中高位直肠癌和乙状结肠癌腹腔镜经直肠标本取出手术的保护措施

目的介绍一种自制标本保护套在腹腔镜中高位直肠癌和乙状结肠癌经直肠标本取出手术时的使用以及置入方式的改进，以避免和减少腹腔内细菌污染和肿瘤细胞散落。方法2015年6月至2017年5月期间．作者及其手术团队采用自制标本保护套对来自同济大学附属上海东方医院胃肠肛肠外科48例高位直肠和乙状结肠癌患者进行了腹腔镜直肠癌经自然腔道标本取出手术（NOSES手术）。手术适应证的选择：（1）肿瘤下缘距齿状线6cm以上的直肠和乙状结肠癌；（2）术中判断肠管连同系膜和瘤体的最大直径〈7cm：（3）既往无肛管、肿瘤远侧直肠手术和外伤等导致的直肠肛管狭窄或缺乏扩张能力等；（4）肿瘤远侧肠管没有溃疡性结肠炎、克罗恩病或放射性直肠炎等。经自然腔道标本取出手术的具体方法：离断直肠后，经由右下腹12mm的主操作孔置入标本保护套（采用中国3L公司生产的腹腔镜保护套剪裁而成，根据远侧直肠保留的长度，截取保护套一端长25—35cm制作而成．一端结扎，一端为开放的带有结扎带的开口．准备过程中袋内约5ml石蜡油冲洗润滑），腹腔内直肠残端上方保留长7～8cm；剪除经肛拖出保护套的结扎部分，经保护套内置入吻合器抵钉座，并经标本保护套将切除标本顺行经由直肠腔内向体外牵拉拖出。结果全组患者男性30例，女性18例，年龄（64．5±14．1）岁，体质指数（25．4±3．9）kg／m^2；肿瘤直径（3．3±1．1）cm，标本最大直径（5．4±1．5）cm，标本长度（18．6±4．3）cm。48例患者中，有36例（75．0％）没有明显阻力而顺利将标本拖出；有12例（25．0％）阻力较大。其中7例需要会阴组医生分次横行钳夹拖出肠管；有4例在拖出过程中，由于肠腔内气体和液体聚集肠管内而形成较大体积，故在拖出肠管壁做1em切口，向近端肠管内插人吸引器外套管，将气体和液体引出使肠管变细后拖出；还有1例因标本体积过大（肿瘤及系膜直径7．5cm）无法拖出，改为传统腹部小切口标本取出和肠道重建。6例标本发生撕裂或横断，但由于有塑料套保护，未发生污染。全组患者手术时间（113．2±76．1）min，术中出血（38．5±17.3）ml，术后初次进食流质时间（47．9±4．4）h，术后住院时间（8．5±1．7）d。术后1例（2.1％）出现吻合口瘘；无腹腔内和穿刺腔感染，无肠梗阻病例。结论标本保护套的使用以及置入腹腔方法的改进可以有效防止标本取出过程中的腹腔污染。即使体积较大的标本也可顺利取出。

直肠癌与肝转移灶同时切除的策略与技巧

直肠癌肝转移临床常见，手术切除仍然是最有效的治疗方法。如果原发病灶和转移病灶均为可切除，是否进行同时切除，应当根据原发和转移病灶的特点、患者的全身状况、手术的难易程度以及手术团队的经验等多方面因素经多学科团队充分讨论后作出个性化的选择。手术方式选择需依据全直肠系膜切除术原则，无论肛管括约肌保留与否，原发直肠癌均需达到根治性切除，同时肝脏转移病灶得到R0切除。常用的手术方式有传统开腹手术、腹腔镜直肠癌切除联合开腹肝脏病灶切除、传统腹腔镜辅助直肠癌和肝脏转移灶联合切除以及完全腹腔镜经自然腔道标本取出的腹部无切口直肠癌和肝脏转移灶联合切除（NOSES）等。鉴于直肠癌解剖位置和治疗策略的复杂性，导致了其不同于结肠癌合并肝转移；同时由于腹腔镜、尤其是3D腹腔镜技术给手术治疗策略带来的影响，在手术治疗时机的把握和方式的选择方面，需要临床医生结合患者和医生自身的情况做出个性化的安排。