美国肥胖代谢外科学会和国际肥胖代谢外科联盟2022年联合发布减重代谢手术适应证指南解读

随着肥胖患者在全球范围内不断增加,减重代谢手术(MBS)快速成为治疗肥胖及相关代谢疾病(如2型糖尿病、高血压、血脂异常等)的有效途径,虽然MBS现在已经十分普遍,成为普通外科手术的重要组成部分,然而关于MBS适应证方面仍存在争议。1991年,美国国立卫生院(NIH)关于如何开展外科手术治疗严重肥胖等相关问题发布了一份声明,该声明迄今为止依然是保险公司、医保部门和医院选择手术患者的标准。时到如今,该标准已不再反映最佳实践数据,缺乏与当下手术和患者群体的相关性。时隔31年,2022年10月,基于对肥胖及其合并症认识的深入以及肥胖代谢疾病证据的积累,两个世界领先的减重和代谢手术权威组织——美国肥胖代谢外科学会(ASMBS)和国际肥胖代谢外科联盟(IFSO)联合发布了全新的MBS适应证指南,在一系列建议中,扩大了患者接受减肥手术的条件,具体重大更新有以下几点:(1)对于体质指数(BMI)≥35 kg/m^(2)的人群,无论是否存在合并症、合并症的严重程度如何,都推荐进行MBS;(2)对于BMI 30~34.9 kg/m^(2)合并肥胖相关疾病的人群,应考虑MBS;(3)亚洲人群应调整BMI阈值,BMI≥25 kg/m^(2)提示临床肥胖,BMI≥27.5 kg/m^(2)的人群应考虑MBS;(4)MBS的长期结果证明了其安全性和有效性;(5)适当筛选后的儿童或青少年应考虑MBS。

“N”字形Trocar布置法在达芬奇机器人手术系统减重代谢手术中的应用价值

目的探讨“N”字形Trocar布置法在达芬奇机器人手术系统减重代谢手术中的应用价值。方法采用回顾性描述性研究方法。收集2020年3―10月吉林大学中日联谊医院收治的69例行达芬奇机器人手术系统减重代谢手术病人的临床资料;男18例,女51例;中位年龄为34岁,年龄范围为12~67岁。手术均采用“N”字形Trocar布置法,由同一手术团队施行。根据病人具体情况行达芬奇机器人手术系统袖状胃切除术(RSG)、达芬奇机器人手术系统袖状胃切除联合单吻合口十二指肠回盲旁路术(RSADI-S)或达芬奇机器人手术系统胆胰转流十二指肠转位术(RBPD-DS)。观察指标:(1)手术及术后情况。(2)随访情况。采用门诊、电话及微信等方式进行随访,了解病人术后3个月体质量、体质量指数、空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、Trocar相关并发症。随访时间截至2020年11月。正态分布的计量资料以x±s表示,病人手术前后一般情况比较采用配对t检验。偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数表示。结果(1)手术及术后情况:69例病人中,34例行RSG,34例行RSADI-S,1例行RBPD-DS;无中转开腹或中转腹腔镜手术。69例病人手术时间为(161±52)min,术中出血量为30 mL(10~100 mL)。69例病人中,2例发生术后并发症,其中1例为术后腹腔出血,对症治疗后于术后第10天痊愈出院;1例为术后腹腔积液,穿刺引流及对症治疗后痊愈出院。69例病人均无Trocar孔出血、Trocar孔疝等Trocar相关并发症发生,术后住院时间为(6±3)d。(2)随访情况:69例病人中,47例术后随访3个月,术后3个月体质量、体质量指数、空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇分别为(86±19)kg、(30±5)kg/m^(2)、(5.2±0.7)mmol/L、5.3%±0.6%、(4.3±1.3)mmol/L,上述指标与术前比较,差异均有统计学意义(t=6.101,8.261,2.973,2.567,2.098,P<0.05)。随访期间47例病人均无Trocar相关并发症发生。结论“N”字形Trocar布置法应用于达芬奇机器人手术系统减重代谢手术安全、可行,疗效较好。

单吻合口十二指肠回肠旁路联合袖状胃切除术治疗肥胖症及2型糖尿病的中期疗效分析

目的评估单吻合口十二指肠回肠旁路联合袖状胃切除术(SADI-S)治疗肥胖症及2型糖尿病的中期疗效。方法为回顾性观察性研究。纳入接受SADI-S治疗的体质指数(BMI)≥40 kg/m^(2)而无论是否合并其他相关代谢病以及BMI 27.5~40.0 kg/m^(2)且合并2型糖尿病(T2DM)的肥胖症患者,排除接受修正手术和随访时间<1年的患者。收集2018年10月至2022年8月期间在吉林大学中日联谊医院接受SADI-S治疗的118例肥胖症患者的临床资料,男性56例,女性62例,年龄(34.5±9.7)岁;术前体质量(125.9±25.0)kg,BMI为(42.8±6.8)kg/m^(2);其中60例患者合并T2DM,其术前空腹血糖为(9.9±3.2)mmol/L,糖化血红蛋白为(8.4±1.7)%。主要观察指标为术后中期的减重效果[包括术后1、2、3、4年的体质量、BMI、多余体质量减少率(%EWL)及总体质量减少率(%TWL)]和治疗糖尿病的疗效,包括术后1、2、3年空腹血糖、糖化血红蛋白及糖尿病缓解率(完全缓解:在不使用降糖药物情况下糖化血红蛋白<6%,或空腹血糖<6 mmol/L;部分缓解:在不使用降糖药物情况下糖化血红蛋白<6.5%,或空腹血糖<7 mmol/L;显著改善:糖化血红蛋白<7.0%,与术前糖化血红蛋白相比稳定下降至少1%,并且术后降糖药物剂量显著下降;无效:糖化血红蛋白无变化,服用药量未减少)。其他观察指标包括术中术后情况以及术后营养素指标。结果所有患者均顺利完成SADI-S手术,手术过程顺利,无明显出血及中转开腹病例,围手术期无死亡病例发生。手术时间(186.1±41.5)min,术后住院时间为6(5~7)d。4例患者出现手术并发症,分别为腹腔积液、颈内静脉血栓、吻合口漏及胃瘘。术后体质量、BMI在术后1、2、3和4年的变化均较术前明显下降,差异均有统计学意义(均P<0.05)。术后1、2、3和4年,%EWL分别为(81.9±16.2)%、(82.2±15.5)%、(88.3±20.1)%和(83.2±18.1)%,%TWL分别为(39.7±8.7)%、(40.6±10.6)%、(42.2±11.5)%和(45.4±10.2)%。术后1、2、3年,60例合并T2DM的患者,空腹血糖分别为(5.1±1.0)mmol/L、(5.0±0.7)mmol/L和(5.4±0.9)mmol/L,糖化血红蛋白分别为(4.9±0.6)%、(4.8±0.5)%和(5.1±0.8)%,较术前均明显下降,差异均有统计学意义(均P<0.05)。术后1、2和3年,糖尿病完全缓解率分别为95.0%(38/40)、90.0%(36/40)和9/13,部分缓解率和显著改善率均为100%。术后2年,贫血发生率为27.8%(10/36),低蛋白血症发生率为11.8%(4/34),铁蛋白缺乏发生率为25.8%(8/31),均通过输血、补充铁剂和调整饮食等保守治疗得以改善。结论肥胖症及2型糖尿病患者经SADI-S治疗其减重和糖尿病缓解的中期疗效明显。

减重手术在肾移植领域的应用现状和展望

随着社会经济的发展和人们生活方式的改变,肥胖已成为一个非常突出的社会问题。肥胖及其导致的多种代谢性疾病如高血压病、糖尿病能够促进肾病的发生和发展,最终导致终末期肾病。肾移植是其最有效的治疗方法,但由于肥胖可使肾移植手术并发症和不良移植结局的风险明显增加,所以目前的观点认为肥胖患者在肾移植中获益有限,将肥胖列为肾移植的禁忌证。因此,肾移植前有效减重变得尤为重要,这不仅关系到移植候选者是否具备移植资格,还关系到后续的移植物存活率。减重手术相比传统减重方法能使肥胖患者快速达到合适的体重。近年来,越来越多的学者将减重手术应用到肾移植领域,研究结果表明减重手术能使肾移植候选者具备移植资格、增加移植物的存活率和延长患者生存期,甚至在移植前进行减重手术能改善终末期肾病患者的肾功能,从而使此类患者不再需要行肾移植手术。

代谢手术在心脏移植领域中的应用现状与展望

肥胖不仅导致非酒精性脂肪肝、高血压、高血脂、糖尿病、心血管疾病等多种代谢性疾病,还与心力衰竭的发生发展密切相关。心脏移植是心力衰竭患者的终极治疗方法,合并肥胖的心力衰竭却通常排除在外,肥胖症被认为是心脏移植的禁忌证。传统的降低体质量方法包括生活方式干预和药物减肥,疗效有限且耗时久,而且减肥药因影响免疫抑制剂吸收而被禁用于心脏移植中。目前,代谢手术已成为肥胖及其合并症的最有效治疗方式,并逐渐应用于心脏移植领域。术后大部分患者可达到心脏移植标准,移植率大大提高;肥胖及其代谢病、心功能得到显著改善,部分心力衰竭患者甚至不再需要进行心脏移植。然而,代谢手术在心脏移植领域中的应用尚未形成共识,本文就其在心脏移植领域的应用现状及展望进行综述,以期为临床提供参考。

单吻合口十二指肠回肠旁路联合袖状胃切除术治疗肥胖症患者的疗效和营养评价

目的评价单吻合口十二指肠回肠旁路联合袖状胃切除术(SADI⁃S)治疗肥胖患者术后1年的疗效和营养学指标。方法采用回顾性观察性研究方法。纳入无论是否合并其他相关代谢病的体质指数(BMI)≥40 kg/m^(2)患者以及合并严重2型糖尿病并且27.5 kg/m^(2)<BMI<40 kg/m^(2)的患者。收集2018年11月至2022年5月期间于吉林大学中日联谊医院减重与代谢外科接受SADI⁃S治疗的66例肥胖患者临床资料,包括达芬奇机器人手术53例、腹腔镜手术13例。其中男性38例,女性28例,中位年龄35(18~61)岁,术前BMI为(42.93±6.82)kg/m^(2),38例患者合并2型糖尿病,46例患者合并高尿酸血症,45例患者合并高血压,35例患者合并高脂血症,12例患者合并高胆固醇血症,12例患者合并高低密度脂蛋白(LDL)血症。主要观察指标:(1)术中和术后情况;(2)减重效果:术后3、6和12个月的体质量、BMI、多余体质量减少率(%EWL)以及总体质量减少率(%TWL)等指标变化情况;(3)代谢性疾病治疗效果;(4)营养素指标变化情况。结果(1)术中和术后情况:所有患者均顺利完成SADI⁃S手术,无一例中转开腹或死亡。出现术后并发症4例(6.1%),均通过保守治疗或手术治疗后痊愈出院。(2)减重效果:术后3、6和12个月%EWL分别为62.07±26.56、85.93±27.92、106.65±29.65,%TWL分别为22.67±4.94、32.10±5.18、40.56±7.89。术后3~12个月的体质量和BMI均较术前明显降低,差异均有统计学意义(均P<0.001)。(3)代谢性疾病治疗效果:术后3~12个月,空腹血糖、HbA1c、尿酸、收缩压、舒张压、甘油三酯、总胆固醇、LDL等指标较术前均显著下降,差异均有统计学意义(均P<0.05)。术后12个月,糖尿病、高尿酸血症、高血压、高甘油三酯症、高胆固醇血症以及高LDL血症缓解率分别为100%(38/38)、65.2%(30/46)、62.2%(28/45)、94.3%(33/35)、12/12及12/12。(4)营养素指标变化:与术前营养素水平比较,术后3~12个月患者的血红蛋白和红细胞压积有所降低,术后6~12个月的总蛋白水平、术后6个月的白蛋白水平以及术后3个月的铁蛋白水平均有降低;差异均有统计学意义(均P<0.05)。贫血发生率为6.1%(4/66),低蛋白血症发生率为4.5%(3/66),铁蛋白缺乏发生率为4.5%(3/66),均通过保守治疗改善或正常。术后12个月,共检测维生素A缺乏30例(45.5%),维生素E缺乏17例(25.8%),叶酸缺乏11例(16.7%),钾离子缺乏2例(3.0%),钙离子缺乏3例(4.5%),镁离子缺乏2例(3.0%),铁离子缺乏9例(13.6%),锌离子缺16例(24.2%)。但均未出现相关临床症状。结论SADI⁃S具有非常显著的减重及代谢病缓解效果。SADI⁃S术后营养素缺乏主要发生在维生素A、维生素E、锌离子及叶酸,其长期疗效及安全性仍有待进一步随访观察。

腹腔镜胃袖状切除联合单吻合口十二指肠回肠旁路术治疗肥胖症及肥胖相关代谢病17例疗效分析

目的探讨腹腔镜胃袖状切除联合单吻合口十二指肠回肠旁路术(SADI-S)治疗肥胖症及肥胖相关性代谢病的临床疗效。方法回顾性分析2018年10月至2019年8月吉林大学中日联谊医院减重与代谢外科行腹腔镜SADI-S治疗的17例肥胖症及肥胖相关性代谢病病人的临床资料。观察分析手术对体重、BMI、血压、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂及尿酸的影响。结果17例病人均完成腹腔镜SADI-S,无严重并发症发生,无中转开腹及围术期死亡。病人的体重、BMI、腰围、多余体重百分比在术后3、6个月均显著下降,差异均具有统计学意义(P<0.05)。术后3、6个月,2型糖尿病完全缓解率分别为71.4%(5/7)、85.7%(6/7),高血压缓解率分别为0、6.7%(1/15),高甘油三酯血症完全缓解率分别为36.4%(4/11)、72.7%(8/11),高胆固醇血症完全缓解率分别为66.7%(4/6)、83.3%(5/6),高低密度脂蛋白血症完全缓解率分别为42.9%(3/7)、42.9%(3/7),高尿酸血症完全缓解率分别为38.5%(5/13)、61.5%(8/13)。结论腹腔镜SADI-S对肥胖症及肥胖相关性代谢病在术后短期具有显著的治疗效果,但长期安全性及有效性有待进一步随访观察。

减重手术治疗肥胖型1型糖尿病的现状与展望

随着社会经济的不断发展、人们生活方式以及工作环境的改变，肥胖及糖尿病人121数量显著增加。肥胖与糖尿病关系密切，两者相互影响。在1型糖尿病（T1DM）人群中，肥胖型T1DM患者罹患心血管疾病风险显著高于消瘦型TIDM，其心血管疾病致死率明显高于普通人群，对人类健康造成极大威胁，成为目前社会所面临的严重公共健康问题之一。然而，肥胖及糖尿病的传统治疗方法效果有限，未能有效解决肥胖、糖尿病及其引起的～系列并发症。减重手术的问世给肥胖及糖尿病的治疗带来新的希望，经过60多年的发展．减重手术已成为治愈或缓解肥胖、2型糖尿病（T2DM）及其他代谢综合征的有效方法，并且被纳入糖尿病治疗指南。糖尿病人群中有大量肥胖型T1DM患者急待手术治疗，但仅有为数不多的病例被报道。从现有的文献报道可以看出，减重手术应用于肥胖型T1DM患者后，体质量指数（BMI）、胰岛素日需要量、血压、血脂等显著降低．胰岛素抵抗、糖尿病并发症、多囊卵巢综合征（PCOS）及呼吸睡眠暂停综合征（OSAHS）等均得到显著改善。然而，减重手术治疗肥胖型T1DM在各国医疗界尚未达成共识．未被纳入糖尿病治疗指南。本文就减重手术治疗肥胖型T1DM的术式与其作用机制、疗效、弊端及其预防措施、现状及展望进行综述，以期为临床提供参考。

腹腔镜单吻合口十二指肠回肠旁路联合袖状胃切除术与腹腔镜袖状胃切除术治疗肥胖及其代谢病术后一年疗效对比分析

目的比较腹腔镜单吻合口十二指肠回肠旁路联合袖状胃切除术(SADI-S)与腹腔镜袖状胃切除术(SG)治疗肥胖及其代谢病的疗效及安全性。方法采用回顾性队列研究的方法,分析2018年5月至2019年12月期间,在吉林大学中日联谊医院接受腹腔镜SADI-S治疗的22例肥胖症患者的临床资料(SADI-S组)。同时选取性别、年龄、体质量、体质指数、合并代谢性疾病以及血液检测指标等术前一般资料与SADI-S组患者具有可比性的同期行腹腔镜袖状胃切除术治疗的肥胖症患者22例(SG组)的临床资料,通过随访,比较两组患者术后3、6和12个月时的减重效果(体质量、体质指数、多余体质量减少率和总体质量减少率)、肥胖相关代谢病(高血压、高尿酸血症、2型糖尿病等)缓解情况以及营养素(白蛋白、视黄醇结合蛋白、维生素B12、维生素D、铁蛋白等)缺乏情况等指标。结果所有患者均顺利完成腹腔镜减重手术,无中转开腹及死亡病例。与SG组比较,SADI-S组的手术时间较长[(204.8±38.3)min比(109.2±22.4)min,t=10.107,P<0.001],术中留置引流管比例更高[100.0%(22/22)比50.0%(11/22),P<0.001],引流管拔除时间更长[中位数4(2~7)d比1(0~7)d,U=131.000,P=0.008],差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组患者术后并发症发生率及住院时间的比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。分别对SADI-S组和SG组患者术后3、6和12个月的减重指标进行组内比较,结果显示,随着时间的增长,患者的体质量和体质指数均逐渐降低,%EWL和%TWL均逐渐增大(均P<0.05)。在术后3、6和12个月时,SADI-S组与SG组的体质量、体质指数及%EWL的差异无统计学意义(均P>0.05)。两组的%TWL在术后3个月比较,差异无统计学意义(F=0.846,P=0.368),但在术后6个月和12个月时,SADI-S组更高,差异具有统计学意义[分别(34.0±5.1)比(30.2±4.3),F=5.813,P=0.025;(42.9±6.8)比(34.8±7.6),F=14.262,P=0.001]。除术后6个月,SADI-S组总胆固醇缓解率高于SG组之外,其余代谢病缓解率在不同随访点的差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组营养素(白蛋白、视黄醇结合蛋白、铁蛋白、维生素B12、维生素D及叶酸)缺乏以及胆结石的发生情况的差异,均无统计学意义(均P>0.05)。结论SADI-S和SG治疗肥胖及其代谢病患者均安全有效,但SADI-S的效果更优。

单吻合口十二指肠回肠旁路联合袖状胃切除术对中国肥胖型2型糖尿病患者的疗效

背景与目的:在众多减重代谢手术中,单吻合口十二指肠回肠旁路联合袖状胃切除术(SADI-S)是治疗肥胖型2型糖尿病最有效的术式之一。但目前国内有关SADI-S的报道较少,本次研究探讨SADI-S对中国肥胖型2型糖尿病患者的疗效,以期为今后临床治疗的选择提供参考。方法:回顾性分析2018年10月—2021年8月期间在吉林大学中日联谊医院接受SADI-S治疗的50例肥胖型2型糖尿病患者的临床资料。分析患者术中及术后情况(手术时间、术后住院时间及手术并发症)、术后体质量、体质量指数(BMI)、多余体质量减少率(%EWL)、总体质量减少率(%TWL)、空腹血糖、糖化血红蛋白、糖尿病完全缓解率等指标的变化。随访时间截至2022年8月。结果:50例患者中,男24例,女26例;平均年龄34 (28~43)岁。所有患者均通过腹腔镜(11例)或达芬奇机器人(39例)顺利完成SADI-S手术,无中转开腹及死亡病例。手术时间为(187.9±37.9) min,术后住院时长为6 (6~7) d。手术并发症共3例(6%),其中,Clavien-DindoⅡ级患者2例(分别为腹腔积液及吻合口瘘);Clavien-DindoⅢ级患者1例(胃瘘)。吻合口瘘患者通过禁食、禁饮、全静脉营养及静脉应用抗生素等综合保守治疗后痊愈出院;胃瘘患者则通过胃瘘修补术治疗后痊愈出院。患者术后3、6、12、24个月体质量、BMI、空腹血糖及糖化血红蛋白均较术前明显下降(均P<0.05)。术后3、6、12、24个月%EWL分别为(57.8±17.5)%、(78.3±18.6)%、(97.3±22.1)%、(92.5±9.9)%;%TWL分别为23.2 (19.9~25.9)%、31.9 (29.3~33.7)%、39.3 (34.7~45.2)%、43.0 (39.1~47.1)%;2型糖尿病完全缓解率分别为82.0%(41/50)、95.7%(45/47)、100%(36/36)、100%(8/8)。术后3、6个月时,SADI-S对高ABCD评分患者糖尿病的治疗效果优于低ABCD评分患者,而在术后12、24个月时,SADI-S对各级ABCD评分患者的糖尿病治疗效果均显著。结论:SADI-S对中国肥胖型2型糖尿病患者具有显著的疗效,但其长期疗效仍需进一步随访观察。

胃袖状切除术联合单吻合口十二指肠-回肠旁路术的价值、问题及对策

作为胆胰分流并十二指肠转位术(BPD-DS)的改良术式,胃袖状切除术联合单吻合口十二指肠-回肠旁路术(SADI-S)对肥胖及代谢病的疗效非常显著,且远大于胃袖状切除术和Roux-en-Y胃旁路术,且较后者具有更低的操作难度和更少的手术并发症。应充分肯定SADI-S在治疗肥胖及代谢病中的价值。然而,SADI-S术后仍有少数病人发生营养不良性肝病、低蛋白血症、胆汁反流等问题,是SADI-S术后行修正手术的主要原因,正视这些问题有利于更好地将这一术式服务于肥胖病人的治疗。术前严格筛查病人、术中精确测量肠道并制定“个性化”共同通道参数及术后严密随访是减少SADI-S术后发生营养不良和反流的有效措施。

袖状胃切除术、Roux-en-Y胃旁路术、单吻合口十二指肠回肠旁路联合袖状胃切除术和胆胰转流十二指肠转位术治疗超级肥胖患者的一年疗效分析

目的评估袖状胃切除术(SG)、Roux-en-Y胃旁路术(RYGB)、单吻合口十二指肠回肠旁路联合袖状胃切除术(SADI-S)和胆胰转流十二指肠转位术(BPD/DS)等4种减重术式治疗超级肥胖患者术后1年的疗效。方法采用回顾性观察性研究,收集2015年11月至2020年12月期间在吉林大学中日联谊医院接受减重手术治疗的40例超级肥胖症[体质指数(BMI)≥50 kg/m^(2)]患者的临床资料,全组男性21例,女性19例,年龄(31.7±9.0)岁,术前体质量和BMI分别为(159.2±16.9)kg和(53.4±3.0)kg/m^(2)。术前合并高血压30例,高尿酸血症27例,2型糖尿病15例,总胆固醇异常升高10例,甘油三酯异常升高20例,低密度脂蛋白异常升高24例。根据减重术式的不同分为SG组(16例)、RYGB组(9例)、SADI-S组(9例)和BPD/DS组(6例)。观察术后3、6和12个月的体质量、体质指数、多余体质量减少百分比(%EWL)、总体质量减少百分比(%TWL)、术前合并的代谢性疾病(包括高血压、高尿酸血症、2型糖尿病、高脂血症等;其中高血压观察指标为收缩压和舒张压;2型糖尿病观察指标为糖化血红蛋白;高脂血症观察指标为总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白)在术后1年的缓解情况以及手术安全性。结果所有患者均顺利完成腹腔镜减重手术,无一例中转开腹。术中失血量均不足50 ml,术后住院时间6~16 d。全组均无围手术期死亡病例;除RYGB组有2例出现术后并发症,分别为出血和吻合口漏,其余各组均未发生并发症。4组患者在术后3、6和12个月的体质量和BMI与术前相比均下降,差异均有统计学意义(均P<0.05);术后3、6和12个月时,SG组%EWL分别为36.6±11.0、62.4±15.7和68.2±16.0(F=21.830,P<0.001);RYGB组分别为30.6±6.9、42.5±5.8和50.6±11.1(F=13.222,P<0.001);SADI-S组分别为39.7±7.8、54.6±12.7和81.9±12.0(F=33.821,P<0.001);BPD/DS组分别为40.2±4.8、57.7±11.8和82.8±14.9(F=21.552,P<0.001),均呈现逐渐增加的趋势,差异均有统计学意义。与术前相比,术后1年SG组、SADI-S组和BPD-DS组的高血压和高血尿酸情况均有所改善(均P<0.05);但只有SADI-S组的糖化血红蛋白水平降低明显,差异有统计学意义(P=0.038);只有BPD-DS组的高脂血症各项指标水平均降低明显,差异有统计学意义(均P<0.05)。RYGB组各项肥胖相关代谢病指标的改善情况均未达到统计学意义(均P>0.05)。结论SG、RYGB、SADI-S和BPD/DS 4种减重术式治疗超级肥胖患者均安全有效,且均能够一定程度改善其合并的代谢性疾病。

达芬奇机器人辅助胆胰转流十二指肠转位术一例

患者男,53岁,因“发现血糖升高19年”入院。体格检查:血压171/89 mmHg,腹部脂肪显著堆积,身高170 cm,体重102 kg,腹围118 cm,BMI 35.29 kg/m2。既往“2型糖尿病”病史19年,空腹血糖高达17 mmol/L,现通过门冬胰岛素50 R(早20 U,晚16 U)等药物治疗,血糖控制在7~12 mmol/L。实验室检查:糖化血红蛋白6.6%,餐后2 h血糖12.96 mmol/L,空腹C-肽3.29 ng/ml,三酰甘油1.89 mmol/L。超声检查:脂肪肝,颈动脉硬化伴斑块形成,双下肢动脉硬化。胃肠镜检查:慢性非萎缩性胃炎,十二指肠炎,直肠息肉。眼底检查:糖尿病性视网膜病变(非增生期)。完善术前准备后,行达芬奇机器人辅助胆胰转流十二指肠转位术。手术步骤:达芬奇机器人手术系统的戳卡采用“5孔法”布局(图1)。脐下缘穿刺放置8 mm戳卡作为观察孔,建立气腹。左上腹、左下腹部分别置入8、12 mm戳卡,右上腹、中上腹部分别置入8、12 mm戳卡,右上腹(A)、中上腹(B)、左上腹(E)戳卡孔置入机器人1、2、4号机械臂,3号臂进入脐孔(C),左下腹置入12 mm 戳卡(D)作为助手操作孔。以距幽门环4 cm胃大弯处为起点,在34 F支撑管的指引下行袖状胃切除,适当张力牵引下切缘距指引管边缘约0.5 cm,然后切断幽门下方1.5 cm十二指肠,在距回盲部300cm处切断小肠,远断端与十二指肠近断端吻合,吻合口直径约2 cm,小肠近断端与距回盲部100 cm的小肠端侧吻合,吻合口直径约2 cm(图2)。关闭各系膜孔,注入亚甲蓝后未见漏出,将胃切缘与网膜加固缝合,于十二指肠残端放置乳胶引流管一枚,术毕。手术历时295 min,患者苏醒后予抑酸、肠外营养支持等治疗。患者于术后第6天出院,住院期间无并发症发生,出院时体重较术前减少4 kg。

腹腔镜单吻合口十二指肠转位术治疗重度肥胖症的临床疗效

目的探讨腹腔镜单吻合口十二指肠转位术(SIPS)治疗重度肥胖症的临床疗效。方法采用回顾性描述性研究方法。收集2018年10至11月吉林大学中日联谊医院收治的5例重度肥胖症患者的临床资料;男1例,女4例;平均年龄为33岁,年龄范围为18~55岁。5例患者均行腹腔镜SIPS。观察指标:(1)手术情况。(2)术后情况。(3)随访情况。采用门诊、电话及微信等方式进行随访,了解患者术后3个月内的一般情况,包括体质量、体质量指数、腰围、血压、多余体质量减少率、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂及尿酸。随访时间截至2019年2月。正态分布的计量资料以x􀭰±s表示,采用Hotelling T2检验,偏态分布的计量资料以M(范围)表示。结果(1)手术情况:5例重度肥胖症患者均顺利施行腹腔镜SIPS,手术视野清晰,未见明显出血,无中转开腹及围术期死亡,手术时间为240 min(165~345 min)。(2)术后情况:5例重度肥胖症患者术后首次下床活动时间为2 d(2~3 d),术后首次肛门排气时间为3 d(2~3 d),术后首次进食清流食时间为3 d(3~4 d)。5例重度肥胖症患者于术后第3天行上消化道造影检查示吻合口通畅,无吻合口漏,无狭窄、梗阻,嘱咐患者进食全流食后均未诉明显不适且引流管未见异物引出,于术后第4天拔除腹腔引流管。5例重度肥胖症患者出院时间为术后6 d(6~7 d)。(3)随访情况:5例重度肥胖症患者均获得术后随访,随访时间为术后3个月。随访期间,1例患者大便次数明显增多,每日排便次数为5~8次,尤其在进食油腻食物后排便感明显,经个案管理师饮食指导,患者减少油性食物的摄入后排便明显好转。5例重度肥胖症患者中,2例术后3个月门诊行肝胆彩超检查示胆汁淤积,其原因可能为患者术后体质量大幅下降、胆汁酸与胆固醇浓度比例失调、肠道菌群改变、迷走神经损伤、胆囊黏蛋白显著增加和未按医嘱口服熊去氧胆酸。5例重度肥胖症患者术后3个月体质量、体质量指数、腰围、收缩压和舒张压分别为(100±15)kg、(36±4)kg/m^2、(111±10)cm、(130±12)mmHg(1mmHg=0.133 kPa)和(78±14)mmHg,上述指标与术前比较,差异均有统计学意义(F=61.631,75.558,87.045,9.501,16.248,P<0.05)。5例重度肥胖症患者多余体质量减少率为44%±9%。5例重度肥胖症患者中,2例合并2型糖尿病患者空腹血糖分别由手术前9.55 mmol/L、13.49 mmol/L下降至手术后5.18 mmol/L、5.62 mmol/L,糖化血红蛋白分别由手术前10.0%、9.9%下降至手术后5.2%、6.2%;2例合并高脂血症患者中,1例高甘油三酯血症患者三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白由手术前2.24 mmol/L、4.84 mmol/L、2.92 mmol/L上升至手术后2.47 mmol/L、6.68 mmol/L、5.51 mmol/L,1例高胆固醇血症患者胆固醇由手术前5.97 mmol/L下降至手术后5.75 mmol/L;3例合并高尿酸血症患者中,2例尿酸分别由手术前404μmol/L、484μmol/L下降至手术后319μmol/L、417μmol/L,1例尿酸由手术前531μmol/L上升至手术后674μmol/L。结论腹腔镜SIPS对重度肥胖症患者具有显著的短期治疗效果,但长期安全性及有效性有待进一步随访观察。

达芬奇机器人单吻合口十二指肠回肠旁路联合袖状胃切除术治疗肥胖患者的安全性及学习曲线

目的探讨达芬奇机器人单吻合口十二指肠回肠旁路联合袖状胃切除术(SADI-S)治疗肥胖患者的安全性及其学习曲线。方法采用描述性病例系列研究方法。回顾性分析2020年3月至2021年5月期间在吉林大学中日联谊医院接受达芬奇机器人SADI-S治疗的肥胖患者的临床资料。单纯肥胖者体质指数≥37.5 kg/m^(2)或28 kg/m^(2)<体质指数<37.5 kg/m^(2)同时合并有2型糖尿病、或两项代谢综合征组分、或肥胖合并症接受SADI-S治疗、且通过达芬奇机器人手术系统完成者纳入研究;排除行SADI-S以外的其他减重术式或以达芬奇机器人SADI-S作为修正手术者。共77例患者纳入本次研究,其中男31例,女46例;中位年龄33(18~59)岁;术前体质量(123.0±26.2)kg,体质指数(42.2±7.1)kg/m^(2),腰围(127.6±16.3)cm。按手术日期先后顺序将入组患者依次编为1~77号,采用教科书效果(TO)来分析每例患者的临床结局,采用Dindo-Clavien分级标准对手术并发症进行分类。TO标准:手术时间小于或等于患者手术时间的第75百分位数(210 min);术后住院时间小于或等于患者术后住院时间的第75百分位数(7 d);并发症分级小于Clavien gradeⅡ级;无再次入院;无中转开腹及死亡。当机器人SADI-S患者同时满足上述5个条件时,则该患者被认为达到了TO标准。采用累积和分析方法(CUSUM)计算患者的TO率,以手术例数为横坐标,TO率为纵坐标绘制散点图,以了解机器人SADI-S的学习曲线。结果77例达芬奇机器人SADI-S患者的手术时间为(182.9±37.5)min,术后中位住院时间为6(4~55)d,无中转开腹及死亡病例。并发症发生率9.1%(7/77),其中4例(5.2%)为Ⅱ级并发症,包括十二指肠回肠吻合口漏、腹腔出血、腹腔积液和胃肠功能恢复延迟各1例;2例(2.6%)为Ⅲb级并发症,均为胃漏;1例(1.3%)Ⅳ级并发症,为术后呼吸功能衰竭,均通过对症处理痊愈出院。有51例患者的临床结局达到了TO标准,TO率在第46例后为正值,且稳步上升。以本组第46例为界,将所有患者分为学习提高组(46例)和熟练掌握组(31例),两组患者在性别、年龄、体质量、体质指数、腰围、美国麻醉医师分级、肝体积及手术时间、术后并发症发生率等方面比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);学习提高组的腹腔引流管留置比为54.3%(25/46),高于熟练掌握组的16.1%(5/31),术后住院时间为6(4~22)d,长于熟练掌握组的6(5~55)d,差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论达芬奇机器人SADI-S安全可行;其学习曲线为46例。

单吻合口十二指肠转位术治疗肥胖症的 临床结局及影响因素分析

目的探讨单吻合口十二指肠转位术(OADS)治疗肥胖症的临床结局及影响因素。方法采用回顾性队列研究方法。收集2018年10月至2021年6月吉林大学中日联谊医院收治的104例肥胖症行OADS患者的临床资料;男42例,女62例;年龄为33(18~66)岁。采用教科书式结局(TO)分析患者临床结局。观察指标:(1)患者治疗情况。(2)TO情况。(3)术后达到TO的影响因素分析。采用门诊或电话方式进行随访,了解患者术后并发症情况。随访时间截至2021年11月。正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用独立样本t检验;偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用Wilcoxon秩和检验;计数资料以绝对数或百分比表示,组间比较采用χ^(2)检验;多因素分析采用二元Logistic回归模型。结果(1)患者治疗情况。104例患者均顺利完成OADS,术中无中转开腹及死亡患者。104例患者手术时间为(187±39)min、术后住院时间为6(4~55)d、2例再次入院、术者行OADS经验为(53±30)例;其中行达芬奇机器人手术系统OADS 82例,行腹腔镜OADS 22例。104例患者并发症发生率为7.69%(8/104),Clavien⁃DindoⅡ级、Ⅲb级、Ⅳ级并发症分别为5、2、1例。(2)TO情况。104例患者中,62例达到TO,42例未达到TO。达到TO患者手术时间、腹腔引流管留置时间、术后住院时间、术者行OADS经验、达芬奇机器人手术系统OADS分别为(166±26)min、0(0~7)d、6(4~7)d、(62±28)例、54例;未达到TO患者上述指标分别为(218±34)min、3(0~11)d、8(5~55)d、(38±27)例、28例;两者上述指标比较,差异均有统计学意义(t=-8.81,Z=-3.63,-5.33,t=4.27,χ^(2)=6.27,P<0.05)。达到TO患者无并发症发生,未达到TO患者8例发生并发症,两者比较,差异有统计学意义(P<0.05)。(3)术后达到TO的影响因素分析:多因素分析结果显示术者行OADS经验是患者OADS达到TO的独立影响因素(优势比=1.04,95%可信区间为1.01~1.06,P<0.05)。结论肥胖症患者行OADS安全、有效,术后并发症发生率较低,患者临床结局较理想。术者行OADS经验是患者术后达到TO的独立影响因素。

机器人辅助单吻合口十二指肠回肠旁路联合袖状胃切术(SADI-S)

与胆胰转流十二指肠转位术相比,单吻合口十二指肠回肠旁路联合袖状胃切除术(SADI-S)操作相对简单,且两种术式对肥胖及其代谢病的疗效相当。本中心报道国内第一例达芬奇机器人辅助SADI-S治疗重度肥胖症。患者为27岁男性,身高180 cm,体质量140 kg,腰围125 cm,体质指数43.2 kg/m^(2)。入院诊断:脂肪肝、重度肥胖症、高甘油三酯血症、高尿酸血症。采用达芬奇机器人辅助SADI-S手术,通过阑尾确定回盲部,从回盲部逆行测量共同通道,距回盲部300 cm处进行标记并悬挂远端。在34 Fr支撑管的引导下行胃袖状切除。切断十二指肠球部后将十二指肠近端与回肠标记处行端-侧吻合,将胃切缘与大网膜加固缝合,经口注入亚甲蓝后未见漏出,于吻合口和十二指肠残端处放置引流管。手术时间为244 min,术中出血量为50 ml。患者术后住院时间为7 d且恢复良好。术后随访6个月,多余体质量减少率(EWL%)为80.21%。术后体质量、体质指数、腰围等指标均明显下降,高甘油三酯血症、高尿酸血症、胰岛素抵抗均完全缓解。提示,达芬奇机器人辅助SADI-S治疗重度肥胖症安全可行。

腹腔镜胆胰转流十二指肠转位术治疗肥胖症的临床疗效

目的探讨腹腔镜胆胰转流十二指肠转位术(BPD‑DS)治疗肥胖症的临床疗效。方法采用回顾性描述性研究方法。收集2019年9月至2020年1月吉林大学中日联谊医院收治的10例肥胖症病人的临床资料;男7例,女3例;年龄为(32±9)岁。病人均行腹腔镜BPD‑DS。观察指标:(1)术中和术后情况。(2)随访情况。采用电话和微信方式随访,了解病人术后3个月、6个月并发症,体格相关指标,术前合并症缓解情况以及血液生化指标。随访时间截至2020年7月。正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验;重复测量数据采用重复测量方差分析,两两比较采用LSD法。偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数表示,组间比较采用χ^(2)检验。结果(1)术中和术后情况:10例病人均顺利行腹腔镜BPD‑DS,其中1例因胆囊结石同时行胆囊切除术。10例病人术中未见明显出血,无中转开腹及围手术期死亡,手术时间为(256±28)min,术后住院时间为11 d(4~38 d)。2例病人术后发生并发症。(2)随访情况:10例病人均获得术后6个月随访。随访期间,3例病人大便次数明显增多,大便频次为3~5次/d;7例病人大便频次为1~2次/d。10例病人中,4例术后胆汁淤积,2例新发胆囊结石,4例未见异常。10例病人术前体质量、体质量指数、腰围分别为(139±22)kg、(46±10)kg/m2、(139±14)cm;术后3个月上述指标分别为(107±19)kg、(35±8)kg/m2、(118±17)cm;术后6个月上述指标分别为(92±17)kg、(30±6)kg/m2、(104±12)cm,术前与术后上述指标比较,差异均有统计学意义(F=170.01,104.42,120.25,P<0.05)。10例病人术后3个月和术后6个月的多余体质量减少率分别为58%±36%和81%±42%,两者比较,差异有统计学意义(t=73.00,P<0.05)。10例病人中,术前合并2型糖尿病、高三酰甘油血症、高胆固醇血症、高低密度脂蛋白胆固醇、高尿酸血症、高血压病分别为5、4、6、8、9、9例,术后3个月完全缓解分别为4、2、5、5、1、1例,术后6个月完全缓解分别为5、3、4、6、7、5例。术后3个月和6个月高血压病部分缓解病人分别为8例和4例。5例术前合并2型糖尿病病人术前空腹血糖和糖化血红蛋白分别为(11.4±3.1)mmol/L和9.3%±1.6%,术后3个月上述指标分别为(5.6±1.0)mmol/L和5.5%±0.5%,术后6个月上述指标分别为(4.9±0.5)mmol/L和4.8%±0.5%,术前与术后上述指标比较,差异均有统计学意义(F=14.55,39.84,P<0.05)。10例病人视黄醇结合蛋白、维生素E、血清铁、血清锌术前检测值均正常;术后3个月上述指标分别有5、2、1、1例缺乏;术后6个月上述指标分别有3、3、2、4例缺乏;上述营养素缺乏病人均无相应临床症状。10例病人术前维生素A缺乏、低钙血症、叶酸缺乏分别为2、2、0例;术后3个月上述指标分别有5、0、0例缺乏;术后6个月上述指标分别有3、0、1例缺乏。10例病人术前及术后均未发生维生素D、维生素B12及铁蛋白缺乏,均无贫血。结论腹腔镜BPD‑DS治疗肥胖症安全、有效。