胆囊管汇入部微切开技术行腹腔镜胆总管探查取石术267例报告

目的总结胆囊管汇入部微切开技术行腹腔镜胆总管探查(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)的经验。方法2020年1月~2023年3月,对267例胆囊结石胆囊炎合并胆总管结石采用胆囊管汇入部微切开技术行LCBDE,沿胆囊管下壁切开至胆总管汇入部,纵行切开胆总管外侧壁3~5 mm,胆道镜完成胆道探查取石,一期缝合,留置腹腔引流管。结果267例均完成手术,取净胆总管结石。手术时间45~128 min,(96.5±9.7)min;术后腹腔引流管留置时间3~13 d,(5.1±1.2)d;术后住院5~13 d,(6.8±1.1)d。胆漏4例,腹腔引流9~11 d;术后发热11例,抗炎治疗1~3 d;腹腔脓肿形成2例,腹腔引流治愈。242例(90.6%)随访6~39个月,中位时间11个月,其中66例随访≥36个月,结石残留2例,结石复发2例,未发生胆总管狭窄。结论经胆囊管汇入部微切开技术行LCBDE治疗胆总管结石临床效果良好。

腹腔镜下经胆囊管切开胆总管探查取石术的研究进展

胆石症是临床上常见的良性胆道系统疾病。西方国家流行病学调查显示成人胆石症患病率为10%~15%[1],国内报道成人胆囊结石患病率为2.3%~6.5%[2],随着人口老龄化、饮食结构的改变,还在逐年上升。有症状的胆囊结石合并胆总管结石(common bile duct stones,CBDS)患者约占胆囊结石患者的20%[3]。诊断为CBDS患者,建议尽可能取石,对有症状患者益处最大。目前,腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)和内镜下治疗胆总管结石成为主要的治疗方式,LCBDE的发展从经胆总管切开留置T管到经胆总管切开一期缝合,再到经胆囊管切开胆总管探查、一期缝合,目的在于保证治疗效果的同时,提高患者术后的舒适度、降低术后并发症发生率。每一项技术的发展都伴随着科技的进步,腹腔镜及胆道镜的出现使胆总管探查、T管引流这项百余年的经典术式有了质的飞跃。腹腔镜下胆总管探查取石、T管引流术因适应证广泛、安全有效、便于术后再治疗等而被广泛应用,但T管移位、电解质丢失、拔除T管时的并发症等给患者和医者带来诸多困扰。

快速康复外科在腹腔镜胆囊切除术围手术期护理中的应用

目的：探讨快速康复外科（ fast track surgery ，FTS）在腹腔镜胆囊切除术（ laparoscopic cholecystectomy ，LC）围手术期护理中的应用效果。方法2012年1～12月将200例LC按住院号的单双号分为2组，每组100例，比较2组患者康复和并发症发生情况。结果 FTS组术后首次肛门排气时间（12．0±4．4）h ，明显短于对照组（24．9±5．4）h（t＝-18．519，P＝0．000）；术后出院时间（3．2±1．3）d明显短于对照组（4．2±2．1） d（t＝-4．049，P＝0．000）；术后5 d体重下降值（3．2±0．3） kg明显低于对照组（5．2±0．6）kg（t＝-29．814，P＝0．000）。结论 FTS应用于LC能加速患者术后康复。

适于基层医院开展的改良腹腔镜阑尾切除术(附390例报告)

目的探讨适于基层医院开展的改良腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)的应用技术。方法2009年12月～2012年1月采用适宜的麻醉方式、规范化三孔法操作、阑尾系膜单极电凝、自制简易圈套器结扎阑尾根部、自制标本袋阑尾取出等改良的LA技术操作,行LA 390例。结果 390例均成功完成LA,无一例中转开腹。手术时间15～120 min,平均30 min。术后病理:急性单纯性阑尾炎102例,急性化脓性阑尾炎199例,慢性阑尾炎58例,穿孔坏疽性阑尾炎25例,阑尾周围脓肿6例。异位阑尾16例:肝下2例,盲肠壁内3例,腹膜后位8例,盆腔低位3例;微型短小阑尾1例。390例术后随访2～24个月,平均6个月,无出血、肠瘘、肠粘连梗阻等并发症。结论改良的LA适于基层医院开展。

巨大盆腔肿物1例及文献复习

1病例资料患者女性83岁,住院病因是“下肢麻木一周伴腹部不适”入院。病程中饮食,睡眠差,体重无明显变化,既往无明显其他脏器疾病,无过敏,手术史。生命体征:体温36.6℃,呼吸18次/min,心率75次/min,血压140/80 mmHg体格检查:下腹略膨隆,自脐周到耻骨联合上缘可触及一个肿物,大小约13 cm×13 cm,质韧,无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,叩诊呈鼓音,移动性浊音呈阴性,肝肾叩击痛阴性。

腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石胆道一期缝合术

目的探讨腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石,胆道一期缝合治疗胆总管结石的可行性。方法 2009年10月～2010年5月对55例胆囊结石合并胆总管结石施行经胆囊管切开胆总管取石胆道一期缝合术。腹腔镜下切除胆囊后,保留胆囊管长1.0～1.5 cm,沿胆囊管纵轴剪开胆囊管前壁至胆总管,再沿胆总管纵轴向下切开胆总管0.3～1.1 cm,经此切口内镜取净胆道结石并判断Oddi括约肌功能是否正常。从胆总管切开处的下方开始,向胆囊管切开处的盲端方向先行黏膜层缝合,然后肌层缝合,距胆总管0.2 cm结扎胆囊管。腹腔放置引流管。结果 55例手术均获成功,胆囊管直径0.3～0.6cm,平均0.45 cm;胆囊管切开长度1.0～1.5 cm,平均1.3 cm;胆总管切开长度0.3～1.1 cm,平均0.5 cm。腹腔引流管留置3～5 d。术前术后MRCP对比胆总管直径无异常改变。1例术后出现胆漏,对症治疗后治愈。术后腹痛、腹胀2例,48 h后缓解。1例术后5 d出现间歇性腹痛,7 d出现黄疸,9 d后腹痛缓解,黄疸消退。术后住院时间7～13 d,平均8 d。55例术后随访1～6个月,平均4.5月,无残余结石及结石复发。结论腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石胆道一期缝合术治疗胆总管结石可行。

镜下甲状腺手术无重大并发症发生的经验

目的 总结预防镜下甲状腺手术并发症的经验。 方法 双侧病变 12例经前胸入路 ,单侧病变 4 1例经腋下入路 ,用自制的器械做从切口到甲状腺的皮下隧道 ,宽约 5cm ,充CO2 压力 4mmHg ,用腹腔镜器械与超声刀完成病灶的分离、切除。结果 腺瘤 4 1例 (单侧 34例 ,双侧 7例 ) ,结节性甲状腺肿 12例 (单侧 7例 ,双侧 5例 )。术后 1例出现皮下隧道血肿 ,保守治愈 ,无神经损伤及甲状旁腺并发症发生。

腹腔镜胆总管切开取石术T管处理的探讨

目的探讨腹腔镜胆总管切开取石术后T管的处理方法。方法1997年7月-2004年10月，我院行腹腔镜胆总管切开取石（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）、置T管治疗肝外或肝外合并肝内胆管结石420例。明确有胆总管结石后，胆总管切开取石，胆总管一期缝合或置T管。结果胆总管切开取石一期缝合27例（6．4％），置T管393例（93．6％）。术中取尽结石236例（56．2％），术后胆道镜取石184例（43．8％）。209例术后3-4周行经T管胆道造影，无残余结石，拔除T型管。420例随访3个月-6年。平均47．5月，3例复发。结论腹腔镜胆总管切开取石术后T管拔管时间，T管造影无残留结石拔管时间应3—4周，T管造影有残留结石，应于术后6周胆道镜取石后拔管，均闭管2周。

腹腔镜下经胆囊管切开取石与胆总管切开取石胆道一期缝合术的对比研究

目的应用腹腔镜技术经胆囊管切开取石、胆道一期缝合与经胆总管切开取石、胆道一期缝合治疗肝外胆管结石，对比分析两种术式在胆漏发生等方面的优劣，探讨经胆囊管切开胆总管取石、胆道一期缝合治疗肝外胆管结石的可行性。方法2011年1月～2012年10月，应用腹腔镜微创手术治疗胆总管结石118例，其中适合行一期缝合的患者按手术顺序的奇偶分为经胆囊管切开胆总管取石、胆道一期缝合组（实验组）与经胆总管切开取石、胆道一期缝合组（对照组），每组59例。比较2组胆总管切开长度、胆道镜探查情况及残石率、一期缝合时间、胆漏发生率等。结果均在腹腔镜下顺利完成手术。实验组胆总管切开长度明显短于对照组[（8．2±2．2）mmvs．（13．8±2．9）mm，t=-11．772，P=0．000]。实验组胆道镜向肝总管探查失败率22％（13／59），1例发生胆总管末端残留结石；对照组胆道镜探查顺利，胆总管及肝总管内无残留结石。一期缝合时间实验组长于对照组[（25．5±7．2）min vs．（10．3±4．1）min，t=14．074，P=0．000]，但在总手术时间上2组差异无显著性[（85．5±20．9）minvs．（81．8±18．6）min，t=1．009，P=0．232）。实验组术后胆漏发生率明显低于对照组[3．4％（2／59）vs ．15．3％（9／59），x^2=4．912，P=0．027]；实验组术后引流量明显少于对照组[（20．7±5．4）ml vs．（50．2±20．6）ml，t=-10．640，P=0．000]。结论腹腔镜下经胆囊管切开取石一期缝合较胆总管切开取石胆道一期缝合更为安全、微创、可行。

腹腔镜胆总管切开T管引流术胆道压力测定的护理

胆总管切开取石及T管引流是治疗胆总管结石的传统术式,T管引流使胆汁经引流管进入肠道或分流至体外,以保证胆总管缝合处不致因胆总管内压力过高而使胆汁外溢,有利于胆道的愈合,防止胆漏以及胆道高压等并发症的发生[1]。长时间T管开放引流,大量胆汁、电解质及消化酶丢失,很多患者可出现恶心呕吐、食欲差、精神萎靡,影响疾病的治愈和健康的恢复[2,3]。我科利用中心静脉压测压装置监测胆道压力,根据胆道压力决定拔管时机和拔管时是否需要行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)。2016年1~6月在我院择期行胆总管切开T管引流术52例,现将胆道探查术后胆道压力测定的护理干预措施报道如下。

腹腔镜上段胆管癌根治切除术

目的探讨腹腔镜上段胆管癌根治切除术的可行性。方法分别于脐部、右侧上、下腹部及剑突下放置trocar,左上腹部3cm切口用于空肠端侧吻合。切除胆囊及肝左内叶下段的肝组织,切除中上段胆管,肝侧胆管距肿瘤1cm切断。清除肝固有动脉、门静脉周围的纤维脂肪组织及淋巴结。左、右肝管盆式成形,胆肠Roux-en-Y吻合。结果4例胆管肿瘤上端均已达到肝管分叉部,肿瘤直径1～1.5cm。左内叶下段肝组织、中上段胆管的切除及肝门区淋巴结清扫顺利。4例腹腔镜上段胆管癌根治切除手术均获成功。手术时间分别为270、255、270、230min;术中出血量分别为500、400、300、400ml。4例术后病理均为高分化腺癌。例2、3术后出现胆漏,分别于术后20、15d治愈。4例黄疸于术后完全消退,食欲恢复正常,体重分别增加3、3.5、2.2kg。结论应用腹腔镜微创技术可以完成上段胆管癌根治切除时所需切除的胆管肿瘤,部分肝组织,清扫肝门区纤维脂肪组织及淋巴结,腹腔镜下完成胆道重建。腹腔镜上段胆管癌根治切除术是可行的。

T管测压对腹腔镜胆道手术T管引流术后拔管的指导意义

目的通过T管对胆道内压力测定,明确拔管前腹部症状的病因,并探讨T管测压对胆道手术T管引流术后拔管的指导意义。方法 2013年1月~2014年1月,94例胆总管切开取石T管引流术后患者中,存在右上腹各种不适症状32例(症状组),无症状62例(对照组),均通过中心静脉压装置行胆道测压,比较2组胆道压力。结果症状组32例胆道压力(19.85±3.89)cm H_2O,明显高于无症状的对照组[(10.47±3.90)cm H_2O,t=11.055,P=0.000]。结论胆道测压对于腹腔镜下胆总管切开取石T管引流术后拔管有指导意义。对于那些拔管前存在症状的病人,应用胆道测压,压力值高于正常值,可积极行胆道镜检查,进一步明确有无结石。对于经过测压,压力值过高而无明显症状者,应积极行胆道镜进一步检查,防止漏诊。

腹腔镜结肠次全剔除创面腹膜化处理联合经自然腔道取标本手术治疗慢传输型便秘6例

目的探讨结肠次全剔除后创面腹膜化处理联合经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)治疗慢传输型便秘的安全性、可行性。方法2017年1~12月我科对6例慢传输型便秘行腹腔镜下结肠次全剔除术,关闭暴露的腹膜后创面,经自然腔道取标本。结果6例均顺利完成手术,手术时间(216±44)min,术中出血量(65±35)ml。术中快速病理示乙状结肠断端有神经节存在,提示病变结肠已切除。标本顺利经自然腔道取出。术后(18±3)h排气排便,术后(12±3)d顺利出院,住院期间无并发症发生。1例术后出现轻度排便失禁,口服止泻剂后3~5d改善。术后3d大便9~21次/d,术后1个月4~10次/d,术后3个月2~8次/d,术后>6个月1~5次/d。6例随访7~14个月,平均9个月,无腹胀及便秘发生。结论结肠次全剔除后创面腹膜化处理联合NOSES治疗慢传输型便秘安全、可行。

经胆囊管细管引流测胆道压力对胆总管切开一期缝合的指导意义

目的通过经胆囊管细管引流测量术后不同时间患者的胆道压力,观察是否存在术后压力持续增高。方法 2013年1月~2014年6月对52例行腹腔镜胆囊切除,胆总管切开取石一期缝合术行胆道压力测定。采用经胆囊管留置细管进入胆道进行测压,通过中心静脉压的装置测量,分别测定术后第3、7、11天胆道压力。结果 3例术后第3天出现胆漏,第6天消失。所有患者顺利出院,无并发症。术后第3、7、11天胆道压力分别为(20.49±1.44)、(16.09±1.48)、(11.29±1.74)cm H2O,两两比较均有统计学差异(P均=0.000)。结论腹腔镜下胆囊切除,胆总管切开取石一期缝合术后胆道压力逐渐降低,胆漏最可能在术后3 d左右发生,术后第7、11天后胆漏的机会明显减少。一期缝合的病人出院时并不增加胆道压力,不增加出院后胆漏风险。

简易胆道测压法对胆囊切除术后综合征患者行EST的指导意义

目的探讨简易胆道测压法对胆囊切除术后综合征(post-cholecystectomy syndrome,PCS)行EST的指导意义。方法我院2011年1月~2015年12月对38例PCS经十二指肠镜胆道测压,压力升高者行EST,测量术后第1、2、3天胆管压力并观察症状缓解情况。结果胆道测压35例压力升高,压力为(2.47±0.37)k Pa,最高压力为2.92 k Pa,行EST治疗后胆道压力术后1 d下降为(1.23±0.37)k Pa,术后2 d下降为(1.09±0.32)k Pa,术后3 d下降为(1.15±0.34)k Pa,显著低于术前(P值均=0.000),不适症状消失,右上腹痛症状消失,随访6~24个月,平均13.7月,无症状复发。3例胆管压力未升高者给予心理治疗等辅助治疗后消化道和胆道症状逐渐缓解,腹痛发作频率逐渐下降,治疗后2周症状基本消失,电话随访半年,无症状复发。结论简易胆道测压法操作简便,对PCS病人行EST有重要指导意义,有利于胆道测压技术在更基层的医院开展。

腹腔镜肝门部胆管癌Ⅲa根治性切除术(附1例报告)

肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma,HCCA）对化疗和放疗均不敏感,手术是主要的治疗手段,根治性手术效果较好,但手术操作复杂,难度大。腹腔镜手术与传统开腹手术相比具有创伤小、痛苦小、康复快、并发症少、美容效果好等优点,但目前腹腔镜在HCCA中通常被用来进行探查和肿瘤分期。

腹腔镜下肝门部胆管癌根治术中淋巴结廓清方法的探讨

目的探讨腹腔镜下肝门部淋巴结廓清的可行性。方法 2007年6月~2009年6月对35例肝门部胆管癌施行腹腔镜下肝门部胆管癌根治术,探查明确肿瘤可以切除,超声刀将胆总管远端在十二指肠上方离断,远侧断端缝合或圈套线结扎闭合,并将胰腺上方的淋巴结一并切除,将胆总管向前上方分离至肿瘤上方约0.5~1.0 cm,离断,超声刀切开肝十二指肠韧带前包膜,找到肝固有动脉,打开动脉鞘后用冲洗吸引器向近肝侧钝性分离纤维脂肪组织,直至显露左右肝动脉的分叉部,同样处理门静脉,直至显露门静脉左右分叉部,除门静脉和肝动脉外,将肝十二指肠韧带内组织整块切除,完成肝门部肿瘤切除及淋巴结廓清,然后镜下使用腔镜直线切割吻合器（5例）或左上腹3~4 cm切口提出空肠行空肠间吻合后还纳回腹腔,重建气腹行胆管-空肠Roux-en-Y吻合（30例）。结果 35例均在腹腔镜下完成肝门部胆管癌根治术并进行淋巴结廓清。清扫淋巴结8~13枚,平均9.3枚,2例发现淋巴结转移。胆肠吻合在镜下完成,肠间吻合5例在镜下使用腔镜直线切割吻合器完成,30例于腹外吻合后还纳回腹,重新气腹完成胆肠吻合。手术时间3.5~5.8 h,平均4.4 h;术中出血量10~210ml,平均83 ml。术后出现胆汁漏3例,未特殊处理,5~7 d后停止。应激性溃疡1例,抑酸药物治疗后3 d治愈。肝左外叶切除术后第5天出血1例,出血量约300 ml,腹腔镜下探查见肝门处毛细血管出血,圈套线结扎止血,术后10 d出院。35例随访6~30个月,平均16.2月,1例术后12个月因肝转移癌死亡,1例术后15个月因突发心肌梗塞死亡,其余33例存活。结论腹腔镜下进行肝门部胆管癌根治性切除同时进行肝门部淋巴结廓清,是完全可以实现的,但需要严格选择病例以及丰富的腹腔镜手术经验,术后远期效果仍然需要进一步观察。