1、Fractalkine和单核细胞趋化因子1+Fractalkine对组织因子抗原表达的影响,噻唑蓝法比较单核细胞趋化因子1、Fractalkine和单核细胞趋化因子1+Fractalkine对血管平滑肌细胞增殖的作用,细胞趋化实验比较单核细胞趋化因子1、Fractalkine和单核细胞趋化因子1+Fractalkine对血管平滑肌细胞趋化的影响。结果单核细胞趋化因子1和Fractalkine可增加血管平滑肌细胞组织因子抗原的表达,单核细胞趋化因子1与Fractalkine共同作用后,组织因子抗原表达量较二者单独作用时明显降低。Fractalkine对血管平滑肌细胞有明显的促增殖作用,但单核细胞趋化因子1+Fractalkine和单核细胞趋化因子1均无明显促增殖作用。Fractalkine和单核细胞趋化因子1+Fractalkine对血管平滑肌细胞有明显的趋化作用,而单核细胞趋化因子1的趋化作用不够明显。结论单核细胞趋化因子1和Fractalkine在动脉粥样硬化过程中分别对血管平滑肌细胞组织因子的表达、增殖和趋化发挥了不同程度的作用。

血清腹水白蛋白梯度与肝硬化食管静脉曲张程度的相关性

目的:探讨血清腹水白蛋白梯度(serum-ascites albumin gradient,SAAG)与肝硬化食管静脉曲张程度之间的相关性.方法:收集诊断明确的肝硬化合并腹水患者,根据食管静脉曲张程度分为无或轻度组、中度组和重度组,采用单因素方差分析、相关分析、构建受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic,ROC)曲线等方法进行统计学分析.结果:共纳入43例患者,单因素方差分析显示3组之间存在显著差异(F=26.317,P<0.001),Spearman相关系数r=0.759,P<0.001,提示SAAG与食管静脉曲张具有正向相关性.构建ROC曲线得到曲线下面积为0.926,当SAAG取值为20.5g/L时是诊断中重度食管静脉曲张的最佳界值,此时敏感度为87.1%,特异度为83.3%.结论:SAAG与食管静脉曲张具有较好的相关关系,该指标对于中重度食管静脉曲张具有诊断价值.

γ-谷氨酰转肽酶和甲胎蛋白表达的相关性及其在肝细胞癌诊断中的价值

目的旨在分析γ-谷氨酰转肽酶（GGT）和甲胎蛋白（AFP）表达的相关性,同时从二者相关性的角度再次评价GGT在肝细胞癌（HCC）诊断中的准确性及价值。方法研究纳入2003年1月到2009年6月在卫生部中日友好医院住院治疗的HCC和肝硬化患者472例,分析GGT和AFP的相关性,诊断界值的确定主要依据受试者工作特征（ROC）曲线、曲线下面积（AUC）、敏感性和特异性,诊断价值以敏感性、特异性和正确指数来表示。统计学分析采用SPSS 17.0软件包。对于符合正态分布的计量资料,采用独立样本的t检验;对于偏态分布的计量资料,采用独立样本的非参数检验（Mann-Whitney U-test）;对于计数资料,根据不同的条件分别采用Pearson卡方检验、连续校正卡方检验和Fisher精确检验。结果 472例患者中,包括HCC患者224例,肝硬化患者248例。GGT水平在2组患者中分别为113（58～254）U/L和38（22～72）U/L;AFP表达在2组中分别为429.5（15.7～1210.0）ng/ml和5.7（3.4～18.2）ng/ml;2组比较差异均存在统计学意义（Z=-11.037、-10.157,P均〈0.001）。GGT和AFP的相关性分析显示相关系数r=0.449,P〈0.001,GGT和AFP的AUC分别是0.784和0.788。GGT界值取60 U/L,AFP的界值取20 ng/ml,二者诊断的敏感性、特异性、正确指数分别为74.1%、70.2%、0.443和71.8%、77.6%、0.494。联合诊断的敏感性、特异性、正确指数分别为90.7%、58.7%和0.494。结论 GGT是HCC的生物标志物之一,其水平和AFP的表达存在明显的相关性,联合GGT可能不能明显增加AFP诊断HCC的准确性。