美国国家综合癌症网络临床实践指南:胃癌(2020V2)更新要点和解读

2020年5月,美国国家综合癌症网络(NCCN)发布了《NCCN临床实践指南:胃癌2020.V2》(以下简称指南)[1]。相比于NCCN胃癌临床指南2019.V4 版和2020.V1版,新版指南对胃癌诊断评估、系统治疗(内镜、手术、放化疗、靶向/免疫治疗等)、遗传风险评估等作出全面更新。更新内容及当前热点包含以下内容。

新型微血管仪在妊娠大鼠动脉功能下调机制研究中的应用

目的介绍一种新型微小血管舒缩功能检测仪在研究妊娠期大鼠微小动脉功能下调机制中的应用。方法采用该仪器测量未孕的雌性大鼠和怀孕雌性大鼠的腹主动脉的舒缩功能,与传统方法比较,并采用该仪器测量传统仪器无法测量的大鼠子宫动脉的舒张与收缩功能。结果与传统方法比较,新型检血管功能测量仪在测量大鼠腹主动脉的舒张和收缩功能的研究中,导出的曲线与传统方法导出的曲线差异无统计学意义(P>0.05)。采用两种方法测得的妊娠大鼠腹主动脉对于乙酰胆碱(acetylcholine,ACh)的舒张反应均小于未孕大鼠,差异有统计学意义(P<0.05)。采用新型测量仪检测两组大鼠的子宫动脉对于氯化钾(potassium chloride,KCl)的收缩反应差异无统计学意义(P>0.05)。采用新型仪器测得的妊娠大鼠的子宫动脉对于ACh诱导的舒张反应小于未孕大鼠,差异有统计学意义(P<0.05)。采用新型仪器测量过的微小动脉内膜均无损伤,而采用传统仪器测量过的动脉内膜有不同程度的损伤。结论该新型血管功能测量仪不仅可取代传统血管舒缩功能测量仪器,且测量的微小动脉口径范围更加广泛。

穿刺针式抓钳辅助双孔腹腔镜在阑尾切除术中的应用

目的比较穿刺针式抓钳辅助双孔腹腔镜与常规三孔腹腔镜治疗急性阑尾炎的临床效果。方法2019年6月~2020年9月就诊于我院的急性阑尾炎病人60例,随机分为常规三孔组和穿刺抓钳组,每组各30例,常规三孔组采用常规三孔腹腔镜阑尾切除术,穿刺抓钳组采用穿刺针式抓钳辅助双孔腹腔镜阑尾切除术,术后随访6个月,比较两组手术时间、术中出血量、穿刺时间、手术切口长度、切口缝合时间、术后并发症等指标。结果两组手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05);穿刺抓钳组和常规三孔组穿刺时间分别为(40.86±10.45)秒和(60.75±11.45)秒,手术切口长度分别为(20.15±3.41)mm和(27.61±3.12)mm,切口缝合时间分别为(4.22±0.86)分钟和(5.35±0.75)分钟,两组比较差异有统计学意义(P<0.05);两组术后肛门排气时间,住院时间比较,差异无统计学意义(P>0.05);穿刺抓钳组和常规三孔组术后24小时切口疼痛评分分别为(2.11±0.25)和(2.27±0.30),术后3个月手术瘢痕长度分别为(22.15±3.42)mm和(33.24±4.32)mm,术后切口满意度分别为(4.75±0.34)和(4.33±0.48),两组比较差异有统计学意义(P<0.05);随访6个月,两组Trocar孔感染、腹腔感染等术后并发症比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论穿刺针式抓钳辅助双孔腹腔镜阑尾切除术操作简单、实用性强,不增加手术难度和手术时间,减少手术切口长度、减轻术后疼痛,达到更美观效果。

覆膜支架治疗医源性股动静脉内瘘的临床疗效分析(附9例报道)

目的总结股动静脉内瘘的发生原因及处理策略,为临床诊治此类疾病提供诊疗经验。方法回顾性收集2013年9月至2023年5月期间中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院普通外科收治的9例股动静脉内瘘患者的临床资料,分析其发生原因、手术方式及治疗效果。结果9例患者的动静脉内瘘形成均因血管穿刺所致,包括5例房颤患者行射频导管消融术、3例脑梗死患者行取栓术以及1例尿毒症患者行临时血液透析管置入术;9例患者均行覆膜支架隔绝术,经手术治疗均治愈,技术成功率为100%。手术时间60~150 min,中位数为90 min;术中出血量10~50 mL,中位数为20 mL;术后住院时间为8~12 d,中位数为10 d。所有患者术后均未闻及血管杂音、患肢肿胀消退。9例患者均获得随访,随访时间3~24个月,中位随访时间为16个月。随访期间均未出现心脑血管疾病等并发症,超声复查血管通畅无复发迹象。结论因创伤小、可远程接近损伤部位、术后感染风险低、住院时间短、失血少等优势,介入手术可应用于临床治疗股动静脉内瘘患者。

纳米碳-钛夹联合标记法在SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌手术中的应用价值

目的探讨纳米碳-钛夹联合标记法确定SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌(AEG)手术近端切缘的可行性。方法本研究采用回顾性队列研究方法,收集2017年2月至2020年12月在联勤保障部队第九〇〇医院胃肠外科经同一治疗组确诊并治疗的63例SiewertⅡ型AEG患者的临床病理资料,其中2019年2月至2020年12月期间手术的30例患者,均在术前采用纳米碳-钛夹联合标记肿瘤(纳米碳-钛夹联合标记组);2017年2月至2018年12月期间手术的33例患者术前未行肿瘤标记(未标记组)。比较两组患者的术中及术后情况。结果与未标记组比较,纳米碳-钛夹联合标记组探查确定近端切缘时间和手术时间均较短,术中出血量较少,离体前近端切缘长度、离体后近端切缘长度以及固定后近端切缘长度均更长,差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组肿瘤向食管黏膜下浸润长度、近端切缘的收缩率以及近端切缘术中冰冻病理阳性比例差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组患者术后排气时间、术后首次流质饮食时间、术后住院时间以及术后并发症情况比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论纳米碳-钛夹联合标记法在SiewertⅡ型AEG手术中可以辅助术者快速客观定位,实现精准快速切除。

继发性甲状旁腺功能亢进症患者术后发生骨饥饿综合征的影响因素分析

目的 分析继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism,SHPT)患者行甲状旁腺切除术后发生骨饥饿综合征(hungry bone syndrome,HBS)的影响因素。方法 回顾性分析2016年1月至2021年5月期间在联勤保障部队第九〇〇医院因SHPT接受甲状旁腺切除术患者的临床资料,采用二分类logistic回归方法分析HBS发生的危险因素,采用受试者操作特征曲线分析危险因素预测术后发生HBS的最佳临界值。结果 本研究共纳入符合研究条件的患者89例,男44例、女45例,年龄(47±11)岁,发生HBS患者42例(47.2%)。与未发生HBS患者相比,发生HBS患者年龄更小(P<0.05),术前甲状旁腺激素、钾、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)水平更高(P<0.05)。多因素二分类logistic回归分析结果显示,术前ALP水平增高是HBS发生的危险因素[OR(95%CI)=1.014(1.007,1.020),P<0.001],它区分发生和不发生HBS患者的受试者操作特征曲线下面积(95%CI)为0.957(0.919,0.996),且ALP的最佳临界值为278.90 U/L。结论 从本研究结果中得出,对于SHPT行甲状旁腺切除术后患者,可根据术前ALP水平区分骨转换状态,当患者术前ALP水平高于临界值278.90 U/L时,建议尽早给予补钙且密切监测血钙水平。

海水浸泡状态下新西兰兔肠管枪弹伤模型的建立

目的探讨濒海实地环境下建立稳定、可重复的海水浸泡状态下兔肠管枪弹伤动物模型。方法濒海实地环境下,30只新西兰兔随机分为海水浸泡状态下预热型实验用气步枪(专利号:ZL201420403237.X)致肠管枪弹伤组(气步枪组,n=15)、海水浸泡状态下54式手枪致肠管枪弹伤组(手枪组,n=15)。将兔麻醉后以45°仰卧位固定于自制支架,浸泡于海水后,在距离0.5 m处分别用预热型实验用气步枪、54式手枪射击左麦氏点,然后在30、60、120、240 min,分别比较两组动物外周血白细胞计数及C-反应蛋白(CRP)水平的变化;在海水中观察30 min后,行剖腹探查术,统计两组动物24 h后存活率。结果除第30 min外,在60、120、240 min各时间点,两组外周血白细胞计数及CRP水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。气步枪组可见肠系膜血管损伤1只;手枪组可见肝脏损伤1只、脾脏损伤3只、肠系膜血管损伤6只,且肠系膜血管损伤较气步枪组严重。病理检查结果显示,气步枪组动物肠管破裂处炎症细胞浸润严重。伤后24 h气步枪组死亡4只,手枪组死亡10只,气步枪组伤后24 h存活率明显高于手枪组(73.3%vs 33.3%,P<0.05)。结论预热型实验用气步枪致海水浸泡状态下新西兰兔肠管枪弹伤动物模型稳定、可重复,可为海水中肠管枪弹伤的术式研究及早期救治提供研究基础。

封闭式负压冲吸装置在高位肛周脓肿治疗中的应用

目的探讨封闭式负压冲吸装置(专利号:Z200780013509.8)治疗高位肛周脓肿的疗效。方法前瞻性纳入2015年1月至2016年12月解放军联勤保障部队第九〇〇医院普通外科收治的、年龄≥18周岁、首发高位肛周脓肿患者,排除因素包括:(1)复发性肛周脓肿;(2)同时伴有肛瘘形成者;(3)术前、术中或术后同时行理疗、刮除术、负压冲洗等治疗者;(4)克罗恩病相关肛周脓肿;(5)伴免疫抑制状态如移植受体;(6)并存恶性肿瘤如白血病等;(7)伴糖尿病;(8)不能接受长期随访,或因其他因素不适宜参加本研究者。剔除标准:(1)失访;(2)误纳;(3)研究中因各种原因终止治疗或中途改用其他治疗者;(4)患者依从性差,不遵守研究的要求,明显违反本方案。按照随机数字表法把患者随机分为负压冲吸组(40例)和常规引流组(40例)进行随机对照研究,无剔除病例。两组患者均在术前诊断明确并标记肛周脓肿位置及大小,两组治疗方法分别如下:(1)负压冲吸组:在脓肿波动最明显处以直径1~2 cm切开皮肤,清除脓肿后安装封闭式负压冲吸装置,以-200^-100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的压力持续冲吸,使脓腔始终保持瘪陷状态;一般冲吸5 d或引流液清亮时停止冲洗,保持封闭式负压吸引2 d,缝闭创口。(2)常规引流组:采用常规切开引流术,在脓肿波动最明显处以直径8~10 cm切开皮肤,清除脓肿后给予生理盐水纱条填塞换药,及时更换敷料直至伤口创面愈合。分析比较两组手术时间、术中出血、切口长度、换药次数、疼痛指数(视觉模拟评分)、术后愈合时间、并发症情况、以及术后1年肛周脓肿复发率和肛瘘形成率情况,术后无脓肿复发或肛瘘形成定义为一次性治愈。采用t检验和χ^2检验进行组间比较。结果负压冲吸组男性28例,女性12例,年龄(38.3±12.0)岁,病程(6.6±2.1)d,骨盆直肠间隙脓肿占50.0%(20/40),脓肿直径为(8.0±3.7)cm;常规引流组男性26例,女性14例,年龄(37.1±11.8)岁,病程(6.4±2.5)d,骨盆直肠间隙脓肿占55.0%(22/40),脓肿直径为(8.2±3.5)cm。两组基线资料的差异均无统计意义(均P>0.05),具有可比性。两组患者均顺利完成手术,两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。与常规引流组比较,负压冲吸组术中出血量少[(12.1±5.5)ml比(18.3±4.4)ml,t=5.606,P<0.001];手术切口短[(2.3±0.8)cm比(7.6±1.7)cm,t=17.741,P<0.001];术后疼痛指数低[术后1、3、7、14 d负压冲吸组和常规引流组的疼痛指数分别为3.7±1.4比7.6±1.8(t=10.816,P<0.001)、3.0±1.3比6.8±1.6(t=11.657,P<0.001)、2.7±0.9比5.1±1.1(t=10.679,P<0.001)和1.2±0.3比1.6±0.4(t=5.060,P=0.019)];术后7 d内的换药次数少[(3.5±1.2)次比(12.6±2.7)次,t=19.478,P<0.001];术后愈合时间短[(10.4±3.0)d比(13.5±3.8)d,t=4.049,P<0.001];术后并发症发生率少[2.5%(1/40)比17.5%(7/40),χ^2=5.000,P=0.025]。随访12~36(24±5)个月,负压冲吸组术后1年的肛周脓肿复发率[5.0%(2/40)和20.0%(8/40),χ^2=4.114,P=0.042]和肛瘘形成率[2.5%(1/40)比17.5%(7/40),χ^2=5.000,P=0.025]均低于常规引流组;一次性治愈效率显著高于常规引流组[92.5%(37/40)和62.5%(25/40),χ^2=10.323,P=0.001]。结论应用封闭式负压冲吸装置治疗高位肛周脓肿,可以提高一次性治愈效率,减轻术后疼痛,加快愈合时间,减少术后并发症、降低脓肿复发率和肛瘘形成率,提高治疗效果。

术前立体定位在继发性甲状旁腺功能亢进症手术中的应用

目的探讨在继发性甲状旁腺功能亢进症手术治疗过程中,术前立体定位的方式选择及应用价值。方法回顾性分析2016年9月至2020年1月期间,中国人民解放军联勤保障部队第900医院普通外科甲状腺乳腺病区收治的54例经病理学检查结果证实的继发性甲状旁腺功能亢进症患者的术前超声、CT和甲状旁腺平面显像(MIBI)核素扫描资料,探索3种方法单独或联合使用的定位准确性。结果本研究共检出甲状旁腺207枚,其中误诊1枚(异位胸腺组织),漏诊9枚;切除甲状旁腺216枚。术前联合应用CT、超声和MIBI定位的准确率最高(95.39%,207/217),超声和MIBI联合定位的准确率次之(93.55%,203/217),再次为CT+MIBI(89.40%,194/217),与其他单种或2种方法联合比较差异均有统计学意义(P<0.05)。CT联合超声定位的准确率(82.49%,179/217)虽略高于单用MIBI扫描定位(78.80%,171/217),但差别没有统计学差异(P=0.060);MIBI扫描的定位准确率虽略高于超声定位(77.88%,169/217),但差异没有统计学意义(P=0.084)。结论为最大限度提高继发性甲状旁腺功能亢进术前立体定位的准确性,应联合使用超声、CT和MIBI技术。

肝移植术后长期存活患者生存情况单中心分析

目的探讨肝移植术后长期存活(生存时间≥10年)患者生存情况。方法回顾性分析2005年1月至2010年12月解放军联勤保障部队第九○○医院行肝移植术后长期存活的104例患者临床资料。其中男91例,女13例;年龄15~71岁,中位年龄45岁。术前HBsAg阳性77例,阴性27例。患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定。观察患者肝移植术后胆道并发症、恶性肿瘤新发或复发、乙型病毒性肝炎(乙肝)新发或复发、感染、肾功能损害、代谢性并发症、心脑血管并发症、排斥反应等发生情况及死因。结果肝移植术后长期存活占同期手术患者的46.0%(104/226),其中原发性肝癌30例、胆管癌3例、肝衰竭64例、肝豆状核变性7例。随访时间120~191个月,中位随访时间142个月。随访期间胆道并发症10例,肿瘤复发5例、新发9例,乙肝复发6例、新发5例,肺部感染15例,结核感染5例,肾功能损害22例,高血压病34例,糖尿病31例,高脂血症29例,冠状动脉粥样硬化性心脏病7例,排斥反应18例。随访期间死亡6例,死于肺部感染3例,恶性肿瘤新发和(或)复发2例,慢性排斥反应1例。结论术后胆道并发症、恶性肿瘤及乙肝新发和复发、感染、肾功能损害、代谢性并发症、心脑血管并发症、排斥反应等对肝移植患者术后长期存活有重要影响,肺部感染、恶性肿瘤新发和复发是主要死因。