思政元素融入心血管系统整合课程PBL教学实践探讨

近年来,“以器官系统为中心”的课程整合成为医学教育改革的一大趋势。整合课程强调整合,包括基础和临床的整合,也包括医学与人文、伦理、法律、心里等多个学科的整合,如何在整合课程中加强学生的医德教育及人文素养,培养并树立正确的价值观、世界观,是目前高校教育的探索热点。心血管系统是整合课程中的重点和难点,心血管疾病患者往往病情危重,在临床诊治时,需要医生具备专业的医学素养及强烈的医学责任感及使命感。PBL教学方法目前已广泛应用于医学教育中,因其活跃的课堂氛围和新颖的教学形式,取得了不错的教学效果,本教研室积极挖掘心血管系统整合课程PBL案例中的思政元素,以求在潜移默化中建立学生的思政认识体系,同时提高综合专业素养,从而实现“知识传授”“价值引领”相统一的目标。

PBL教学在心血管内科学教学中的应用体会

PBL教学是以问题为导向的学习(PBL)。自从上世纪六十年代后期在McMaster大学提出以来,西方国家许多院校采用了这种教学方法,这些院校多年的教学经验已经证实,PBL教学方式能最大程度的弥补传统教学在现代医学高速发展情况下的不足,在学生能力培养方面也已得到了师生的普遍认可。目前,在国内很多院校也已被广泛采用,并取得了一定的效果[1~3]。为探索心血管内科学课程的教学模式,笔者对近3年在心血管内科学教学中开展的PBL教学进行总结。

GICR-IACPR心血管疾病预防和康复最佳心理实践意见书精要

2018年10月,意大利心血管预防康复和流行病学协会(GICR-IACPR)发表了“心血管疾病预防和康复(CPR)最佳心理实践意见书(以下简称意见书)”。意见书借鉴英国国家健康和护理研究所(NICE)焦虑抑郁障碍心理干预指南,将CPR中的心理实践分为3步:心理评估及动态监测;低强度干预,适用于较轻疾病或近期发病的患者;高强度干预,适用于低强度干预效果不佳或随时间推移病情恶化的患者。将心理干预分为两级,低强度干预:咨询、心理教育、自我保健、自我管理、远程医疗、自我帮助等;高强度干预:个人、夫妻、家庭和团体心理治疗、压力管理等。该意见书综述了大量最新的文献和指南,可操作性强,与我国当前心脏康复实践中的心理处方相比,内容更加全面细致,可为国内从事CPR的心理工作人员提供规范参考。

县级医院非瓣膜性心房颤动住院患者抗凝治疗影响因素分析

目的:探讨县级医院非瓣膜性心房颤动(NVAF)住院患者抗凝治疗影响因素。方法:回顾性分析广德市人民医院收治的416例NAVF患者的临床资料,根据是否应用口服抗凝药分为抗凝组214例和未抗凝组202例,新型口服抗凝药物(NOAC)治疗的170例患者根据剂量是否符合欧洲心律协会指南推荐,分为标准剂量组25例与非标准剂量组145例,经单因素和多因素logistic回归分析,筛选出抗凝治疗及NOAC剂量的影响因素。结果:416例NVAF患者中男性245例,平均年龄(76.3±7.6)岁,CHA2DS2-VASc评分为(4.3±1.6)分,HAS-BLED评分为(1.9±0.9)分。多因素logistic回归分析显示,与未抗凝组相比,抗凝组NVAF患者卒中风险高危、收住心内科、合用β受体阻滞剂和肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂的比例更高(OR=2.87、1.01、1.83、1.80、3.27,P均<0.05)。与标准剂量组相比,非标准剂量组患者年龄≥75岁、肾小球滤过率降低的比例更高(OR=0.08、0.97、P均<0.05)。结论:县级医院NVAF患者的抗凝治疗明显不足,卒中风险高危、收住心内科、合并应用β受体阻滞剂和RAS抑制剂是提高抗凝治疗率的有利因素。年龄大于75岁、肾功能减低是使用NOAC非标准剂量的独立影响因素。

动态路图在冠状动脉低剂量模式中的应用

目的评估联合应用动态冠状动脉路图(dynamic coronary roadmap,DCR)技术及低剂量冠脉模式是否可以进一步降低总放射剂量、透视时间和对比剂用量。方法 纳入2022年7月至2022年12月在上海市同济医院行冠脉造影患者94例,随机分为DCR组53例,对照组41例。DCR组应用冠状动脉动态路图指导行经皮冠状动脉介入(PCI)术,对照组采用低剂量冠脉造影模式进行手术。比较两组的总空气比释动能(air kerma,AK)、剂量面积乘积(DAP)、术中透视时间、对比剂用量。结果 与对照组相比,DCR组的AK明显减低,为(597.9±222.8) mGy比(717.0±326.8) mGy(P=0.039);DAP也显著减少,为(33.2±13.3) Gycm^(2)/s比(41.3±21.5) Gycm^(2)/s(P=0.027);DCR组的透视时间少于对照组,为(9.8±3.3) min比(12.1±4.3) min(P<0.01);两组对比剂用量无明显差异,为(122.3±19.0) mL比(130.5±28.5) mL(P=0.116)。结论 在低剂量冠脉介入治疗中应用动态冠脉路图模式,进一步降低了放射线剂量、透视时间及对比剂用量。

伴心房颤动的老年慢性心力衰竭患者炎症因子和血管紧张素Ⅱ水平的变化

目的:分析慢性心力衰竭患者炎症因子[白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)]和血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)水平变化,并探讨其在慢性心力衰竭患者心房颤动中的作用。方法:选择稳定的老年慢性心力衰竭患者67例(其中伴有心房颤动患者32例和窦性节律患者35例),并选择28例匹配的正常人作为对照组,检测其IL-6、CRP和ATⅡ水平,并通过超声心动图测定慢性心力衰竭患者的左室射血分数(LVEF)。结果:慢性心力衰竭患者的IL-6、CRP和ATⅡ水平较正常人明显增高(P<0.01),并且IL-6、CRP随LVEF的降低而逐渐升高,呈显著负相关。伴有心房颤动患者较窦性心律患者IL-6、CRP和ATⅡ水平明显增高,差异也有显著性。结论:炎症和肾素-血管紧张素-醛固酮系统可能在慢性心力衰竭患者的心房颤动中具有重要作用。

聚焦老年心力衰竭患者的心脏康复管理

心力衰竭是心血管疾病的中晚期阶段,是老年人死亡的主要原因,我国6579岁和80岁及以上人群心衰患病率分别为3.86%和7.55%[1]。近年来,我国总体心衰住院死亡率呈现下降趋势;但同期老年心衰患者病死率较成年患者明显升高,针对老年心衰患者的管理和康复策略尤其受到了业界的关注。

不同剂量氯沙坦对慢性心力衰竭患者血管内皮功能的影响

目的:研究内皮功能不全与慢性心力衰竭的关系,并探讨不同剂量氯沙坦在心力衰竭治疗中对内皮素(ET)和一氧化氮(NO)的不同影响。方法:分别对84例慢性心力衰竭患者和28例正常对照者测定基础血浆ET值和血浆中NO值,慢性心力衰竭患者随机分成氯沙坦小剂量组与较大剂量组,治疗8周后,再次测定ET值和血NO值。结果:血浆中ET、NO含量随着心衰严重程度的加重而逐渐增高,与Boston心衰积分(BSS)呈正相关(P<0.001),与左室射血分数呈负相关(P<0.005);经抗心衰治疗后两组患者ET、NO显著降低(P<0.01),其中较大剂量组治疗后ET、NO较小剂量组明显降低(P<0.01)。结论:内皮功能损害与心力衰竭的严重程度密切相关,较大剂量的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂能显著降低ET、NO,更好地改善心力衰竭。

上海崇明护理医院老年患者情绪及生活质量研究

目的评估护理医院老年住院患者情绪状态及生活质量(Quality oflife,QoL),并分析相关影响因素。方法在上海市崇明县3家老年护理医院收集住院老年患者,使用广泛性焦虑量表-7(general anxiety disorder-7,GAD-7)、患者健康量表-9(patient health questionaire-9,PHQ-9)和欧洲生活质量视觉模拟量表(European quantity of life-visual analogue scale,EQ-VAS)进行焦虑抑郁情绪及QoL评估,运用多重线性回归分析相关影响因素。结果入组117例老年患者,年龄63~95岁,平均(81.9±7.3)岁,男性51例,占43.59%,女性66例,占56.41%。焦虑、抑郁及焦虑抑郁共患的构成比分别为14.53%、24.79%和11.1l%,根据GAD-7、PHQ-9评分结果将入组患者分为情绪正常组、焦虑组、抑郁组、焦虑抑郁组,4组之间的EQ-VAS评分存在统计学差异[(72.19±13.16)、(65.00±5.77)、(57.50±7.07)vs(45.38±21.45),P<0.05]。单因素方差分析及多重线性回归分析显示年龄(r1=0.249,P<0.05)、慢性疾病数(r2=0.318,P<0.05)与焦虑抑郁情绪呈正相关,是焦虑抑郁情绪的影响因素。年龄(r1=-0.327,P<0.05)、焦虑程度(r2=-0.418,P<0.05)和抑郁程度(r3=-0.498,P<0.05)与EQ-VAS评分呈负相关,是生活质量的影响因素。结论护理医院老年患者年龄越大,慢性疾病越多,易发生焦虑抑郁情绪,并且生活质量也越差,对于这些患者应给与更多的心理支持。

慢性心力衰竭患者心房颤动与白细胞介素-6、C反应蛋白和血管紧张素Ⅱ水平的关系

目的比较伴有心房颤动和窦性心律的慢性心力衰竭(CHF)患者白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)和血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)水平变化,探讨其与CHF患者心房颤动中的关系。方法选择已经治疗病情稳定的CHF患者67例(其中伴有心房颤动患者32例和窦性节律患者35例),检测其IL-6、CRP和AngⅡ水平,通过超声心动图测定CHF患者的左室射血分数。结果伴有心房颤动患者的IL-6、CRP和AngⅡ水平较窦性心律患者有显著差异。结论炎症和肾素-血管紧张素-醛固酮系统与CHF患者的心房颤动有关联。

不同运动方式对高血压患者血压控制效果及糖脂代谢和自主神经功能的影响

目的探讨不同运动方式对高血压患者血压控制效果及糖脂代谢和自主神经功能的影响。方法选择2021年8月至2022年8月在河北省沧州市人民医院确诊的120例高血压患者作为研究对象,根据组间基线特征均衡可比的原则,采用随机数表法分为高强度组(采用高强度间歇运动)和低强度组(采用低强度持续有氧运动),每组60例。两组患者均接受常规降压干预后进行相应强度的运动,均持续干预8周。记录两组患者干预前后的血氧饱和度(SpO2)、疲劳程度[采用自主感觉累计分级表(RPE)评估]、血压控制情况[包括收缩压(SBP)和舒张压(DBP)]、自主神经调节功能[包括血压变异性(BPV)、心率变异性(HRV)、高频(HF)功率、低频(LF)功率和LF/HF比值]、糖脂代谢情况[包括空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]、不良情绪[采用焦虑评分量表(SAS)评估]和生活质量[采用健康调查简表(SF-36)评估]并进行组间比较。结果干预后,高强度组患者的FPG、HbA1c、TC、TG和LDL-C水平均低于低强度组,差异有统计学意义(P<0.05);高强度组患者的SBP和DBP均低于低强度组,差异有统计学意义(P<0.05)。自主神经调节功能方面,高强度组患者HRV指标中的HF、LF均高于低强度组,LF/HF低于低强度组,差异有统计学意义(P<0.05);高强度组患者BPV指标中的HF高于低强度组,LF、LF/HF低于低强度组,差异有统计学意义(P<0.05)。高强度组患者的SpO2和RPE评分均高于低强度组,差异有统计学意义(P<0.05)。高强度组患者的SAS量表评分低于低强度组,SF-36量表评分高于低强度组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论相较于低强度持续有氧运动,高强度间歇运动患者疲劳程度较重,但对患者血压有更好的控制效果,可改善患者自主神经功能和糖脂代谢水平,减轻负面情绪,提高生活质量。

慢性心力衰竭患者中心房颤动与白细胞介素-6、C反应蛋白和血管紧张素Ⅱ水平的关系

目的比较伴有心房颤动(AF)和窦性心律的慢性心力衰竭(CHF)患者白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)和血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)水平变化,探讨其在CHF患者AF中的意义。方法选择根据病史、体检、心电图、胸片、彩色多普勒超声心动图及实验室检查确诊的稳定型CHF患者67例,且均无合并下列情况:低血压,卧位收缩压<90 mm Hg(1 mm Hg= 0．133 kPa);严重肝、肾功能不全、糖尿病和甲亢;各种不同类型的感染．按是否伴发AP,将其分为2组:AF组32例,窦性心律组35例。通过放射免疫分析法和速率散射比浊法检测两组患者的IL-6、CRP和AngⅡ水平,并且通过超声心动图测定慢性心力衰竭患者的静息时左室射血分数。结果AF组和窦性心律组的性别、年龄、NYHA心功能分级、左室射血分数、血肌酐水平等差异均无统计学意义(P值均>0．05);AF组IL-6和CRP水平明显高于窦性心律组(P<0．05),同时其AngⅡ水平也显著较窦性心律组高(P<0.01)。结论IL-6和CRP所代表的炎症因素很可能参与CHF患者AF的发生,并具有较为重要的作用。AngⅡ所代表的肾素-血管紧张素-醛固酮系统也与CHF中AF关系密切,可能在CHF患者AF中也具有重要作用。但尚需大规模研究以进一步发现炎症与RAAS引发和维持CHF患者AF的确切机制。

SGLT2抑制剂在冠心病中的作用机制的研究进展

钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(sodium-dependent glucose transporters 2 inhibitors,SGLT2i)被广泛应用于降糖治疗,并且已被推荐为Ⅰ类药物治疗心力衰竭。然而,SGLT2i在冠心病中的作用和机制尚无准确定论。本文概述了SGLT2i在冠心病中的药理作用和相关机制,特别是其改善血管内皮功能的作用;同时讨论了相关研究的局限性和未来的研究方向。该综述对SGLT2i在冠心病中的研究提供了新的思路和参考,对于临床应用和科研方向具有重要意义。

高血压病患者脑钠肽水平与心脏测量指标的相关性

目的探讨高血压病患者脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)水平与心脏测量指标的相关性。方法选择57例明确诊断为高血压病的患者和30例年龄相仿的健康对照者。测定其室间隔厚度(left ventricular septum thickness,LVST)、左心室后壁厚度(posterior wall thickness,PWT)、左室质量指数(left ventricular mass index,LVMI)、左室舒张末内径(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)和BNP浓度,并进行对照比较。结果高血压病患者血浆中BNP浓度明显较健康对照组升高(P<0.01),并随血压分级增加而升高;BNP与LVST、PWT、LVMI、LVEDD呈显著正相关(r=0.52,P<0.05;r=0.46,P<0.05;r=0.42,P<0.05;r=0.40,P<0.01)。伴左室肥厚的高血压病患者组的血浆BNP水平较不伴左室肥厚的高血压病患者组显著升高(P<0.05)。结论高血压病患者的血浆BNP浓度显著升高,BNP浓度与血压分级密切相关,并与左室肥厚相关。

三七三醇皂苷对慢性脑缺血大鼠脑源性神经营养因子表达及认知功能的影响

慢性脑缺血是神经系统的一种常见的病理状态，是血管性痴呆、Alzheimer病（AD）和Binswanger病等多种疾病发展过程中的一个共同病因。早期以认知功能损害为主要表现，最终导致持久或进展性认知与神经功能障碍。脑源性神经营养因子（brain—derived neurotrophic factors，BDNF）是维持神经元功能和再生修复及防止神经元退行性变的重要细胞因子。

不同剂量培哚普利对慢性心力衰竭患者血浆ET和NO水平的影响

目的:研究内皮素(ET)和一氧化氮(NO)与慢性心力衰竭的关系,并探讨不同剂量培哚普利在心力衰竭治疗中对ET和NO的影响。方法:慢性心力衰竭患者74例(其中NYHAⅡ级28例、Ⅲ级24例、Ⅳ级22例)和正常对照者24例,测定其基础血浆ET和NO值。心力衰竭患者随机分成小剂量培哚普利组与较大剂量组,治疗6周后,再次测定ET和NO值。结果:血浆中ET、NO含量随着心衰的严重程度而逐渐增高,并与Boston心衰积分(BSS)呈正相关(P<0.01),与左室射血分数(LVEF)呈负相关(P<0.01);经抗心衰治疗后两组患者ET、NO显著降低(P<0.01),其中较大剂量组治疗后ET、NO较小剂量组显著降低(P<0.01)。结论:心力衰竭患者的血浆ET和NO的水平与心力衰竭的严重程度密切相关,较大剂量的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)能显著降低血浆ET、NO值,更好地改善心力衰竭。

心力衰竭部分药物治疗的循证医学新进展

近年来,对慢性心力衰竭的治疗研究不断进步,一些新的药物临床试验给治疗带来希望:重组B型利钠肽可以改善患者的临床症状,提高生活质量,不影响肾功能,但对长期预后无良性影响;左西孟旦对慢性心力衰竭急性加重者可改善血流动力学参数,缓解临床症状,但对长期生存率的改善无明显证据;托伐普坦能改善患者的临床症状,对肾功能无不良影响,但长期生存率和死亡率无明显改善;他汀类药物从理论上讲应该可以改善患者的长期生存率和死亡率,但目前的临床证据尚无法统一结论;阿利吉仑可能会对患者的长期病死率产生良性影响,改善预后。该文从这5种药物的循证医学方面就慢性心力衰竭药物治疗的最新研究进展简要综述。

小剂量华法林预防老年住院患者静脉血栓的效果评价

目的评估小剂量华法林钠在老年住院静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)高危患者中预防性应用的疗效及安全性。方法采用前瞻性随机对照临床研究,纳入符合标准的220例老年住院VTE高危患者,随机分为试验组和对照组,试验组给予华法林钠1~3 mg/d口服,维持国际标准化比值(international normalized ratio, INR)1.5~2.0,疗程28 d,对照组未予抗凝治疗。所有患者均在入组及随访结束时检测整合素β1、β2、β3亚单位表达情况,入组1、14、28 d常规行下肢静脉加压超声检查。随访28 d,以VTE发生或死亡为终点事件。记录用药期间的出血等不良事件的发生情况。结果最终入组分析206例,包括试验组(101例)和对照组(105例)。入组时两组间年龄、性别、高危因素及合并症均未见明显差异( P >0.05),组间D-Dimer,高敏C反应蛋白(high sensitivity C reactive protein, hsCRP)及整合素β1、β2、β3分布等亦未见明显差异( P >0.05)。28 d随访结束时两组间整合素β1、β2比较未见明显差异( P 1=0.725, P 2=0.075),但整合素β3在试验组明显低于对照组( P =0.001)。101例试验组在观察终点发生1例(0.99%)深静脉血栓(deep vein thrombosis, DVT),105例对照组在观察终点发生8例(7.62%)DVT,其中3例合并PTE(2.86%),两组间DVT的发生率差异有统计学意义( P =0.035)。试验组与对照组间出血发生率未见显著性差异( P =0.164)。结论小剂量华法林钠用于老年VTE高危人群预防有效且相对安全。

光学相关断层摄影技术观察壁冠状动脉的可行性研究

目的 讨论光学相关断层摄影技术观察壁冠状动脉的可行性。方法 选择36名心肌桥（myocardial bridging,MB）患者（即冠脉造影可见“挤奶现象”的患者）行光学相干断层摄影检查（optical coherence tomography,OCT）及血管内超声检查（intravascular ultrasound,IVUS）,并进一步用猪的心脏作为动物模型以确认与OCT图像相对应的组织学结构。结果 所有患者OCT检测均发现MB节段内一紧邻动脉管壁外的边界清晰、不均质的、低信号梭形区域;且在舒张期更易观察到这一特征性的图像表现。该梭形区域的最大弧度为176.3°±53.1°（106°~287.5°）,最大厚度为（0.41±0.12）mm（0.25~0.69 mm）。所有患者均在且只在肌桥节段外近段血管内检出动脉粥样硬化改变,仅1例患者在肌桥节段内发现了管壁内膜增厚。OCT所发现的梭形区域不同于IVUS图像中代表MB肌束的半月形无回声区域。另外,线性相关分析发现梭形区域弧度与管腔受压迫程度呈负相关（r=-0.403,P=0.004）。进一步的动物模型的组织学检查结果发现这一梭形、低信号区域是位于肌肉与动脉血管之间的结缔组织。结论 在造影和IVUS确诊的MB患者中,OCT检查可在肌桥节段发现一紧邻动脉管壁外的边界清晰、不均质的、低信号梭形区域,进一步组织学检查结果发现这一区域为动脉周围结缔组织,而非IVUS中代表肌束的半月形无回声区域。

卵圆孔未闭与偏头痛研究进展

卵圆孔未闭（PFO ）是一种常见的先天性心脏病，由房间隔发育异常所导致，健康人中20％～35％存在 PFO。近年来许多研究发现，PFO 的存在与偏头痛（M A ）、脑卒中、反常性栓塞、潜水减压病、斜卧‐低氧血症综合征、高海拔肺水肿等疾病的发生存在联系，因此引起临床广泛重视。本文主要针对PFO及相关性M A的相关研究进展及二者之间可能存在的因果关系综述如下。