肝细胞癌合并门静脉癌栓肝移植治疗进展

肝细胞癌(简称肝癌)易侵犯门静脉系统,10%~40%肝癌患者在初诊时已合并肉眼可见门静脉癌栓。在欧美国家,众多肝癌诊治指南将肝癌合并肉眼可见门静脉癌栓定义为进展期肝癌,故推荐该部分患者进行系统治疗。而在亚洲国家,外科医师对于肝癌合并门静脉癌栓的处理方式更加积极,认为其并不是手术绝对禁忌证。目前,关于肝癌合并门静脉癌栓的治疗,尚无全球性共识或标准指南。肝移植是不可切除肝癌的根治性治疗措施,但肝癌合并门静脉癌栓患者行肝移植后肿瘤复发率高,故肝癌合并门静脉癌栓患者一度被视为肝移植的禁忌证。此外,肝癌合并门静脉癌栓常被认为存在肿瘤肝外转移。但临床实践中,在无有效治疗措施的情况下,越来越多的肝癌合并门静脉癌栓患者转向寻求肝移植并最终成功进行了手术。与此同时,诸多研究表明在合理选择受体的前提下,肝移植可以使肝癌合并门静脉癌栓患者生存受益。尤其是同其他治疗方案比较,在采用降期治疗(包括三维适形放疗、经肝动脉化疗栓塞、立体定向体部放疗、经肝动脉放疗栓塞、经肝动脉灌注化疗等)成功的肝癌合并门静脉癌栓患者中继续行肝移植可使患者获得更佳预后。鉴于肝移植在肝癌合并门静脉癌栓患者中的治疗争议显著,笔者深入阐述肝癌合并门静脉癌栓肝移植治疗进展,主要包括肝癌合并门静脉癌栓诊断和分型、支持肝移植证据以及反对肝移植理由。

脂肪变性供肝肝移植受者预后分析的多中心临床研究

目的探讨脂肪变性供肝肝移植的早期与中长期疗效,提出临床应用优化策略。方法采用回顾性队列研究方法。收集2015年1月至2020年12月树兰(杭州)医院、浙江大学医学院附属第一医院、吉林大学第一医院3家医学中心1535例肝移植受者的临床病理参数和随访资料。此观察性研究采用倾向性评分匹配两组受者,以减少受者基线水平的选择偏移,匹配后两组基线数据差异无统计学意义。根据是否使用脂肪变性供肝分成脂肪变性供肝组(243例)和非脂肪变性供肝组(1292例),进行倾向性评分1∶1匹配研究,对比分析两组肝移植受者的早期和中长期疗效差异。采用Kaplan-Meier法计算生存率和绘制生存曲线,采用Log-Rank检验进行生存分析。进一步通过单因素及多因素Cox回归分析,确立影响移植疗效的独立危险因素。根据术前合并基础代谢病的情况,将接受脂肪变性供肝受者分为3个亚组:体重指数(body mass index,BMI)≥25 kg/m^(2)且有高血压病或糖尿病21例、BMI<25 kg/m^(2)且没有高血压病和糖尿病130例和其他92例。基于受者和供肝的不同特征,开展脂肪变性供肝受者不同亚组预后的对比研究。结果基于脂肪变性供肝进行倾向性评分1∶1匹配研究,结果显示移植2年内生存曲线比较,差异无统计学意义(P=0.174);移植2年后生存曲线比较,差异有统计学意义(P=0.004)。脂肪变性供肝组受者3年和5年生存率分别为66.4%和44.2%,显著低于非脂肪变性供肝组受者的70.6%和66.9%。多因素COX回归分析结果显示,脂肪变性供肝和男性受者是影响移植2年后预后的独立危险因素(P=0.008,P=0.004)。脂肪变性供肝受者亚组分析显示,BMI≥25 kg/m^(2)且有高血压病或糖尿病受者的2年内总体生存率显著差于BMI<25 kg/m^(2)且无高血压病和糖尿病受者及其他受者(P=0.029,P=0.043)。结论脂肪变性供肝不影响受者早期生存,但会显著降低中长期生存率。脂肪变性供肝受者中,术前BMI≥25 kg/m^(2)且有高血压病或糖尿病者早期生存率较BMI<25 kg/m^(2)且无高血压病和糖尿病受者显著降低。

中国门静脉高压症外科治疗现状多中心调研分析

目的调查研究门静脉高压症外科治疗现状以了解我国当前外科治疗的真实情况及未来发展。方法本研究由中国肝胆胰专科联盟、中国门静脉高压联盟(CHESS)联合发起,调查对象为2021年国内开展门静脉高压症外科治疗的378家医疗机构及其团队,全面调查2021年国内开展门静脉高压症外科治疗的医院及其团队开展门静脉高压症外科手术的基本情况,包括手术例数、手术方式、术后并发症的处理、首要作用、存在的困惑和阻碍,肝移植以及内镜和经颈静脉肝内门腔静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)开展的情况等。结果经调查,2021年全国378家医疗机构共计开展8512例门静脉高压症外科手术,以脾切除术联合断流术为主(53.0%),腹腔镜手术占比76.1%,预防再出血(67.0%)是首要作用,72.8%的团队外科术后常规应用预防性抗凝药物,80.7%的团队认为术后门静脉血栓的形成是开展手术的主要难点,内镜治疗和介入TIPS治疗均已熟练开展的医疗机构达到65.3%,门静脉高压症患者未行肝移植治疗的原因以医院无肝移植的资质(69.3%)和患者经济因素(69.0%)为主。结论本次调研充分显示外科治疗是我国门静脉高压症治疗的重要组成部分,未来仍需进一步规范化手术适应证的把握、手术操作的流程以及术后并发症的处理,需进一步开展更多高质量的前瞻性、多中心临床随机对照研究。

胆道闭锁儿童肝移植治疗现状与进展

胆道闭锁(biliary atresia,BA)是新生儿期常见的严重肝胆系统疾病之一,以胆道树进行性炎症和纤维化继发不可逆性损伤为主要特征,进而发生胆汁淤积、肝硬化、进行性肝衰竭。新生儿BA发病率为1∶8000~1∶18000,女性发病率高于男性,亚非地区发病率高于欧美地区[1-2]。究其病因及机制尚未明确,可能与特发性免疫反应、感染、毒素及遗传易感性等相关[3-4]。

影响肝移植术后胆管吻合口狭窄的相关因素分析

目的探讨影响肝移植术后胆管吻合口狭窄的相关因素。方法采用回顾性病例对照研究方法。收集2014年9月至2021年8月吉林大学白求恩第一医院收治的428例行同种异体原位全肝移植术受者的临床资料;男324例, 女104例, 年龄为(52±10)岁。观察指标:(1)受者手术情况。(2)肝移植术后胆管吻合口狭窄及治疗情况。(3)影响肝移植术后胆管吻合口狭窄的相关因素分析。采用门诊方式进行随访, 了解患者胆管吻合口狭窄发生及治疗情况。随访时间截至2021年8月30日。正态分布的计量资料以x±s表示, 组间比较采用t检验;偏态分布的计量资料以M(Q1, Q3)或M(范围)表示, 组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以绝对数表示, 组间比较采用χ^(2)检验。应用Logistic回归模型进行多因素分析。结果 (1)受者手术情况:428例受者手术时间为465(420, 520)min、冷缺血时间为368(320, 450)min、术中出血量为2 500(1 500, 4 000)mL, 其中142例使用聚葡糖酸酯缝线行胆管后壁连续吻合+前壁间断吻合;286例使用聚丙烯缝线进行吻合(169例行胆管后壁连续吻合+前壁间断吻合、73例行胆管前后壁完全间断吻合、44例行胆管前后壁完全连续吻合)。428例受者术中均未留置T管。(2)肝移植术后胆管吻合口狭窄及治疗情况:428例受者均获得随访, 随访时间为3~72个月, 中位随访时间为28个月。随访期间, 50例受者发生胆管吻合口狭窄, 其中41例行内镜逆行胰胆管造影术治疗, 8例行经皮肝穿刺胆管引流术治疗, 1例行手术治疗, 治疗后狭窄均未再复发。(3)影响肝移植术后胆管吻合口狭窄的相关因素分析。单因素分析结果显示:胆管吻合方式和供肝冷缺血时间是影响同种异体原位全肝移植受者发生术后胆管吻合口狭窄的相关因素(χ^(2)=15.74, Z=-2.04, P<0.05)。多因素分析结果显示:胆管吻合方式为前后壁完全间断吻合、供肝冷缺血时间是同种异体原位全肝移植受者发生术后胆管吻合口狭窄的独立影响因素(优势比=0.25, 1.00, 95%可信区间为0.08~0.85, 1.00~1.01, P<0.05)。结论缝线类型不是影响同种异体原位全肝移植受者术后发生胆管吻合口狭窄的相关因素, 胆管吻合方式为前后壁完全间断吻合、供肝冷缺血时间是其独立影响因素。

肝癌的转化治疗策略

手术切除是实现肝癌根治获得长期生存的重要手段, 我国大部分肝癌患者初诊时即为中晚期, 丧失了手术机会。近年来, 随着局部治疗的进步、靶向药物的研发、免疫治疗的成功及联合治疗的协同效应, 转化治疗应运而生, 其已成为中晚期肝癌治疗新焦点。部分不可切除肝癌患者经过转化治疗后肝脏功能改善、剩余肝脏体积增大、肿瘤负荷减少, 为序贯根治性手术提供了可能, 延长了患者生存时间。目前, 靶向联合免疫治疗模式及局部联合系统治疗模式是国内常用、适用范围较广的转化治疗模式。笔者认为:随着转化治疗的理念不断拓展, 如何优化多种治疗模式, 筛选最佳受益患者, 把握手术时机和指征, 提高转化率, 保证手术的安全性和远期疗效仍需更多的临床证据支持, 值得进一步探讨和研究。

新型冠状病毒肺炎肝功能损害的影响因素分析及其临床意义

目的探讨新型冠状病毒肺炎(以下简称新冠肺炎)肝功能损害的影响因素及其临床意义。方法采用回顾性病例对照研究方法。收集2020年2月9—27日吉林大学第一医院第5批援鄂医疗队在华中科技大学同济医学院附属同济医院中法院区收治的51例新冠肺炎患者的临床病理资料;男27例,女24例;平均年龄为68岁,年龄范围为36~86岁。所有患者参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》进行治疗。观察指标:(1)患者临床资料。(2)肝功能及肝功能损害治疗情况。(3)肝功能损害影响因素分析。正态分布的计量资料以±s表示,偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数或百分比表示,组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析进行单因素分析。结果(1)患者临床资料:51例患者中,新冠肺炎普通型21例,重型19例,危重型11例。31例伴有≥1种慢性疾病史,20例无慢性疾病史;13例有饮酒史,38例无饮酒史;7例有肝炎病史,44例无肝炎病史;入院时5例存在感染性休克,5例合并全身炎症反应综合征(SIRS),41例无休克和SIRS。51例患者体质量指数为(24±3)kg/m2、发病至入院时间为(13±5)d、体温为36.5℃(36.0~38.1℃)、心率为82次/min(50~133次/min)、呼吸频率为20次/min(12~40次/min)。51例患者入院24 h内白细胞计数为6.3×109/L(2.2×109/L^21.7×109/L)、肌酐为75μmol/L(44~342μmol/L),B型钠尿肽为214 ng/L(5~32407 ng/L)。(2)肝功能及肝功能损害治疗情况:51例患者丙氨酸氨基转移酶为31 U/L(7~421 U/L),天冬氨酸氨基转移酶为29 U/L(15~783 U/L),γ-谷氨酰转移酶为36 U/L(13~936 U/L),碱性磷酸酶为76 U/L(41~321 U/L),直接胆红素为4.9μmol/L(2.6~14.3μmol/L),间接胆红素为5.8μmol/L(2.6~23.9μmol/L),活化部分凝血活酶时间为37.2 s(30.9~77.1 s),凝血酶原时间为13.9 s(12.5~26.7 s);51例患者上述指标异常比例分别为47.1%(24/51)、47.1%(24/51)、35.3%(18/51)、13.7%(7/51)、7.8%(4/51)、2.0%(1/51)、21.6%(11/51)、19.6%(10/51)。51例患者中普通型、重型、危重型发生肝功能损害分别为10、9、10例。51例患者中22例肝功能正常(其中1例入院24 h后发生呼吸衰竭行机械通气),29例肝功能异常(其中9例入院24 h后发生呼吸衰竭行机械通气),两者比较,差异有统计学意义(χ2=5.57,P<0.05)。(3)肝功能损害影响因素分析。单因素分析结果显示:新冠肺炎临床分型危重型是影响患者发生肝功能损害的相关因素(优势比=10.000,95%可信区间为1.050~95.231,P<0.05)。结论伴有肝功能损害的新冠肺炎患者呼吸衰竭发生率增加。新冠肺炎临床分型危重型是影响患者发生肝功能损害的相关因素。