视频辅助肛瘘治疗技术的疗效分析

目的评价一种新型的微创视频辅助肛瘘治疗技术(VAAFT)对肛瘘的治疗效果。方法回顾性分析同济大学附属杨浦医院普通外科2015年5月至2016年12月采用VAAFT治疗33例肛瘘患者的临床资料。整个手术在显示器监视下完成,肛瘘镜显露肛瘘内口,内镜下进行手术操作,无需瘘管切除或切开。结果 33例患者均完成VAAFT手术,并且随访4~15周,复发率为6.1%(2/33)。33例患者中有29例患者达到一期愈合87.9%(29/33),无术后排便失禁,疼痛极小;2例复发患者中,1例术前已行5次肛瘘手术;1例为先天性巨结肠术后,复杂性肛瘘,内口位于直肠上段;4例外口未愈,其中3例经换药后二期愈合。结论 VAAFT是一种在可视的条件下进行的微创手术,损伤极小,内口暴露好,能显露复杂肛瘘的分支,是一种治疗肛瘘安全有效的微创手术方式。

皮肤钉合器和传统丝线对胃肠道手术切口并发症的影响

目的对比皮肤钉合器和传统丝线对胃肠道手术切口并发症的影响,分析发生原因并探究影响因素。方法回顾性分析同济大学附属杨浦医院普通外科2017年3~11月共93例择期胃肠道手术病例,分为实验组(n=59例)和对照组(n=34例)。关腹两组皮下采用相同方法分层关闭,实验组皮肤层使用皮肤钉合器关闭,对照组采用传统丝线缝合,对比分析两组病例关腹时间、切口愈合时间、脂肪液化发生率、切口感染发生率和切口裂开率。结果实验组关腹时间(20.7±4.8 min)、切口愈合时间(6.8±1.8 d)、手术切口脂肪液化率(8.49%)、、切口感染率(1.69%)和切口裂开率(0)均明显低于对照组(30.5±2.7 min,7.2±1.9 d,23.52%,11.76%,2.94%),差异明显具有统计学意义(P<0.05)。结论应用于胃肠道手术切口关闭,皮肤钉合器的使用可明显降低手术切口并发症,值得临床推广应用。

护护关系及其影响因素研究

目的探讨护护关系现状,分析其影响因素。方法采用一般资料问卷、护护关系量表对2所三级综合医院的372名护士进行调查。结果 372名护士的护护关系得分为(77.88±12.91)分,处于中等水平;年龄、学历、婚姻状况和科室对护护关系有影响(P<0.01或P<0.05),可解释护护关系水平41.40%的变异量。结论当前医疗形势下的护护关系处于中等水平,护护关系受年龄、学历、婚姻状况和科室等因素影响;医院管理部门和护理管理者应根据护护关系的影响因素,制订针对性的干预措施,建立良好的护护关系,提高护理服务质量。

经直肠取出标本在乙状结肠癌腹腔镜手术中的应用

目的探讨经直肠取出标本在乙状结肠癌腹腔镜手术中的应用效果。方法选取2017年3月至2019年7月期间同济大学附属杨浦医院收治的100例乙状结肠癌患者作为研究对象,采用随机数表法分为观察组和对照组各50例。两组患者均采用腹腔镜乙状结肠癌根治术,观察组经直肠取出标本,腹部无切口,对照组经腹部切口取出标本。比较两组患者围术期情况、手术标本情况,采用视觉模拟疼痛(VAS)评分评估两组患者手术前后的疼痛状况,采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评估两组患者术前和术后的睡眠质量,随访术后两年内的并发症发生情况。结果观察组患者的手术时间和术中出血量分别为(98.13±8.11)min、(43.41±5.11)mL,明显长(多)于对照组的(83.31±9.01)min、(35.73±6.02)mL,术后排气时间为(42.31±5.66)h,明显短于对照组的(53.87±4.91)h,差异均有统计学意义(P<0.05);两组患者的住院时间、肠管切除长度、远、近端切缘、肿瘤大小、淋巴结清扫数目、pTNM分期及术后并发症比较差异均无统计学意义(P>0.05);两组患者术后VAS评分、PSQI评分均较术前显著降低,且观察组术后的VAS评分和PSQI评分分别为(3.21±0.53)分、(4.98±0.41)分,明显低于对照组的(7.21±1.22)分、(9.31±1.43)分),差异均有统计学意义(P<0.05);术后随访两年,两组患者均未见肿瘤局部复发和远处转移。结论两种术式的肿瘤根治效果相近,但经直肠取出标本的腹腔镜乙状结肠根治术治疗乙状结肠癌可缩短术后排气时间,缓解术后疼痛,提高睡眠质量,更利于术后恢复。

基于膜解剖理论的直肠癌侧方淋巴结清扫术的应用解剖分析

直肠癌侧方淋巴结清扫术因手术风险大、并发症多,其在临床的开展一直饱受争议。本文基于盆腔“四筋膜、三间隙”理论,从整体认识的角度阐述手术所涉及的相关筋膜的解剖学定义,指出神经、血管与筋膜及间隙的解剖学关系,进而依据膜→间隙(层次)的手术方法提出侧方淋巴结清扫的模式化操作流程。从膜解剖的角度理解侧方淋巴结清扫术的解剖学基础,准确定位神经、血管并进行模式化手术操作,可以简化手术操作、减少功能损伤,有助于推动直肠癌侧方淋巴结清扫术在临床的开展。

基于膜解剖理念的直肠癌根治手术新分型

目前的直肠癌根治手术尚没有建立分型体系,不能依据肿瘤的临床分期选择相应的手术方式,因而难以达到个体化治疗的目的。本文基于盆腔膜解剖的“四筋膜、三间隙”理论,并结合该理论和宫颈癌根治术Querleu-Morrow分型的膜解剖基础,依据直肠侧方的切除范围,提出了基于膜解剖的直肠癌根治手术新分型,将直肠癌根治术分为ABCD四型,并依据自主神经的保留与否增加了相应的亚型。其中A型为保留泌尿生殖筋膜的全直肠系膜切除(TME)、B型为经典TME,C型为扩大TME,D型为侧方扩大切除术。本直肠癌根治手术分型统一了盆腔膜解剖名词,验证了利用“四筋膜、三间隙”理论对直肠癌手术进行分型的可行性,旨在为今后制定统一规范的盆腔肿瘤根治手术分型体系奠定理论基础。

膜解剖相关著作推介与解读

《基于膜解剖的腹腔镜与机器人结直肠肿瘤手术学》近20年来,腹腔镜结直肠肿瘤手术历经了器官切除、以血管为中心的根治性器官切除、到今天基于膜解剖的功能性根治性器官切除三个发展阶段,从不规范走向规范化日趋成熟的新时代。

结直肠手术膜解剖理论体系的探索

膜解剖的理念虽然已广泛应用于结直肠癌的微创外科,但对膜解剖结构的定义以及膜平面的建立仍存在争议,因而无法建立统一的膜解剖理论体系。本文通过胚胎学、膜的整体性和延续性的研究,尝试从膜解剖系统、膜解剖要素和膜解剖机制三方面来论述结直肠手术膜解剖理论体系。建立统一的膜解剖理论体系,将有助于规范手术操作以及建立结直肠癌手术操作标准。

一种新型视频辅助肛瘘治疗技术治疗复杂性肛瘘的初步疗效分析

目的评价一种新型的微创视频辅助肛瘘治疗技术（VAAFT）治疗复杂性肛瘘的初步效果。方法回顾性分析上海同济大学附属杨浦医院普通外科2015年5—7月期间采用VAAFT手术治疗11例复杂性肛瘘患者的临床资料。VAAFI＂是在内镜下对瘘管进行处理，无需瘘管切开或切除。结果11例患者均成功完成VAAFr手术，其中有10例患者内口的处理采用缝合方法．1例使用End0.GIA关闭。手术时间为（42．0±12．4）min，住院时间为（4．1±1．5）d。1例术后第3天排粪后肛门出血，再次手术见内口缝合处直肠黏膜撕裂，创面电凝止血后顺利出院。随访1．0-3．2月，8例患者一期愈合，治愈率72．7％（8／11），无术后排粪失禁。另3例患者中，1例已行5次肛瘘手术者出现肛周感染，予以引流术；2例外口未愈；继续观察随访中。结论VAAFT手术是一种治疗复杂性肛瘘安全有效的微创手术方式。

基于膜解剖的低位直肠癌侧方淋巴结“两间隙”清扫术安全性研究

目的通过尸体解剖分析基于膜解剖的"两间隙"侧方淋巴结清扫术的解剖学理论,探讨对低位直肠癌病人行"两间隙"清扫的安全性和可行性。方法解剖观察24具来源于上海交通大学医学院解剖教研室的成人尸体标本,对与侧方淋巴结清扫术相关的筋膜和间隙进行记录和描述。回顾性分析同济大学附属杨浦医院2018年7月至2020年3月行3D腹腔镜下直肠全系膜切除+"两间隙"侧方淋巴结清扫术的14例低位直肠癌病人的临床资料。结果所有24具尸体均可以明确解剖出直肠固有筋膜、尿生殖筋膜、膀胱腹下筋膜和闭孔筋膜(壁筋膜),并在直肠侧方从内至外依次排列。直肠固有筋膜表现为覆盖在直肠及其周围脂肪表面的最内侧薄层筋膜。尿生殖筋膜是位于直肠侧后方的盆腔最为致密的筋膜,其中20例(83.3%)腹下神经位于尿生殖筋膜内;4例(16.7%)腹下神经位于尿生殖筋膜的深面。膀胱腹下筋膜是由脐动脉、膀胱下动脉和膀胱壁组成的"三角形"筋膜。临床实践表明,14例病人均在3D腹腔镜下完成侧方淋巴结清扫。侧方淋巴结清扫术时间为(175±27)min,术中出血量为(50±18)mL,2例病人出现并发症,淋巴漏和下肢疼痛各1例,术后住院时间(11±2)d。3例(21.4%)病人病理学检查证实为侧方淋巴结转移,其中1例为单纯性髂内淋巴结转移,平均侧方淋巴结检出数目(8.4±1.3)枚。结论 "三筋膜"(尿生殖筋膜、膀胱腹下筋膜和闭孔筋膜)构成了侧方淋巴结清扫术的两间隙(膀胱旁间隙和Latzko直肠旁间隙)。基于膜解剖的低位直肠癌侧方淋巴结"两间隙"清扫术依据膜解剖标记完成,层面容易辨识,血管、神经定位明确,初步的手术经验证实临床切实可行,不但可以提高手术的安全性,而且可以保证手术的根治性,值得进一步积累病例验证。

直肠固有筋膜与脏筋膜的解剖学关系

目的通过研究腹盆腔筋膜以及结肠系膜与直肠系膜的延续性,明确直肠固有筋膜与脏筋膜的关系,探讨全直肠系膜切除术的解剖学平面。方法采用描述性研究方法。回顾性收集2018年1—12月期间于同济大学附属杨浦医院行腹腔镜结直肠手术、且保存有完整手术视频的61例患者资料,其中男28例,女33例,中位年龄61岁,其中因直肠癌行低位前切除术25例,因降结肠癌行左半结肠切除15例,因顽固性便秘行腹腔镜下结肠次全切除术21例,其中8例患者同时行改良Duhamel手术。并解剖观察24具来源于上海交通大学医学院解剖教研室的成人尸体标本;甲醛固定标本23具,新鲜尸体1具;男性12具,女性12具。61例患者和24具尸体既往均无腹、盆腔手术史。仔细观察降结肠、乙状结肠和直肠相关筋膜解剖和走向,特别是Toldt筋膜的走行变化,结肠系膜和直肠系膜的延续性,并对筋膜的分布特点与镜下定位标志进行记录和描述。结果在24具尸体解剖中,脏筋膜都表现为盆腔最为明显的致密的结缔组织,从侧后方托起盆腔脏器,外观呈现为"吊床样",包围并托起整个盆腔器官。在61例腹腔镜手术患者中,36例(59.0%)的手术过程需要游离左半结肠,Toldt筋膜在降结肠段表现为结肠筋膜与肾前筋膜(Gerota筋膜)之间的潜在的、无血管的、易扩展的疏松结缔组织;33例(54.1%)的手术过程需要游离直肠,术中可见Toldt筋膜向下延伸,在盆腔表现为直肠固有筋膜和脏筋膜之间的疏松结缔组织;32例(32/33,97.0%)的直肠固有筋膜显露完整,向下约在骶4水平处与脏筋膜融合;所有24具尸体解剖也均显示,在Waldeyer筋膜水平处直肠固有筋膜融合于脏筋膜,两者的融合线为Waldeyer筋膜的延伸。直肠后方的两个无血管平面分别为直肠固有筋膜与脏筋膜之间的平面,和脏筋膜与壁筋膜之间的平面。在8例行结肠次全切除+改良Duhamel手术的患者中,需要同时游离结肠和直肠,可以观察到降结肠段的结肠系膜延伸为乙状结肠段的结肠系膜,再向盆腔延伸为直肠系膜;构成降结肠段的结肠筋膜向下依次延伸为乙状结肠筋膜和直肠固有筋膜;降结肠系膜和Gerota筋膜之间的Toldt筋膜向下延伸为直肠固有筋膜与脏筋膜之间的间隙;降结肠段的Gerota筋膜向下延伸为乙状结肠段的尿生殖筋膜,至盆腔为脏筋膜。23具(23/24,95.8%)尸体解剖可以观察到腹下神经走行于脏筋膜内。脏筋膜从后方走向前侧方,并与Denonvilliers筋膜汇合,盆丛位于这个汇合部的外侧,盆内脏神经穿过壁筋膜走向盆丛的外下方。结论直肠固有筋膜和脏筋膜是两层独立的筋膜,全直肠系膜切除的手术平面应位于直肠固有筋膜和脏筋膜之间。

科学解读膜解剖理论 规范应用膜解剖名词

膜解剖虽然在国内兴起,但现在还只是初步建立了理论框架。膜解剖的"膜"实际是指构成特定平面或称为"神圣平面"的"膜",因此不能把"膜"之间的解剖就理解为膜解剖,膜解剖的目的也绝非是为了追求"微出血"和"零出血"。现阶段理论学说的多样化以及解剖名词的不规范,是阻碍膜解剖理论进一步发展的"瓶颈"。膜解剖的膜或层面始于胚胎期,但因为发育过程中出现的旋转、融合等而失去了原来的解剖表现,从而模糊了临床对膜解剖的认识。笔者结合尸体解剖、手术观察和文献复习,还原了结直肠手术相关膜的来源和延续,并以全直肠系膜切除术为例,对"系膜信封"以及完整系膜切除等膜解剖核心内容进行了探讨。同时,从膜的整体性上阐释了重要术语的解剖学定义,以期规范膜解剖名词的使用。从胚胎学、膜的整体性和延续性来理解膜的来源和构成,将有助于建立统一规范的膜解剖理论体系。

基于膜解剖的直肠癌侧方淋巴结"两间隙"清扫术的模式化操作

侧方淋巴结清扫作为直肠癌的一种治疗手段, 一直因手术风险大、术后泌尿生殖功能障碍发生率高而饱受争议。基于膜解剖的直肠癌侧方淋巴结"两间隙"清扫术采取由膜至间隙的手术方式, 依据膜解剖标记, 层面容易辨识, 血管和神经定位明确, 从而提高了手术的安全性和精准性。同时简化了手术操作, 手术方法可重复和模式化。与侧方淋巴结清扫相关的膜为泌尿生殖筋膜、膀胱腹下筋膜和壁筋膜;两间隙指Latzko直留旁间隙和膀胱旁间隙。在建立膜平面时, 能够完成髂外淋巴结(No.293)、髂总淋巴结(No.273)以及腹主动脉分叉部淋巴结(No.280)的切除, 而在间隙清扫时, 能够完成髂内淋巴结(No.263)、闭孔淋巴结(No.283)、骶外侧淋巴结(No.260)以及骶正中淋巴结(No.270)的切除, 可以依据病情需要, 完成日本结肠直肠癌学会所规定的LD2或LD3侧方淋巴结清扫。本文基于对关键解剖的认识, 概述侧方淋巴结"两间隙"清扫术的模式化操作。

KRAS基因突变与结直肠癌患者临床病理特征及预后的关系

目的：探讨KRAS基因突变与结直肠癌患者临床病理特征及预后的关系。方法：采用回顾性病例对照研究方法。收集2007年1月至2011年7月同济大学附属杨浦医院收治的315例行结直肠癌手术患者的临床病理资料。采用高通量测序技术检测结直肠癌手术切除标本石蜡切片KRAS基因突变情况。分析指标：（1）KRAS基因检测情况。（2）KRAS基因突变状态与结直肠癌患者临床病理因素的关系。（3）随访和生存情况。（4）结直肠癌患者预后的KRAS基因突变情况多因素分析。采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后总体生存情况。随访时间截至2016年8月。计数资料比较采用X2检验。偏态分布的计量资料采用M（四分位距）表示，两者比较采用非参数检验。采用Kaplan-Meier法计算患者生存率，采用Logrank检验比较患者生存情况。多因素分析采用COX比例风险回归模型。结果：（1）KRAS基因检测情况：315例患者手术切除标本均成功完成检测，其中KRAS基因野生型172例，KRAS基因突变型143例（第2号外显子12号密码子突变患者80例、第2号外显子13号密码子突变患者24例、其余位点突变患者40例，其中第2号外显子12号和13号密码子同时突变患者1例；错义突变141例、无义突变2例）。KRAS基因突变位点中，点突变以p.G12D和p.G13D为主。（2）KRAS基因突变状态与结直肠癌患者临床病理因素的关系：KRAS基因野生型结直肠癌患者肿瘤部位分别为：近端结肠34例、远端结肠48例、直肠90例，KRAS基因突变型结直肠癌患者肿瘤部位分别为：近端结肠44例、远端结肠27例、直肠72例，两者上述指标比较，差异有统计学意义（χ^2=0.038，P〈0.05）。（3）随访和生存情况：315例结直肠癌患者均获得术后随访，随访时间为3～115个月，中位随访时间为78个月。172例KRAS基因野生型、80例KRAS基因第2号外显子12号密码子突变、24例KRAS基因第2号外显子13号密码子突变、40例KRAS基因其余位点突变患者术后总体生存率分别为41.0%、27.4%、26.3%、48.2%，4者总体生存情况比较，差异有统计学意义（χ^2=0.040，P〈0.05）。（4）结直肠癌患者预后的KRAS基因突变情况多因素分析结果显示：KRAS基因第2号外显子12号密码子突变是结直肠癌患者预后不良的独立影响因素（风险比＝1.543，95%可信区间：1.050～2.265，P〈0.05）。结论：我国结直肠癌患者KRAS基因突变位点主要在第2号外显子12号和13号密码子，其中点突变以p.G12D和p.G13D为主；KRAS基因突变情况可能与肿瘤部位有关；KRAS基因第2号外显子12号密码子突变是结直肠癌患者预后不良的独立影响因素。

盆腔筋膜理解的关键点

盆腔筋膜是争议较大的人体解剖部位之一。结直肠外科、妇科和泌尿外科根据专科手术的特点,分别对盆腔筋膜进行解剖标记,命名未能形成统一。对某些特定的解剖结构(如盆丛),不同学者对其位置的描述存在明显差异。标准解剖术语的缺失,给医师理解相应解剖结构造成困难,也阻碍了学科间的交流。本文结合尸体解剖研究、手术观察和文献复习,对盆腔临床解剖的常见困惑和盆腔关键临床解剖术语进行阐述,包括:(1)尿生殖筋膜和膀胱腹下筋膜是脏筋膜的组成部分;(2)脏筋膜和直肠固有筋膜是两层独立的筋膜;(3)盆丛位于脏筋膜和Denonvilliers筋膜汇合处的外侧;(4)从层面的观点来理解盆腔侧韧带;(5)把握筋膜理解的整体观点。

全直肠系膜切除术：膜手术还是腔室手术

全直肠系膜切除术（TME）已成为直肠癌手术的金标准。传统观点认为：直肠肿瘤细胞的转移局限于筋膜包裹的系膜内，正确的手术平面是保证完整系膜切除的关键，因而强调TME手术是膜的解剖可以提高肿瘤的根治性和降低术后泌尿生殖功能障碍的风险。实际上，传统的功能解剖学很难解释TME改善患者预后的原因，主要在于难以证实：神圣平面“Holy Plane”能够成为肿瘤细胞难以逾越的平面，以及正确的手术层次可以保证直肠系膜的完整切除。基于发生解剖学的腔室理论认为：肿瘤细胞在相当长的时间内滞留于同一胚胎起源的腔室内，虽然邻近腔室的器官可能仅有几毫米的距离或者中间并没有筋膜的阻挡，但由于腔室边界的抑制效应，肿瘤细胞在相当长的时间内并不会侵犯，TME改善直肠癌预后的原因可能在于完整切除了来源于后肠的直肠“腔室”。腔室理论的提出，将有可能改变目前临床肿瘤根治术的理论基础。

从膜手术到腔室手术:求源与辨析

膜解剖在本质上还是传统肿瘤外科的思维,认为肿瘤细胞的转移是没有方向的,但是由于膜的存在导致系膜封闭,使得肿瘤细胞局限,因而通过膜平面可以达到完整系膜切除而根治肿瘤。实质上还是强调肿瘤的扩大切除,注重切缘的安全距离。但是这个理论在解剖学上存在争议,主要在于系膜"信封"是否存在和"神圣平面"能否达到完整系膜切除。基于发生解剖学的"腔室"理论认为,肿瘤细胞的转移并不是无序、没有方向的,而是在相当长的一段时间内滞留于同一胚胎起源(原基)的"腔室"内,是边界的抑制效应而非筋膜的阻挡使得肿瘤细胞局限。由于同一原基形成的胚胎源性整体在形态上可能是分离的,因而,强调"腔室"的完整切除而并不关注切缘。全直肠系膜切除的根本机制在于直肠腔室包括直肠及其系膜的完整切除。腔室理论的提出将有可能改变肿瘤外科的手术原则,即以腔室而非器官为中心进行手术。

基于膜解剖的子宫颈癌全系膜切除术的研究进展

子宫颈癌是全球女性常见的恶性肿瘤之一,对其手术方式进行深入研究对于指导临床实践具有重要意义。基于膜解剖的子宫颈癌全系膜切除术(TMMR)作为一种新型的治疗方法,在宫颈癌手术治疗中具有广阔的应用前景。本文主要通过查阅相关文献,综述了基于膜解剖的子宫颈癌全系膜切除术的理论基础、手术步骤以及相关的研究进展,旨在为进一步研究该手术方式在子宫颈癌治疗中的应用提供理论支持。