胎儿宫内治疗的相关问题

随着产前超声影像学、分子遗传学、介入性产前诊断技术的快速发展,越来越多的胎儿疾病在产前得以筛查和诊断出来。新生儿科、小儿各亚专科的飞速发展已使多数产前诊断明确的胎儿疾病,尤其是孤立的胎儿结构异常在出生后得以纠治。少数严重的胎儿疾病由于宫内病情恶化迅速,预后很差,在产后仍缺乏有效的治疗方法,但这促进了胎儿宫内治疗学的诞生和发展,其目的是通过宫内的干预阻止疾病进一步恶化,为产后进一步治疗创造条件,以降低围产儿的死亡率,提高其生存质量。在过去30年里,胎儿宫内治疗领域一直是国外产^?胎儿医学专家、小儿外科专家共同关注的热点。

单绒毛膜性双胎中的胎儿贫血相关问题

胎儿贫血可由免疫性病因引起,如母儿血型不合导致的胎儿和新生儿溶血性疾病;也可由非免疫性病因引起,包括细小病毒B19感染、血红蛋白病和胎母输血等,与围产儿近远期不良结局相关。在单绒毛膜性(monochorionic,MC)双胎妊娠中,由于其胎盘的特殊性,除了面临上述可能导致胎儿贫血的各种免疫性或非免疫性病因外,MC双胎贫血的发生率相对更高,可见于贫血多血质序列征(twin anemia polycythemia sequence,TAPS)、慢性或急性双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome,TTTS)及MC双胎之一宫内死亡(single fetal demise,sFD)后的存活儿贫血等。本文对MC双胎贫血相关疾病的病理生理、诊断、管理方案及妊娠结局进行综述,以指导临床评估及处理。

产前超声诊断胎儿腹腔实性占位的生后转归及预后

目的探讨产前超声诊断胎儿腹腔实性占位的生后转归及预后。方法回顾性纳入2015年3月至2021年3月在复旦大学附属儿科医院新生儿外科收治的30例产前超声诊断为胎儿腹腔实性占位病例,分析这些病例的产前超声表现、生后治疗、转归及预后情况。结果30例患儿中,男18例,女12例,首次产前超声发现腹腔实性占位中位孕周为36周(28~39周)。生后确诊为肝脏来源16例(肝血管瘤14例、肝母细胞瘤2例),腹膜后来源13例(神经母细胞瘤6例、畸胎瘤4例、肾上腺血肿1例、肾上腺皮质腺瘤1例、肾毛细血管增生症1例),胃肠道来源畸胎瘤1例。产前超声诊断腹腔实性占位起源部位的准确率为73%(22/30),其中肝脏及肝外来源诊断准确率分别为13/16和9/14;良性肿瘤占73%(22/30),恶性肿瘤(肝母细胞瘤2例和神经母细胞瘤6例)占27%(8/30)。15例良性肿瘤患儿(肝血管瘤及肾上腺血肿)生后密切随访或药物治疗,其中13例明显缩小或消退,另2例肝血管瘤稳定;14例患儿(神经母细胞瘤6例、肝母细胞瘤1例、畸胎瘤5例、肾上腺皮质腺瘤1例和肾毛细血管增生症1例)经手术治疗或术后联合化疗预后良好;1例肝母细胞瘤患儿新生儿期家属即放弃治疗后死亡。总体存活率为97%(29/30),中位随访时间24个月(4~60个月)。结论对于胎儿腹腔实性占位起源部位,产前超声具有较高准确率,生后密切随诊及时处理,转归及预后良好。

胎儿心律失常的产前诊断及管理

胎儿一过性心律失常的发生率相对更高。持续性的心律失常通常与胎儿水肿、早产、围产儿发病率及死亡率的增加相关。产前通过M型超声或胎儿超声心动图能够增加胎儿心律失常的诊断率。精准的产前诊断及宫内干预,有望改善心律失常胎儿的预后。

产前诊断胎儿1p32p31微缺失综合征一例

本文报告了1例孕妇,孕22周和25周超声检查发现胎儿头形异常、室间隔缺损、胆囊偏大、耳位低和局部脐带胶质水肿.取羊水细胞行染色体微阵列分析,结果提示为arr[GRCh37] 1p32.1p31.1(61,279,239-76,597,189)×1,即1p32.1p31.1区域杂合缺失15.318 Mb;胎儿染色体核型为46,XY,del(1)(p32.1p31.1).缺失片段位于1p32p31微缺失综合征区域,诊断为1p32p31微缺失综合征.父母核型及染色体微阵列分析结果均正常,确认该缺失为新发变异.该综合征可能会有头型、肾脏、膀胱及中枢神经系统发育异常,经遗传咨询后,孕妇及家属选择终止妊娠.

35827例单胎无创产前检测性染色体非整倍体病例的产前诊断及妊娠选择

目的评估无创产前检测（non-invasive prenatal testing，NIPT）筛查性染色体非整倍体（sex chromosomal aneuploidy，SCA）的阳性预测值（positive predictive value，PPV），并初步调研家庭对于SCA胎儿的接受程度。 方法选择2015年4月1日至2017年10月31日在同济大学附属第一妇婴保健院产前诊断中心行NIPT的单胎孕妇，对NIPT发现的胎儿SCA孕妇的年龄、NIPT检测指征、介入性产前诊断方案、检测结果及妊娠选择进行回顾性分析。 结果共检测35 827例NIPT样本，成功35 823例，失败4例。共发现SCA病例86例，筛查阳性率为0.24%。孕妇平均年龄（31.5±5.0）岁。经过遗传咨询，除20例拒绝外，66例胎儿SCA孕妇行介入性产前诊断（全部选择羊膜腔穿刺胎儿染色体检查），确诊胎儿SCA病例32例（PPV为48.5%），其中性染色体三体25例（47,XXX 7例，47,XYY 3例，47,XXY 15例），45,X 1例和嵌合体3例（47,XXY/48,XXYY、47,XXX/45,X、45,X/46,XX各1例）以及3例性染色体的微小缺失/微小重复。NIPT假阳性病例中，确诊2例孕妇本人为低比例的SCA嵌合体（45,X/46,XX，嵌合比例分别为5%和10%）。经过遗传咨询，20例拒绝介入性产前诊断孕妇中，17例选择继续妊娠，2例终止妊娠，1例失访；确诊胎儿SCA的32例孕妇中，9例选择继续妊娠，2组合计继续妊娠率为50%（26/52）；排除胎儿SCA的34例孕妇均继续妊娠。其中确诊胎儿性染色体三体孕妇继续妊娠率仅为32%（8/25）。 结论NIPT作为一种安全、快速的产前筛查手段，能够在常染色体非整倍体筛查的同时完成部分SCA的筛查；但总体PPV值不高，其检测灵敏度和特异度仍需要长期大量的研究。对于临床表型轻微的SCA亚型，部分家庭选择继续妊娠，故检测前及检测后的遗传咨询还需详细告知NIPT的局限性。

双胎妊娠的产前筛查、诊断与干预:转诊是关键

双胎妊娠产前筛查和诊断具有极强的专业性和复杂性,颈项透明层(NT)厚度联合外周血游离DNA[无创产前检测(NIPT)]检测可提高非整倍体筛查的检出率,减少不必要的介入性产前诊断。双胎之一胎儿异常后的宫内干预需建立在精准的产前诊断基础之上。双胎妊娠的特殊并发症的诊治应转至专业的产前诊断中心或区域性的胎儿医学中心进行。

宫内干预时代下非免疫性胎儿水肿的临床结局：单中心回顾性研究

目的分析宫内干预时代下非免疫性胎儿水肿的妊娠结局。方法回顾性分析2012年3月至2017年3月在同济大学附属第一妇婴保健院胎儿医学科进行产前检查及分娩的149例非免疫性胎儿水肿（non-immune hydrops fetalis，NIHF）孕妇的病历资料，经系统的产前评估及咨询后，102例（68.5%）选择终止妊娠，47例（31.5%）选择继续妊娠。47例中，2例失访；其余继续妊娠的45例中，18例接受宫内干预的病例为宫内干预组，27例未行宫内干预的病例为对照组。分析2组的临床特点及妊娠结局。采用两独立样本t检验、Kruskal-Wallis检验、χ2检验或Fisher精确概率法进行统计学分析。 结果宫内干预组孕妇的中位诊断孕周为26.5（23.4~30.0）周，低于对照组的30.3（29.0~32.0）周（χ2=7.427，P=0.006）。与对照组相比，宫内干预组中胎死宫内的发生率略低[25.9%（7/27）与1/18]，新生儿存活率略高[37.0%（10/27）与11/18]，但2组比较差异无统计学意义（Fisher精确概率法，P〉0.05）。宫内干预组中新生儿生后1及5 min Apgar评分〈4分的发生率分别为1/17和0/17，明显低于对照组的45.0%（9/20）和35%（7/20）（Fisher精确概率法，P值均〈0.05）。 结论NIHF经系统的产前评估后，提供针对性的宫内干预可能有助于改善妊娠结局。

胎儿胸腔积液的宫内诊断及治疗

胎儿胸腔积液是一种少见的胎儿异常，主要表现为非特异性的液体集聚在胎儿胸膜腔内，分为原发性和继发性2种。胎儿胸腔积液的病因多样，不同病因的自然病程可不同，可以从完全缓解到围产儿死亡。因此，在产前诊断及评估中，要尽可能寻找病因，针对不同病因，选择相应的治疗策略。目前，胎儿胸腔积液的治疗选择有保守治疗、胎儿胸膜腔穿刺术、胎儿胸膜腔-羊膜腔分流术、胎儿胸膜固定术，但不同治疗技术各有利弊，需根据不同病例实施个性化选择。

早孕期子宫动脉搏动指数对双胎妊娠子痫前期的预测价值:前瞻性队列研究

目的探讨早孕期子宫动脉搏动指数(pulsatility index,PI)预测双胎妊娠子痫前期的价值。方法本研究为前瞻性队列研究。纳入2014年4月至2016年10月在同济大学附属第一妇婴保健院行早孕期唐氏综合征筛查的孕11^+0~13周^+6的双胎妊娠孕妇。采用多普勒彩色超声诊断仪检测其双侧子宫动脉PI,随访妊娠结局和子痫前期的发生情况。根据随访结果,将研究对象分为早发型子痫前期(<34孕周)、晚发型子痫前期(≥34孕周)、妊娠期高血压与正常组,采用Kruskal-Wallis检验及χ2检验或Fisher精确概率法比较4组间PI中位数倍数及其异常(≥P90)率的差异。采用受试者工作特性曲线评估子宫动脉PI对子痫前期的预测价值。结果本研究共入组1223例孕妇,剔除185例不符合分析标准者后,共1038例双胎妊娠孕妇纳入分析,包括单绒毛膜双羊膜囊双胎231例和双绒毛膜双羊膜囊双胎807例。早发型子痫前期、晚发型子痫前期和妊娠期高血压的发生率分别为3.47%(36/1038)、7.03%(73/1038)和2.79%(29/1038)。早发型子痫前期、晚发型子痫前期、妊娠期高血压和正常组孕妇早孕期子宫动脉PI中位数倍数[M(P25~P75)分别为1.06(0.80~1.32)、1.05(0.75~1.30)、0.99(0.73~1.23)和1.03(0.80~1.27),χ2=0.396,P=0.941]及其异常率[8.33%(3/36)、6.85%(5/73)、13.79%(4/29)和10.11%(91/900),Fisher精确概率法,P=0.703]差异均无统计学意义;且单绒毛膜双羊膜囊和双绒毛膜双羊膜囊双胎中正常组的PI中位数倍数差异也无统计学意义[1.04(0.81~1.29)与1.03(0.79~1.27),χ2=0.095,P=0.758]。早孕期子宫动脉PI对于双胎妊娠子痫前期的预测价值较有限,预测早发型和晚发型子痫前期及妊娠期高血压时曲线下面积分别为0.514(95%CI:0.413~0.615)、0.499(95%CI:0.428~0.570)和0.530(95%CI:0.418~0.643)。结论早孕期子宫动脉PI预测双胎妊娠早发型、晚发型子痫前期和妊娠期高血压的价值较有限。

射频消融技术治疗双胎反向动脉灌注序列征的安全性及有效性

目的评估射频消融技术(radiofrequency ablation,RFA)治疗双胎反向动脉灌注(twin reversed arterial perfusion,TRAP)序列征的安全性和有效性。方法回顾性分析2012年1月1日至2018年12月31日在同济大学附属第一妇婴保健院接受RFA治疗的TRAP序列征病例,共59例。分析这些病例的手术并发症、围产儿近远期结局以及母体并发症发生情况。采用方差分析、Kruskal-Wallis检验、χ^2检验或Fisher精确概率法进行统计学分析。结果(1)59例患者年龄(28.4±4.0)岁,TRAP序列征初次诊断孕周为(17.0±4.1)周,其中23例(39.0%)于孕16周前诊断。(2)45例(76.2%)为单绒毛膜双羊膜囊(monochorionic diamniotic,MCDA)双胎,5例(8.5%)为单绒毛膜单羊膜囊(monochorionic monoamniotic,MCMA)双胎,4例(6.8%)为单绒毛膜三羊膜囊(monochorionic triamniotic,MCTA)三胎,5例(8.5%)为双绒毛膜三羊膜囊(dichorionic triamniotic,DCTA)三胎。54例(91.5%)为无头无心型,4例(6.8%)为部分头无心型,1例(1.7%)为无定形无心型。(3)RFA相关的母体并发症主要是未足月胎膜早破(preterm premature rupture of the membrane,PPROM)[25.4%(15/59)],其中7例(11.9%)早于孕28周,5例(8.5%)发生于孕28~34周。6例因PPROM导致胎儿丢失。RFA术后1周、2周、1个月内PPROM累积发生率分别为5.1%(3/59)、6.8%(4/59)和10.2%(6/59)。本研究未发生绒毛膜羊膜炎、出血需要输血、胎盘早剥、败血症及肠穿孔等并发症。(4)术后孕期MRI随访均未发现胎儿神经系统异常。59例自RFA手术至终止妊娠的时间为(14.9±7.1)周。59例中,12例(20.3%)术后泵血胎儿丢失,47例(79.7%)继续妊娠至分娩,生后28 d均存活(包括18例早产儿和29例足月儿)。8例早产儿收住NICU,其中发生脑室内出血、新生儿呼吸窘迫综合征,以及新生儿呼吸窘迫综合征合并坏死性小肠结肠炎各1例,治疗后均康复。(5)59例患者中的56例(94.9%)在孕16周后宫内干预,泵血胎儿存活率为78.6%(44/56)。3例(5.1%)在孕16周前宫内干预,泵血胎儿均存活。(6)45例MCDA胎儿中,37例(82.2%)存活,分娩孕周为38.0(26.5~41.0)周;5例MCMA中的3例存活,分娩孕周为33.5(32.0~37.0)周;9例三胎中,7例存活,分娩孕周为37.1(29.2~40.0)周。(7)59例中,23例(39.0%)RFA术中穿刺针穿过胎盘,36例(61.0%)穿刺针避开了胎盘。剔除4例术后要求引产的病例后分析发现,不论RFA手术中穿刺针是否穿过胎盘,泵血胎儿PPROM、胎死宫内及生后28 d存活等结局的差异均无统计学意义。(8)随访至2019年12月,47例存活泵血儿生长发育正常,未发生严重神经系统后遗症。结论RFA是治疗TRAP序列征相对安全、有效的方法,可以改善泵血胎儿的围产结局。