中药治疗耐多药结核病的研究进展

耐多药结核病是由耐多药结核分枝杆菌原发感染或抗结核药物用药不当产生继发耐药所致,已成为世界卫生组织2035年终止结核病流行策略的一大阻碍,目前治愈率不理想。因此,迫切需要开发新的抗结核药物或治疗方法。中医药在减轻结核病症状、联合西药治疗耐多药结核病,以及提高患者针对结核分枝杆菌的免疫水平方面已有很多研究。作者对中药抗结核治疗的体外及人体试验研究进展进行综述,以期为临床医生提供更多的有关中西医结合治疗结核病的思路和策略。

我国中医药防治结核病的现状与展望

中医学是“以中医药理论与实践经验为主体,研究人类生命活动中健康与疾病转化规律及其预防、诊断、治疗、康复和保健的综合性科学”,至今已有数千年的历史。中医学对于结核病(中医称之为“痨病”)的认识可以追溯到2000多年前,公元14世纪前叶元代葛可久著《十药神书》,为我国现存的第一部治疗肺痨的专著,标志着中医药防治结核病逐步形成理论体系框架。

国内《耐药结核病化学治疗指南(2019年)》与相关共识的特色及要点分析

作者针对国内《耐药结核病化学治疗指南(2019年)》(简称“《指南(2019)》”)与《中国耐多药结核病和利福平耐药结核病治疗专家共识(2019年版)》的异同进行具体分析,并与WHO相关指南进行比对,从药物的分组、抗结核治疗的实施路径、《指南(2019)》的特色与国内耐药结核病治疗研究的发展方向等方面进行阐述,为临床一线医师对指南的理解提供思路。

血清结核抗体诊断活动性结核病的价值

目的 探讨血清结核抗体[相对分子质量为38 000（38 kD）的免疫球蛋白（IgG）]对活动性结核病的诊断价值,并与同期采用外周血行结核感染T淋巴细胞斑点试验（T-SPOT.TB）的检测结果进行比较。方法 回顾性研究2012年1月1日至2014年12月31日期间上海市肺科医院收治入院的活动性结核病患者2146例及非结核病患者1671例。通过受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线计算并比较血清结核抗体对培养阳性肺结核、临床诊断肺结核和肺外结核的诊断价值;并比较血清结核抗体及T-SPOT.TB检测诊断活动性结核病的敏感度、特异度和ROC曲线下面积（AUC面积）,总体评估血清结核抗体对活动性结核病的辅助诊断价值。结果 血清结核抗体对于培养阳性肺结核诊断的敏感度（47.1%,246/522）明显高于临床诊断肺结核（25.9%,388/1499）和肺外结核（24.8%,31/125）,差异有统计学意义（χ2值分别为81.15和20.53,P值均＜0.001）;血清结核抗体对临床诊断肺结核和肺外结核两组之间的敏感度进行比较,差异无统计学意义（χ2=0.07,P=0.790）;与外周血T-SPOT.TB检测结果比较,血清结核抗体检测诊断活动性结核病的敏感度（30.6%,657/2146）明显低于T-SPOT.TB检测（76.2%,1635/2146）（χ2=799.00,P=0.000）;对于活动性结核病的诊断,血清结核抗体检测的AUC面积（0.619;95%CI：0.604～0.635）小于T-SPOT.TB（0.781; 95%CI：0.768～0.794）（χ2=14.00,P=0.000）。血清结核抗体的诊断特异度（93.2%,1557/1671）高于T-SPOT.TB检测（70.1%,1171/1671）（χ2=316.00,P=0.000）。结论 目前临床使用的血清结核抗体辅助诊断活动性结核病的敏感度尚需提高,应该研发敏感度更高的结核抗体试剂盒,以便能为临床提供更有价值的诊断工具。

消除传染源控制结核病

治病需除根，面对传染病则更是如此。传染源乃结核病流行的三大环节之首，是结核病流行的根源所在。因此，消除传染源是控制结核病的关键。可是，虽然人类社会进入“结核病防有措施、治有办法”时代已历数十年，但时至今日，结核病的集聚性发病时仍有发生，疫情居高不下。

多项措施并举消除结核病传染源

目前,结核病疫情仍然居高不下,耐药结核病的流行肆虐全球,其根源乃传染源作祟,消除传染源是控制结核病的关键。落实国家结核病控制规划的实施、结核病传染源管理的立法、早期发现传染源、规范结核病的化学治疗、加强医务人员的自身防护等多项措施并举则是我们消除结核病传染源的重要法宝。

耐药结核病防治需紧跟大数据时代的步伐

耐药结核病防治的任务紧迫与手段匮乏之间的矛盾日益突出,对精准诊疗迫切需求.大数据在疾病的预防、诊断和治疗中的应用已经形成了一个良好的开端,所起到的作用也越来越大,也是耐药结核病现代化的防治工作中所不可或缺的.我们需把握大数据时代的脉搏,积极地实现数据共享、数据集约和数据保护,注重卫生信息技术领域相关人才的培养.

349例儿童胸内结核病与非结核病的鉴别诊断

将2009年1月至2011年12月期间在上海市肺科医院住院确诊的349例16岁以下患儿分为胸内结核病组（简称“结核病组”）和胸内非结核病组（简称“非结核病组”）。其中，结核病组238例，男157例，女81例，平均年龄（12．44±3．17）岁；非结核病组111例，男64例，女47例，平均年龄（12．32±2．88）岁。回顾性分析比较两组间的年龄、体质量指数等人口学信息，病程、个人疾病史、临床表现（症状、体征）、住院后血液学检查结果、CT影像学诊断等临床信息。两组患儿鉴别诊断要点：结核病组患儿多以中短病程为主，多有结核病患者密切接触史，更多仅有发热，发热与咳嗽同时出现或黄痰、高热表现者相对少见；超过50％的结核病患儿符合结核病影像诊断，胸膜病变的发生率高；PPD试验多为硬结平均直径≥10mm，血清结核抗体阳性率高；结核病组患儿痰涂片抗酸染色阳性率较低；普通抗生素治疗效果差。对于疑似结核病患儿可先进行1～2周的普通抗生素治疗观察，如病变无明显吸收和改变，可以进行诊断性抗结核药物治疗。

建国70年来结核病化学治疗的历史进程要览

结核病是一种古老的传染病,人类与其进行了长期的、艰苦卓绝的斗争,对结核病化学治疗的历史进程值得回顾与总结。随着中华人民共和国的成立及建国70年来我国各个方面的发展,从20世纪50年代初期第一代抗结核化学治疗药物及化学治疗方案的问世,到如今的抗结核新药的研发、问世,以及具有全新机制的化疗药物及治疗方案(包括预防性治疗)的探索、改进、完善,建国70年来结核病化学治疗的进展无不印证着人类彻底控制结核病的历程。

正确处理不良反应是成功治疗耐药结核病的保证

患者在化学治疗中发生了与用药目的无关的不良反应，就是药品不良反应。最新WHO报道全球有60万例新发的耐利福平结核病（rifampin-resistant tuberculosis，RR-TB）患者，其中包括49万例耐多药结核病（multi—drug resistant tuberculosis,MDR-TB）患者，这些患者的47％都集中在印度、中国和俄罗斯联邦。

结核病并发药物性肝损伤的诊治

药物性肝损伤（DIM）是抗结核治疗过程中最常见的药物不良反应之一,并可能导致治疗不规范、耐药性产生、肝功能恶化等一系列问题.作者重点阐述了抗结核药物导致DILI的流行病学特点、原因与机制、临床特征与治疗要点,旨在客观判断DILI的发生及采取正确的诊治方案,提高结核病的治愈率.

印度维生素D辅助治疗活动性肺结核的研究：一项随机、双盲、安慰剂对照试验

背景维生素D的免疫调节作用能帮助清除结核分枝杆菌感染，而活动性肺结核患者在标准化疗方案基础上加用维生素D受益与否，则因患者种族不同，维生素D受体基因型不同而致研究结果各异。本研究评价补充维生素D是否能缩短印度活动性肺结核患者痰菌阴转时间。

肺结核并发糖尿病的诊治研究进展

结核病仍然是一个重大的全球性健康问题.近年来,越来越多的证据证明,糖尿病可增加结核感染的风险,而肺结核并发糖尿病会导致肺结核的不良结局,从而为结核病的防控工作带来巨大的困难和挑战.作者通过复习近年来关于肺结核并发糖尿病的流行病学的最新研究,阐述了肺结核和糖尿病之间的关系.进一步证明了双向筛查有利于疾病的早发现和早治疗,总结了肺结核并发糖尿病的诊治研究进展,以寻找其最佳的诊治手段,探索新的诊治思路.

耐药肺结核患者化疗后发生药物性肝损伤的临床特点分析

目的 分析耐药肺结核患者化疗后发生药物性肝损伤（drug-induced liver injury,DILI）的临床特点。方法 对2008年1月1日至2014年12月31日期间入住上海市肺科医院的2767例确诊为耐药肺结核的患者进行回顾性分析,其中发生DILI患者387例,占13.99%（387/2767）。分析387例发生DILI患者中各类型耐药结核病的构成比、DILI发生的时间分布、发生DILI后对治疗转归的影响及并发病毒性肝炎对发生DILL的影响。结果 387例患者中,单耐药结核病（MR-TB）、多耐药结核病（PDR-TB）、耐多药结核病（MDR-TB）、广泛耐药结核病（XDR-TB）分别占11.63%（45/387）、27.65%（107/387）、35.14%（136/387）、25.58%（99/387）。DILI发生于抗结核药物治疗≤1个月、1～个月、2～个月、〉3个月者,分别有258例（66.67%）、83例（21.45%）、17例（4.39%）、29例（7.49%）。发生DILI后,68.99%（267/387）的患者未停止抗结核药物治疗,其中MR-TB、PDR-TB、MDR-TB、XDR-TB的患者未停止治疗比率分别为73.33%（33/45）、66.36%（71/107）、69.85%（95/136）、68.69%（68/99）,差异无统计学意义（χ^2=0.80,P=0.851）。发生DILI的耐药肺结核患者中,治疗成功率为47.03%（182/387）,其中MR-TB、PDR-TB、MDR-TB、XDR-TB患者治疗成功率分别为53.33%（24/45）、61.68%（66/107）、47.79%（65/136）、27.27%（27/99）,4类患者治疗成功率比较差异有统计学意义（χ^2=25.48,P〈0.01）。并发及未并发病毒性肝炎的患者治疗成功率分别为38.52%（47/122）、50.94%（135/265）,差异有统计学意义（χ^2=5.17,P=0.023）。 结论 耐药肺结核患者发生DILI以PDR-TB、MDR-TB和XDR-TB所占的比例较高。绝大部分患者DILI发生在抗结核药物治疗1～2个月内。发生DILI后对耐药肺结核整个治疗转归影响不大。并发病毒性肝炎会降低耐药肺结核的治疗成功率,在抗结核药物治疗的同时应积极进行抗病毒治疗。

40例耐药肺结核并发非结核分枝杆菌肺病的诊治

目的通过分析耐药肺结核并发非结核分枝杆菌（NTM）肺病患者的临床特征，探讨其诊治策略。方法从2008年1月至2014年12月所有收治入院的2765例耐药肺结核患者中筛查出并发NTM肺病的患者40例，记录其全程的治疗情况，对其耐药类型、并发症、影像学特征、治疗特点、转归及预后进行总结和分析。结果40例患者占所有耐药肺结核的1.4％，其中初始耐药患者11例，获得性耐药患者29例，耐多药肺结核（MDR-PTB）患者32例；并发肺部基础疾病患者37例（92．5％），其中支气管扩张最常见（37例）；影像学特征为肺部病灶广泛、常伴右肺中叶及左肺舌叶的支气管扩张，常伴空洞者25例（62．50o），产生毁损肺者13例（32．5％）；治愈及痰菌阴转者仅15例（37．5％）。给予姑息治疗患者长期排菌但病灶稳定者17例（42．5％），病灶进展痰菌阳性者3例，失访4例，大咯血死亡1例。结论具有毁损肺及支气管扩张的耐药肺结核在治疗中应警惕并发NTM肺病可能，具有空洞及支气管扩张的NTM肺病者疗效不佳时，应充分注意是否并发耐药肺结核，两病并发时患者痰菌阴转率低、治疗难度大，姑息治疗应得到充分重视。

痰标本PCR-反向斑点杂交法对疑似非结核分枝杆菌肺病的诊断价值

目的 探讨痰PCR-反向斑点杂交法对疑似非结核分枝杆菌（NTM）肺病的诊断价值。方法 搜集2014年1月至2017年10月同济大学附属上海市肺科医院收治的、通过临床症状和影像学检查疑诊为NTM肺病的患者334例,分别取痰液行PCR-反向斑点杂交法分枝杆菌菌种鉴定基因检测及分枝杆菌传统培养法[对硝基苯甲酸（PNB）、噻吩-2-羧酸肼（TCH）培养基生长试验]检测,最终确诊为NTM肺病患者218例（NTM肺病组）、结核病患者42例（结核病组）、其他肺部疾病患者74例（研究中予以排除）。以最终确诊结果为金标准,对痰PCR-反向斑点杂交法诊断临床疑诊NTM肺病患者的敏感度、特异度、阳性预测值和符合率进行分析。结果 疑诊NTM肺病的334例患者中,培养法分枝杆菌检出率为67.66%（226/334）,PCR-反向斑点杂交法分枝杆菌检出率为64.67%（216/334）,两种方法分枝杆菌检出率的比较,差异无统计学意义（χ^2=0.67,P=0.231）。确诊的218例NTM肺病患者中,PCR-反向斑点杂交法检出NTM的敏感度为82.57%（180/218）,阳性预测值为98.36%（180/183）;培养法检出NTM的敏感度为87.61%（191/218）,阳性预测值为100.00%（191/191）;两种方法检出NTM的敏感度比较,差异无统计学意义（χ^2=1.20,P=0.169）。以42例结核病组患者作为对照,PCR-反向斑点杂交法检测的特异度为78.57%（33/42）,诊断结核病的阳性预测值为100.00%（33/33）;培养法的特异度为83.33%（35/42）,诊断结核病的阳性预测值为100.00%（35/35）;两种检测方法特异度的比较,差异无统计学意义（χ^2=0.31,P=0.391）。PCR-反向斑点杂交法在两组患者中的诊断符合率为83.08%（216/260）,培养法在两组患者中的诊断符合率为86.92%（226/260）,差异无统计学意义（χ^2=1.51,P=0.134）。 结论 以胸部CT检查为诊断基础的疑似NTM肺病患者中,应用PCR-反向斑点杂交法行痰液NTM检测具有较高的敏感度和特异度,对临床的快速准确诊断和及时治疗有一定的参考意义。

肺外非结核分枝杆菌病的临床诊治特点

非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacterium，NTM）为条件致病菌，广泛存在于自然界和水源，目前已发现170余种。NTM感染最常见的临床表现为肺部疾病，但仍有约10％表现为肺外疾病，常通过呼吸道、胃肠道、创伤感染或侵入性手术感染，由于手术设备、注射溶液或药物的污染导致的NTM感染暴发亦有报道。

结核分枝杆菌环丝氨酸药物敏感性及耐药机制研究

目的检测耐多药结核病(MDR-TB)临床分离株的环丝氨酸最低抑菌浓度(MIC),并从基因水平进行环丝氨酸耐药机制的研究,为环丝氨酸的快速耐药测定提供理论依据。方法采用Middlebrook 7H9液体培养基,在96孔板中对140株MDR-TB和37株敏感结核分枝杆菌(MTB)临床分离株进行环丝氨酸药敏试验,筛选出对环丝氨酸耐药及敏感的菌株,再对Ald、Alr、ddlA基因进行突变位点及基因表达量的分析。结果 MDR-TB对环丝氨酸的耐药率仅为4.28%,初步将MIC≥32μg/mL的结核分枝杆菌菌株判定为对环丝氨酸耐药;Ald、Alr、ddlA基因位点突变与结核分枝杆菌对环丝氨酸耐药无明显相关性,环丝氨酸耐药菌株在Alr基因位点处基因表达量明显高于敏感菌株。结论目前临床的MDR-TB患者对环丝氨酸的耐药率较低,使用环丝氨酸治疗MDR-TB是一种有效的选择。尚未发现明确的环丝氨酸耐药突变位点,但Alr基因的过表达与MTB环丝氨酸耐药高度相关,可能是其耐药的新机制。

痰标本RNA恒温扩增技术对活动性肺结核的临床诊断价值

【摘要】目的评价结核分枝杆菌RNA恒温扩增实时检测法（SAT-TB）对活动性肺结核的临床诊断价值。方法收集2014年1月至2014年12月上海市肺科医院收治的活动性肺结核患者321例[结核组，包括确诊肺结核（275例）及临床诊断肺结核（46例）]及肺部其他疾病患者49例（对照组）的痰标本，分别采用SAT-TB法、涂片镜检法及结核分枝杆菌快速培养法（采用“BACTEC^TMMGIT^TM960全自动分枝杆菌检测系统”，简称“BACTEC960”）进行检测，根据检测结果分别计算敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。应用SPSS19．0软件进行统计学分析，样本“率”的比较采用7。检验，以P〈0．05为差异有统计学意义。结果321例结核组患者及49例对照组患者的痰标本，分别用SAT-TB法、涂片镜检法及BACTEC960培养法检测，敏感度分别为74．77％（240／321）、28．04％（90／321）、85．05％（273／321）。SAT-TB法敏感度显著高于涂片镜检法，差异有统计学意义（x^2=140．297，P〈0．01）；SAT-TB法敏感度低于BACTEC960培养法，差异有统计学意义（x^2=10．565，P〈0．01）。涂片镜检法与SAT-TB法的特异度均为100．00％（49／49）。而BACTEC96性的肺结0培养法的特异度为95．92％（47／49）；3种检测方法特异度比较，差异无统计学意义（x^2=4．055，P〉0．05）。273例BACTEC960培养法检测阳核患者中，SAT-TB法检测阳性230例，敏感度为84．25％（230／273）；涂片镜检法阳性88例，敏感度为32．23％（88／273），两者敏感度比较差异有统计学意义（x^2=151．847，P〈0．01）。SAT-TB法检测275例确诊肺结核患者的敏感度为84．36％（232／275），阳性预测值为100．00％（232／232），阴性预测值为53．26％（49／92）。结论SAT-TB法敏感度高于涂片镜检法，特异度与BACTEC960培养法相近，对于涂阴活动性肺结核有一定临床诊断价值。

三种检测方法联合使用对结核性胸膜炎的诊断价值

目的探讨结核性胸膜炎患者外周血结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT．TB）、胸腔积液腺苷脱氨酶（ADA）及胸腔积液结核分枝杆菌DNA荧光定量聚合酶链反应（TB-DNA-PCR）联合检测对结核性胸膜炎的诊断价值。方法收集2012年1月至2014年5月在上海市肺科医院住院的胸腔积液患者399例，其中确诊为结核性胸膜炎296例，非结核性胸膜炎103例。分别采集患者外周血和胸腔积液，进行外周血T-SPOT．TB、胸腔积液ADA和胸腔积液TB-DNA-PCR的检测，分别计算3项检测的敏感度和特异度，以及串联联合检测（ADA、TB-DNA-PCR和T-SPOT．TB检测结果均为阳性视为阳性结果）和并联联合检测（ADA、TB-DNA-PCR和T-SPOT．TB任意一项检测结果为阳性视为阳性结果）的敏感度和特异度。样本“率”的比较采用y。检验，以P〈0．05为差异有统计学意义。结果分别采用ADA检测、TB-DNA-PCR和T-SPOT．TB的方法对296例结核性胸膜炎和103例非结核性胸膜炎患者进行检测，敏感度分别为90．88％（269／296）、31．42％（93／296）和81．76％（242／296）；胸腔积液ADA检测的敏感度高于外周血T-SPOT．TB，差异有统计学意义（X^2=11．23，P=0．000）；外周血T-SPOT．TB的敏感度高于胸腔积液T13-DNA-PCR，差异有统计学意义（X^2=152．66，P=0．000）。ADA检测、TB-DNA-PCR和T-SPOT．TB方法的特异度分别为78．64oA（81／103）、97．09％（100／103）和73．79％（76／103）；胸腔积液TB-DNA-PCR的特异度高于外周血T-SPOT．TB，差异有统计学意义（X^2=22．47，P=0．000）；胸腔积液TB-DNA-PCR的特异度高于胸腔积液ADA检测，差异有统计学意义（X^2=16．43，P=0．000）；而胸腔积液ADA检测与外周血T-SPOT．TB的特异度差异无统计学意义（X^2=0．67，P=0．513）。对3项诊断方法进行联合检测，行串联试验时，特异度高达99．03％（102／103），敏感度为28．38％（84／296）；行并联试验时，敏感度高达99．32％（294／296），特异度为69．90％（72／103）。结论胸腔积液ADA检测、胸腔积液TB-DNA-PCR及外周血T-SPOT．TB进行串联联合检测特异度较高，能够更好地降低误诊率；并联联合检测敏感度较高，能够更好地降低漏诊率。