新冠疫情期间心胸外科疾病诊疗策略

2020年对于全球医学界是波澜起伏的一年,新型冠状病毒在各地肆虐,截至2021年1月27日,全球新型冠状病毒肺炎确诊人数已突破1亿人。面对突如其来的新冠肺炎疫情,我国广大医务工作者挺身而出,将自己的安危抛于脑后,义无反顾奔赴抗疫一线,尽己所能,无私奉献。

不同教学方法在外科住院医师规范化培训带教中的思考

外科学的学科特点决定了住院医师规范化培训学员需要掌握全面的外科理念,包括手术操作、围手术期管理和术后随访。在实际教学过程中,不同的教学方法存在各自的优缺点。故本文总结现有的多种实际应用于我国临床外科住院医师教学的方法,在分析各自优缺点的基础上,提出了三级医师负责制结合不同年级规培学员以教代学依次递进的培养模式,以期加强规培学员的临床综合能力,提高医学人才的质量。

1例藏族完全型Shone综合征患者的围术期护理

文章总结了1例藏族完全型Shone综合征患者的围术期护理经验。护理要点包括术前密切监测患者四肢血压,做好安全护理,预防晕厥、猝死等意外事件发生,术后加强肺康复护理,做好阶段性运动干预、疼痛护理、个体化饮食护理,同时全程做好多方位跨文化护理。经过精心治疗和护理,患者术后恢复良好,痊愈出院。

亚低温辅助治疗对高血压颅内出血患者炎性细胞因子水平、脑血肿及脑水肿的影响

目的探讨亚低温辅助治疗对高血压颅内出血(ICH)患者炎症因子水平、脑血肿及脑水肿的影响。方法将高血压ICH患者120例,随机分为亚低温组和对照组,每组60例。两组均给予ICH常规治疗,亚低温组在常规治疗基础上给予亚低温辅助治疗。采用多田公式测量两组治疗前后脑水肿及脑血肿变化情况,运用酶联免疫吸附法检测两组患者白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、IL-1β、C-反应蛋白(CRP)的水平。结果治疗后,两组的格拉斯哥昏迷评分、脑血肿体积、脑水肿体积及各血清炎症因子水平比较,差异均有统计学意义(均P<0.05),均有随时间变化趋势(均P<0.05),分组与时间均有交互作用(均P<0.05),其中亚低温组各指标随时间变化的趋势均优于对照组。亚低温组预后良好率高于对照组(P<0.05)。结论亚低温治疗可以降低高血压ICH患者血清中炎性细胞因子水平,减轻脑血肿及脑水肿,改善患者预后。

开颅手术与支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内后循环动脉瘤的临床效果

目的对比开颅手术与支架辅助弹簧圈栓塞术对颅内后循环动脉瘤的治疗效果,探讨支架辅助弹簧圈栓塞术的安全性及有效性。方法回顾性分析2008-04～2012-06来我院就诊的颅内后循环动脉瘤患者102例,按照治疗方式的不同分为辅助组（行支架辅助弹簧圈栓塞术治疗）和开颅组（行开颅手术治疗）,比较两组手术用时、手术出血量、术后住院天数、术后格拉斯哥预后评分（GOS）、并发症发生率、复发率。结果辅助组、开颅组手术用时分别为（89.7±18.9）min、（136.2±26.1）min,手术出血量分别为（5.6±2.8）ml、（108.3±12.6）ml,术后住院天数分别为（13.6±2.5）d、（19.4±3.2）d,辅助组均少于开颅组,两组比较差异均有统计学意义（P〈0.05）。辅助组术后GOS评分明显高于开颅组（P〈0.05）;总并发症发生率为1.9%,复发率1.9%,与开颅组相比无明显差异（P＞0.05）。结论支架辅助弹簧圈栓塞术治疗具有手术用时短、出血少、术后恢复快、并发症发生率较低等优点,是一种安全有效的治疗方式,值得临床推广使用。

肝门部胆管癌49例临床治疗效果分析

目的：探讨影响肝门部胆管癌治疗效果的相关因素。方法：回顾分析49例肝门部胆管癌手术病例临床资料并进行统计分析。结果：49例患者中，实行根治性切除、姑息性手术及各种引流手术的患者平均术后生存时间分别为19．50月、8．79月及5．44月；而AJCC TNM分期Ⅰ期及Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期（Ⅳa期及Ⅳb期）患者平均术后生存时间分别为23．50月、9．37月及2．90月；术前日血清总胆红素水平〉300μmol／L组及≤300μmol／L组的患者平均术后生存时间分别为3．62月及14．74月；术后1周血清总胆红素水平〉40μmol／L组、20～40μmol／L组及〈20μmol／L组患者平均术后生存时间分别为5．68月、11．59月及22．17月。结论：肿瘤分期及手术根治程度是影响肝门部胆管癌疗效的主要影响因素，术前血清总胆红素水平及术后近期胆红素下降程度有望作为判断肿瘤远期疗效的指标之一。

肝门血管骨骼化应成为T3,T4胆囊癌手术治疗的常规步骤

目的探讨肝门血管骨骼化胆囊癌根治术或扩大根治术对T3,T4胆囊癌的治疗价值。方法在连续收治的胆囊癌患者中,对16例术前或术中确诊的T3,T4胆囊癌随机分无肝门血管骨骼化的胆囊癌根治术或扩大根治术(n=9)、肝门血管骨骼化胆囊癌根治术或扩大根治术(n=7)2组。观察比较患者临床病理特征、术后并发症发生率及生存情况。结果两组患者年龄、性别分布、并发症发生率均无统计学差异;患者术后中位生存期分别为6和21个月,两组患者术后生存期比较统计学差异极显著(P=0.003 4),第2组7例患者中2例现仍无瘤生存。结论肝门血管骨骼化在外科治疗延长T3,T4胆囊癌患者生存中具有重要意义,应成为胆囊癌根治术的常规步骤。

ADRB1基因多态性与收缩性心力衰竭相关性研究

目的探索β1-肾上腺素能受体(ADRB1)Arg389>Gly多态性与收缩性心力衰竭(SHF)患病风险是否独立相关。方法采用回顾性病例对照研究,获得1 716名受试者的基因血测序数据(sanger method),同时取得相关临床实验室检测、心电图和超声心动图检查的结果,并根据左室射血分数(LVEF)小于50%或二维超声心动图多节段的室壁收缩运动减低分为SHF组和无SHF组,观察ADRB1 Arg389Gly多态性、NT-pro BNP、LVEF等指标。结果在无SHF人群中,ADRB1 Arg389和Gly389等位基因频数(频率)分别为2 127(0.715)和849(0.285)(χ2=0.272,P>0.05),SHF人群的Arg389和Gly389的等位基因频数(频率)分别为331(0.726)和125(0.274)(χ2=1.892,P>0.05)。简单相关分析表明ADRB1基因多态性(Arg389Arg,Arg389Gly和Gly389Gly)与LVEF、NT-pro BNP和SHF之间无显著性相关(r分别为-0.004、0.007和0.007,P均>0.05)。进一步通过Logistic回归模型,调整心力衰竭的相关危险因素后,与基线Arg389Arg相比,ADRB1突变体与SHF患病风险无显著性独立相关(P均>0.05)。结论 ADRB1 Arg389Gly多态性与SHF患病风险无独立的相关性。

亚低温治疗对脑出血所致MODS的影响

目的分析全身亚低温治疗对脑出血所致MODS的影响及全身亚低温技术的临床价值.方法选取同济大学附属上海市东方医院重症监护室于2012年1月至2015年12月收住院的脑出血后并发MODS患者180例,随机分为观察组和对照组,对照组采用常温(normothermic,NT)治疗,观察组采用全身亚低温治疗(whole body mild hypothermia,WHT)治疗,观察对比2组患者治疗后的MODS评分、氧耗(oxygen consumption,VO2)与氧供(oxygen delivery,DO2)比值、ICU住院时间、机械通气时间、癫痫发生率及病死率、卒中量表评分和巴氏指数评分.结果观察组患者经治疗后MODS评分、氧耗与氧供状况均显著优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者症状ICU住院时间和机械通气时间和对照组相比更短,差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者经治疗后的癫痫发生率和病死率均显著少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者的卒中量表评分和巴氏指数评分均显著优于对照组患者,差异有统计学意义(P<0.05).结论全身亚低温技术对于脑出血所致MODS有着重要的临床意义,可以有效改善MODS患者的氧供需平衡,延缓MODS患者病情的进展,改善预后,值得在临床中应用推广.

深低温停循环对大鼠大脑皮质HIF-1α和凋亡相关基因的影响

目的了解深低温停循环对大鼠大脑皮质缺氧诱导因子(HIF-1α)及凋亡相关基因的影响及其脑保护机制。方法将11只大鼠随机分为3组:深低温停循环组(DHCA,n=5)、常温停循环组(NTCA,n=3)和正常对照组(NC,n=3),对3组同时采用体外插管法建立大鼠闭胸式深低温停循环5 min缺氧模型,DHCA组低温条件下停循环5 min,NTCA组正常体温下停循环5 min,NC组建立体外循环后不进行降温和停循环。采用Real-time PCR方法测定HIF-1α、Bcl-2和Bax mRNA在大鼠大脑皮质中的表达。结果 HIF-1α在DHCA组和NTCA组表达较NC组明显增高(P<0.01),DHCA组较NTCA组表达增高(P<0.05)。Bcl-2在各组间差异无统计学意义(P>0.05);Bax在NTCA组中较NC和DHCA组表达增高(P<0.05)。结论缺氧可诱导HIF-1α和Bax的表达,深低温可诱导HIF-1α表达而抑制Bax的表达;深低温及缺氧对Bcl-2影响较小。深低温可能通过诱导HIF-1α同时抑制Bax的表达而达到脑保护作用。

Fli-1及其靶基因在颅内动脉瘤患者中的表达

目的探讨Fli-1及其靶基因COL1A1、TNC在颅内动脉瘤患者血液单核细胞中的表达及作用。方法研究纳入41例颅内动脉瘤患者,其中25例动脉瘤破裂患者,16例动脉瘤未破裂患者;取病人的外周血,10例正常人外周血作为对照,分离血液单核细胞,提取总RNA,根据之前生物信息预测结果,采用实时定量RT-PCR检测Fli-1及其靶基因(COL1A1、TNC)在疾病和健康人群中的表达差异。结果在检测的Fli-1及靶基因COL1A1和TNC中,在颅内动脉瘤中差异表达的基因有2个,分别为Fli-1和COL1A1。进一步分组发现,相比于未发生破裂的动脉瘤患者,这两个基因在破裂的颅内动脉瘤患者中的表达有显著升高。结论破裂与未破裂颅内动脉瘤患者之间Fli-1及COL1A1的表达水平差异可能与动脉瘤的破裂表现存在相关性。

MSC治疗小鼠OB模型排斥反应的作用研究

目的研究间充质干细胞(MSC)免疫抑制功能在治疗小鼠闭塞性细支气管炎(OB)中的作用。方法分离C57BL/6小鼠骨髓MSC,建立小鼠气管移植后OB反应模型,移植当天给予MSC,30 d后处死小鼠,移植气管HE染色,观察移植气管急性排斥反应的发生情况。并用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测移植排斥相关炎症因子的含量。结果 MSC治疗移植组与异系移植组相比,排斥反应得到缓解,与无排斥反应的同系移植对照组相似,移植气管管腔阻塞程度缓解。移植气管ELISA检测发现,MSC治疗移植组小鼠体内炎症因子IFN-g下降,而抑炎因子白细胞介素-10(IL-10)上升。结论 MSC能缓解小鼠气管移植后OB反应,并调节体内免疫状态,抑制炎症。

椎体终板退变机制的研究进展

椎间盘退变（intervertebral disc degeneration,IDD）是指椎间盘自然老化、退化的生理病理过程,它是一系列脊柱退行性疾病的病理基础。研究表明,全世界2/3人口会在其一生中经历不同程度的腰痛。引起腰痛的原因众多,但年龄相关的IDD是引起腰痛的主要原因之一。20世纪60年代,国内外学者开始研究导致IDD的原因,但至今其确切机制仍不十分清楚。应力损伤、营养障碍、炎症因子作用、年龄、细菌感染等因素均可加重或导致IDD。

代谢性疾病与椎间盘退变关系的研究进展

椎间盘退变性疾病引起的慢性腰腿痛、颈肩痛严重影响了人们的正常生活，给社会带来了巨大的经济负担。近年来随着老龄人口增多和工作方式改变，与椎间盘退变相关的疾病发病人数不断增加，且发病年龄有不断提前的趋势。椎间盘退变受年龄、生活方式、遗传等多种因素的影响。但是关于椎间盘退变的确切机制尚不清楚，目前研究主要集中在生物力学因素、细胞因子及炎症介质、细胞营养缺乏及代谢紊乱、椎间盘细胞衰老、凋亡及遗传因素等导致的椎间盘退变等。Teraguchi等通过多变量对数回归分析发现代谢性疾病与颈、胸、腰椎间盘的退变都具有显著的联系，其中肥胖、糖尿病等代谢性疾病与胸椎椎间盘退变有明显的相关性，并且具有一个或多个代谢性疾病的患者更容易发生椎间盘退变。为了更加系统地了解糖尿病、高脂血症、肥胖等代谢性疾病与椎间盘退变关系的研究进展，笔者综述如下。

冠状动脉旁路移植术后急性肾损伤影响因素及预后

目的:分析冠状动脉旁路移植术(CABG)后急性肾损伤(AKI)发生的危险因素。方法:回顾性分析1449例择期行CABG患者的临床资料,分析发生AKI的可能相关危险因素。结果:1449例患者中,132例发生AKI(9.1%),AKI组术后30d死亡25例(18.9%),显著高于非AKI组的死亡率(0.2%)。Logistic回归分析显示:术后肺炎(OR=4.55795%CI 2.186~9.499)、呼吸机应用>36h(OR=3.95395%CI 2.316~6.748)、二次气管插管(OR=4.03895%CI 1.455~11.202)、切口感染(OR=5.60595%CI 2.354~13.345)、体外循环时间(CPB)>2h(OR=1.75495%CI 1.115~2.759)(P<0.05)是CABG术后AKI发生的独立危险因素。结论:CABG术后AKI显著增加术后30d死亡率,其独立危险因素包括CPB和呼吸机时间长、术后并发肺炎和切口感染等,临床上应积极采取针对措施以期改善预后。

下颈椎前路减压融合术后颈椎矢状位平衡的变化

目的 :探讨下颈椎前路减压融合术后颈椎矢状位平衡的变化。方法 :回顾性分析2012年1月~2016年12月在上海市东方医院脊柱外科因颈椎病接受颈前路椎间盘切除减压椎间融合手术(ACDF)患者的资料,共纳入326例,其中男175例,女151例;年龄34~81岁(56.0±9.4岁)。随访12~30个月(18.5±6.4个月),根据融合节段数分为四组:单节段融合组69例,双节段融合组85例,三节段融合组90例,四节段融合组82例。在术前及术后12个月随访时的颈椎侧位X线片上测量颈椎矢状位参数:C0-2 Cobb角、C2-7 Cobb角、C2-7矢状垂直距离(C2-7 SVA)和T1倾斜角(T1S),并记录手术前后JOA评分及颈肩臂疼痛VAS评分,计算术后12个月时各组参数改变量。单因素方差分析比较参数及评分指标改变量组间差异,Pearson相关性探讨术前及术后12个月颈椎矢状位参数变化关系。结果 :四组患者一般资料无统计学差异(P>0.05)。术前和ACDF术后12个月,单节段融合组C0-2 Cobb角为21.07°±8.21°和20.92°±5.99°,C2-7 Cobb角为15.29°±8.64°和17.69°±11.25°,C2-7 SVA为20.94±10.77mm和20.61±10.23mm,T1S为23.02°±8.64°和24.05°±9.35°,术前与术后比较均无统计学差异(P>0.05);双节段融合组C0-2 Cobb角为20.38°±7.49°和24.20°±7.96°,C2-7 Cobb角为13.04°±8.07°和15.85°±10.53°,C2-7 SVA为18.57±11.88mm和23.73±9.87mm,T1S为24.28°±6.71°和28.65°±7.64°,术前与术后比较均有统计学差异(P<0.05);三节段融合组C0-2 Cobb角为16.76°±6.24°和20.54°±6.58°,C2-7 Cobb角为11.46°±7.83°和15.12°±10.42°,C2-7 SVA为19.36±8.40mm和25.25±12.20mm,T1S为26.56°±9.47°和30.39°±7.31°,术前与术后比较均有统计学差异(P<0.05);四节段融合组C0-2 Cobb角为15.44°±6.50°和18.39±6.26°,C2-7 Cobb角为11.54°±8.30°和19.61°±5.53°,C2-7 SVA为22.39±12.60mm和27.68±11.17mm,T1S为24.70°±6.30°和31.22°±6.45°,术前与术后比较均有统计学差异(P<0.05)。术前和术后12个月,四组组内T1S与C2-7 Cobb角、C2-7 SVA均呈正相关,C2-7 Cobb角与C2-7 SVA均呈负相关;术后12个月,四组间C0-2 Cobb角、C2-7 Cobb角、C2-7 SVA及T1S改变量比较差异均有统计学意义(P=0.010、0.001、0.003、0.002)。结论 :下颈椎前路减压单节段融合后颈椎矢状位平衡无明显变化;双节段及长节段融合后颈椎矢状位平衡显著改变,但下颈椎矢状位序列维持动态稳定。

血管腔内超声在下肢动脉复杂病变治疗中的初步应用

目的：探讨在复杂下肢动脉闭塞病变中,血管腔内超声（intravascular ultrasound,IVUS）对于腔内血管重建技术的指导价值。方法：回顾分析2013年2月—2014年12月在血管重建前及重建后分别使用血管造影（digital subtraction angiography,DSA）及IVUS指导下应用血管介入技术治疗下肢动脉复杂病变12例。结果：所有患者均成功进行IVUS检查。IVUS对介入手术的决策均起到了关键作用。1例腘动脉陷迫综合征血栓病变采用单纯溶栓治疗;2例支架内再狭窄病例诊断为血栓合并内膜增生,进行溶栓后球囊扩张;1例覆膜支架再闭塞病例明确闭塞支架内血栓后采用溶栓治疗,同时发现远端残余狭窄病变后二期植入覆膜支架;7例动脉硬化闭塞病例中,2例诊断为血栓合并狭窄,予以溶栓后球囊扩张治疗,5例为长段慢性完全闭塞（CTO）病变,球囊扩张后植入裸支架;1例髂动脉炎性病变使用覆膜支架。术后随访时间6-18个月,平均随访时间（9.7±3.7）个月,病变血管6个月一期通畅率100%。结论：在复杂下肢动脉闭塞病变的诊断与治疗中,需要IVUS实现更精确的病变血管观察,优化球囊、支架的选择及定位,评估治疗的满意度,减少及预防相关并发症。

食管癌的前因后果

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一,最新的癌症报告显示:2019年全球食管癌新发约58万人,占恶性肿瘤新发人数的3.2%;死亡50.8万人,占恶性肿瘤导致死亡的总人数的5.3%。在中国,近年来食管癌的发生率较前有所下降,但死亡率仍居第四位,因此早期预防、及时诊断和治疗是防治食管癌的关键。本文将带你详细了解食管癌的前因后果。

后路短节段椎弓根钉棒系统联合伤椎交叉置钉治疗腰椎双椎体爆裂性骨折

目的探讨后路短节段椎弓根钉棒系统联合伤椎交叉置钉治疗腰椎双椎体爆裂性骨折的临床疗效。方法回顾性分析2012年1月-2016年12月上海市虹口区江湾医院骨科因腰椎双椎体爆裂性骨折接受后路短节段椎弓根钉棒系统联合伤椎交叉置钉的非减压融合手术患者39例。男性23例,女性16例;年龄32~55岁,平均42.2岁;随访13~21个月,平均14.6个月。通过术前、术后1周和末次随访时腰椎侧位X线片测量参数:伤椎前缘高度H1和H2,腰椎前凸角(LL);记录手术前后VAS评分和伤残ODI指数,分析比较各时间节点参数变化。结果第一伤椎前缘高度由术前(15.3±1.3)mm增至术后1周(24.7±1.5)mm(P=0.000),末次随访时(24.5±1.9)mm(与术前比较P=0.000;与术后1周比较P=0.330)。第二伤椎前缘高度由术前(15.4±1.0)mm增至术后1周(25.5±1.8)mm(P=0.000),末次随访时(25.4±1.5)mm(与术前比较P=0.000;与术后1周比较P=0.676);腰椎前凸角LL由术前37.1°±2.2°增至术后1周46.1°±2.2°(P=0.000);末次随访时45.6°±2.5°(与术前比较P=0.000;与术后1周比较P=0.172)。VAS评分由术前(6.9±1.1)分降至术后1周(3.5±0.5)分(P=0.000);末次随访时(2.2±0.6)分(与术前比较P=0.000;与术后1周比较P=0.000)。ODI由术后1周(26.1±2.8)%降至末次随访(14.5±1.3)%(P=0.000)。结论伤椎单边交叉置钉的后路短节段椎弓根钉棒系统治疗腰椎双椎体爆裂性骨折,可有效恢复并维持伤椎高度和腰椎曲度,值得临床推广。

黄色肉芽肿性胆囊炎的腹腔镜诊治分析

目的:探讨黄色肉芽肿性胆囊炎(XGC)的腹腔镜诊治方法。方法:回顾性分析1990年1月-2011年9月间诊治的23例XGC患者临床资料。结果:23例XGC中合并胆囊结石的22例,术前诊断为XGC的仅2例,误诊为胆囊癌的6例。术中均见胆囊与周围组织粘连,胆囊十二指肠内瘘5例;术中均行冰冻切片检查,确诊16例;成功完成腹腔镜胆囊切除术(LC)17例,其中行胆囊次全切除5例;中转开腹6例,中转开腹率26.1%。所有病例均治愈,术后平均住院天数7.9天。结论:XGC是一种少见的特殊类型的胆囊炎,术前易与胆囊癌混淆,确诊须依靠病理切片,手术切除胆囊是最佳的治疗途径。虽然LC手术难度大、中转率高,但仍可作为治疗XGC的优先选择。