医院病案管理学科建设的探索和实践经验

面对病案信息管理现代化、信息化的新形势,我院病案室在病案管理学科建设方面做了探索和实践,取得了一定的效果。领导的重视、各部门的支持、医务人员的理解与配合是首要条件;建章立制,形成一套高效的运行机制是根本保证;学科建设与发展人才是关键;学科管理必须精细化;建立一套与时俱进的激励机制。

探讨电子病案的应用对病案质量的影响

目的探讨电子病案的应用对于提高病案质量的作用。方法针对厦门大学附属第一医院耳鼻喉科、眼科、康复科、妇科、产科2020年1月—2022年6月的病案进行随机抽检,选取1333份单否病历进行分析,对于单否问题进行总结、归纳,探究其原因。同时回顾性分析3500份电子病案进行调查研究,其中,加强质量管理前的病案1731份,加强质量管理后的病案1769份,进行病案质量的评价。结果在1333份单否病历中,存在1789个单否问题,主要包括病程记录不完整、病历中记录内容互相矛盾、会诊单无会诊意见、普通会诊未在会诊打出申请24 h或点名会诊未在48 h内完成、缺《术后首次病程记录》、缺《术前讨论记录》以及缺手术、操作同意书等。加强质量管理后,检查单缺陷率(0.11%)、医嘱单缺陷率(0.06%)、治疗记录单缺陷率(0.06%)、出院记录单缺陷率(0.11%)低于加强质量管理前(P<0.05);运行病案评价总分为(81.61±4.20)分,终末病案评价总分为(96.18±2.12)分,高于加强质量管理前(P<0.05)。结论电子病案的应用实现了数字化医疗服务,便于更加高效地开展各项诊疗、护理工作,可以减少病案中的项目遗漏、记录不全、填写错误等缺陷问题。在应用电子病案的过程中,同样需要严格进行监管,持续进行质量改进,降低病案缺陷率,充分保障病案质量。

病案首页信息填写缺陷分析与建议

目的了解全市二级及以上医院出院病案首页填写质量,针对发现的问题提出对策与建议。方法组织全市病案管理专家,抽查某市二级及以上医院2017年10月出院病案共290份进行病案首页专项检查,统计分析缺陷问题,并进行原因分析。结果病案首页缺陷共计发生频次458次,其中患者基本信息缺陷211频次,缺陷率46.07%;住院过程信息缺损缺损78频次,缺陷率17.03%;诊断信息缺陷169频次,缺陷率36.90%。结论加强对医生的培训,提升病案工作人员专业水平,强化病案信息系统建设,建立完善的质控体系等,有助于提高病案首页填写质量。

死亡病案质量缺陷分析及对策

目的了解厦门某三甲医院死亡病案书写质量,针对所发现的问题提出对策,以提高死亡病案书写质量。方法组织院内专家对本院2013年111例死亡病案进行质量检查,统计每份死亡病案缺陷所在,并进行原因分析。结果 (1)普通缺陷,前三项依次是病程记录、入院记录、病案首页。(2)内科系统与外科系统平均每份死亡病案缺陷数分别为(4.72±0.16),(5.59±0.20)(Z=-2.995,P=0.003),提示内科系统死亡病案质量优于外科系统。结论完善相关制度建设、建立严格的奖惩制度、加强人员培训等,从而有效避免死亡病案缺陷。

根因分析法在病案归档管理中的应用

目的探寻病案管理归档方法,解决病案归档逾期问题,提升医院工作效率。方法运用问卷调查形式对科室病房进行调查,通过根因分析法寻找出病案归档逾期问题并加以干预解决。结果对干预结果进行跟踪分析,结果显示2015年出院病历3日归档率94.83%,死亡病历7日归档率95.54%。结论根因分析法应用在病案管理模式中,实现了思路的改变,要想有效解决病案按时归档难的问题,需要深入分析管理中的根本制约因素,为归档难问题提供有效的途径。

病案首页数据质量缺陷的根因分析

目的通过对病案首页质量的监控,找出首页质量缺陷存在的原因,提出解决的方案,规范首页的填写,提升医院档案工作的效率。方法采取随机抽取1 000份不同科室病历的方法对病案首页实行质量监控,运用根因分析寻找病案首页质量的缺陷并加以干预解决。结果对于干预前后的结果进行分析,2017年第一季度病案首页填写质量合格率为85%,干预后第二季度合格率上升为95%。结论病案信息管理是医院档案工作的重要组成部分,将根因分析法应用在病案首页质量管理中,实现了思路的改变,档案工作者要想有效解决病案首页质量缺陷问题,需要深入分析首页质量缺陷根本制约因素,为提高首页规范填写质量提供有效途径。

JCI评审对病案质量的影响

目的探讨国际联合委员会(JCI)评审对病案质量的影响。方法比较JCI评审前后我院病历评审内容。结果 JCI充分保证患者的知情权、强调患者的评估、规范手术患者病历内容,进一步规范各种记录、深化病案的信息化管理。结论 JCI检查有利于我院病历质量提升。

1560份住院病案终末质控分析

目的探讨病案终末质控在病案质控中的重要作用。方法以JCI病历评审表为标准,对1 560份某科室病案进行检查,分析缺陷。结果住院病案书写质量缺陷前5位分别是首页缺陷462例(29.62%)、连续性用药协调表缺陷401例(25.71%)、医师评分表缺陷300例(19.23%)、病程记录缺陷296例(18.97%)和手术单缺陷186例(11.92%)。结论病案终末质控有助于查找病案缺陷的根本原因,对于病案质量的改进有重要意义。

电视辅助胸腔镜下肺癌根治术245例护理

近年来,随着微创手术技术的不断发展成熟,电视辅助胸腔镜（video-assisted thoracic surgery,VATS）下肺癌根治术得到广泛应用,该术式具有创伤小,恢复快,并发症少等特点[1]。目前,美国NSCLC（非小细胞肺癌）诊疗指引已将胸腔镜肺叶切除术正式列入NSCLC根治性手术方式。

两种清洗消毒呼吸机管路方法的效果评价

目的比较不同方法清洗消毒呼吸机管路的效果,为提高消毒供应中心(CSSD)的工作效率、节约成本提供依据。方法将2015年7月1日-12月31日送我院CSSD清洗消毒的呼吸机管路及附件分为2组,甲组采用洁定清洗机机械清洗热消毒法、乙组采用手工清洗热消毒法;采集检测不同清洗消毒方法消毒后的呼吸机管路及其配件的细菌菌落数,比较两者的清洗效果。结果试验共随机采集了36对样本,采用洁定清洗机清洗的呼吸机管路和采用手工清洗的呼吸机管路,消毒后细菌菌落总数均达标,达标率100%。甲组患者平均置管时间(7.20±1.92)d,乙组患者平均置管时间(8.40±2.30)d,两组患者平均置管天数差异无统计学意义(t=0.894,P=0.397)。甲组患者呼吸机相关性肺炎发生率为7.43‰(2/269),乙组为8.16‰(2/245),差异无统计学意义(χ2=0.009,P=0.925)。结论采用洁定清洗机清洗和采用手工清洗方式对呼吸机管路进行消毒,均能保证消毒质量。两种方法结合使用,可提高CSSD的工作效率。后者可满足临床急需、节约成本。

17例自发性食管破裂的护理

目的探讨自发性食管破裂的护理方法。方法回顾分析我院自1996年6月-2015年5月收治的17例自发性食管破裂患者的临床资料,总结护理经验。结果 12例一期行食管裂口修补术,3例行二期食管重建术,均治愈;1例保守治疗并经食管支架置入,17周后治愈;另1例误诊为急性脓胸,死亡。结论精心的护理是自发性食管破裂抢救成功的重要因素。

某三级医院死亡病例住院病案首页质量分析

目的分析某三级医院死亡病例住院病案首页填写质量,从而提高住院病案首页填写的正确率。方法从某三级医院病案系统调取2022年1月1日-2022年12月31日死亡病例共267份,由3名具有丰富经验的临床医师组成病案质控专家小组对死亡病例住院病案首页进行核查,统计并记录死亡病例住院病案首页问题发生的情况。结果住院病案首页中存在缺陷的病案数为121份,占45.32%。其中,患者基本信息类缺陷有33份,占缺陷病案的27.28%;住院过程信息类缺陷16份,占缺陷病案的13.22%;诊疗信息类缺陷72份,占缺陷病案的59.50%。主要诊断选择及编码错误的病案23份,占19.01%。重症医学科错误占比最高,占28.93%,其次是神经外科,占23.97%。非手术科室缺陷低于手术科室缺陷。结论某院死亡病例住院病案首页填写质量存在一定缺陷,应当通过加强医疗人员的培训和教育、优化诊疗信息记录流程以及加强质量控制和监督等措施,以提高住院病案首页的填写质量。

血液滤过对重症中暑休克犬内皮素和一氧化氮的影响

目的探讨血液滤过(hemofiltration,HF)对重症中暑休克犬内皮素(endothelin,ET)和一氧化氮(nitricoxide,NO)的影响。方法 16只健康雄性杂种犬,随机分为中暑对照组(HS组)和血液滤过组(HF组)各8只。采用整体高温来诱导犬重症中暑休克,模型成功后立即出舱,HS组置于常温下观察,HF组立即行HF治疗,观察两组犬各时间点血浆ET和血清NO含量及NO/ET值的变化。结果两组犬中暑前ET和NO含量及NO/ET值比较无统计学差异(P>0.05)。中暑休克时ET和NO含量及NO/ET值较中暑前明显升高(P<0.01),且两组之间比较无统计学差异(P>0.05)。休克后1h:HS组ET值上升,HF组ET值下降,与休克时比较均无统计学意义(P>0.05),但HF组ET明显低于HS组(P<0.05);HS组NO值升高,但无统计学意义,HF组NO值下降,低于休克时(P<0.05),HF组NO明显低于HS组(P<0.01);HS组NO/ET值略降低,HF组NO/ET值亦下降,但均无统计学意义(P>0.05),两组之间NO/ET比较亦无统计学意义(P>0.05);休克后2h和3h:HS组ET值继续上升明显高于休克时(P<0.01),HF组ET值逐渐下降明显低于休克时(P<0.01),HF组ET值明显低于HS组(P<0.01);HS组NO值继续上升,但与休克时比较无统计学意义(P>0.05),HF组NO逐渐下降,明显低于休克时(P<0.01),HF组NO明显低于HS组(P<0.01);HS组NO/ET略低于休克时,但无统计学意义(P>0.05),HF组NO/ET值明显低于休克时(P<0.01),HF组NO/ET值明显低于HS组(P<0.01)。结论重症中暑休克犬会出现血浆ET和血清NO的升高及NO/ET值的失调,HF可清除血中异常升高的ET和NO,并恢复NO/ET值,而清除NO和ET可能是HF治疗重症中暑时稳定其血压和改善微循环灌注的重要机制之一。