盆腔筋膜理解的关键点

盆腔筋膜是争议较大的人体解剖部位之一。结直肠外科、妇科和泌尿外科根据专科手术的特点,分别对盆腔筋膜进行解剖标记,命名未能形成统一。对某些特定的解剖结构(如盆丛),不同学者对其位置的描述存在明显差异。标准解剖术语的缺失,给医师理解相应解剖结构造成困难,也阻碍了学科间的交流。本文结合尸体解剖研究、手术观察和文献复习,对盆腔临床解剖的常见困惑和盆腔关键临床解剖术语进行阐述,包括:(1)尿生殖筋膜和膀胱腹下筋膜是脏筋膜的组成部分;(2)脏筋膜和直肠固有筋膜是两层独立的筋膜;(3)盆丛位于脏筋膜和Denonvilliers筋膜汇合处的外侧;(4)从层面的观点来理解盆腔侧韧带;(5)把握筋膜理解的整体观点。

从膜手术到腔室手术:求源与辨析

膜解剖在本质上还是传统肿瘤外科的思维,认为肿瘤细胞的转移是没有方向的,但是由于膜的存在导致系膜封闭,使得肿瘤细胞局限,因而通过膜平面可以达到完整系膜切除而根治肿瘤。实质上还是强调肿瘤的扩大切除,注重切缘的安全距离。但是这个理论在解剖学上存在争议,主要在于系膜"信封"是否存在和"神圣平面"能否达到完整系膜切除。基于发生解剖学的"腔室"理论认为,肿瘤细胞的转移并不是无序、没有方向的,而是在相当长的一段时间内滞留于同一胚胎起源(原基)的"腔室"内,是边界的抑制效应而非筋膜的阻挡使得肿瘤细胞局限。由于同一原基形成的胚胎源性整体在形态上可能是分离的,因而,强调"腔室"的完整切除而并不关注切缘。全直肠系膜切除的根本机制在于直肠腔室包括直肠及其系膜的完整切除。腔室理论的提出将有可能改变肿瘤外科的手术原则,即以腔室而非器官为中心进行手术。