肠道微生态与结直肠癌及其诊疗的研究现状

肠道微生态被认为与多种疾病的发生发展存在关联。对于结直肠癌而言,肠道微生态失调可能通过不同的机制来促进疾病的发生发展,国内外研究者围绕肠道微生态与结直肠癌及其诊疗的相关问题进行了探索。本文结合相关文献资料,就肠道微生态与结直肠癌及其诊疗的研究现状进行综述,与同道交流。

ERAS理念下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识

踝关节骨折是创伤骨科常见骨折之一。通过引入加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念,对围手术期处理措施进行全面优化,可以进一步提高患者诊疗效果。为规范ERAS临床路径在踝关节骨折中的应用,基于前期研究经验,以循证医学证据为依据,经过全国专家组反复讨论,编制该专家共识,供全国创伤骨科医师在临床工作中参考。该共识适用于所有进行择期手术治疗的成人新鲜踝关节骨折患者。共识共包含25条推荐意见,就踝关节骨折患者急诊处理、术前准备、术中处理以及术后恢复进行了全面介绍。

菌群移植治疗肠道疾病2010例疗效分析

目的探讨菌群移植治疗肠道疾病的有效性和安全性。方法采用描述性病例系列研究方法。收集2014年5月至2018年11月期间接受菌群移植治疗并随访3个月以上患者2 010例的临床资料,其中同济大学附属第十人民医院1 206例,南京东部战区总医院804例;男性797例,女性1 213例;年龄(49.4±16.5)岁。病例纳入标准为患有菌群移植治疗适应证并自愿接受菌群移植治疗者;排除孕妇或哺乳期妇女、终末期疾病患者、正在参加或3个月内参加了其他临床试验的病例、既往有肠道病原体感染史、近2周口服抗生素或质子泵抑制剂(PPI)等以及处于免疫抑制状态者。入组患者及其家属知情同意并填写知情同意书。其中便秘1 356例,炎性肠病175例,慢性腹泻148例,放射性肠炎127例,肠易激综合征119例,自闭症(合并便秘、腹泻等肠道不适)85例。供体要求标准:(1)18~30岁非亲属、非孕期健康成年人,具有健康生活方式及良好饮食习惯,自愿参加粪便捐赠工作;(2)3个月内未服用抗生素;(3)既往无慢性病如便秘、肠易激综合征、炎性肠病等,无自身免疫性疾病,未处于免疫抑制状态,无恶性病史;(4)传染病病原体检查(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒等)阴性;(5)粪便检查(艰难梭状芽孢杆菌、痢疾杆菌、志贺杆菌、弯曲菌属及寄生虫等)阴性。入组后的供体要求:(1)每2个月复查体检1次,仍然符合上述标准要求;(2)每次捐赠粪便均留样行16S rRNA测序,保证粪便菌群的组成及多样性稳定可靠。菌群移植菌液的制备参考国际Amsterdam菌液制备规范,制备流程不超过1 h;菌群胶囊的制备为上述菌液制备完成后制成悬液预冻,将冻结样品移入冷冻干燥机中冷冻干燥,冻干后的菌粉进行胶囊包装,胶囊壳采用耐酸羟丙甲纤维素胶囊(0号)及小儿专用型胶囊(3号),密封包装后在-20℃冰箱中保藏。菌群移植治疗途径包括放置鼻肠管后连续6 d接受经鼻肠管(入空肠)输注肠菌溶液移植治疗(鼻肠管移植)、连续6 d口服肠菌胶囊治疗(口服胶囊移植)以及通过结肠镜一次性将菌液注入结肠(结肠镜移植)3种方法。移植治疗前进行肠道准备(鼻饲聚乙二醇,直至排水样粪便);治疗及随访期间停止其他治疗,非必要时不建议服用其他药物。结果全组2 010例患者采用鼻肠管移植(鼻肠管组)1 497例,口服胶囊移植(口服胶囊组)452例,结肠镜移植(结肠镜组)61例。便秘患者接受菌群移植治疗后3、12和36个月的临床治愈率分别为41.3%(560/1 356)、35.2%(320/909)和31.4%(69/220),临床改善率分别为29.0%(393/1 356)、27.8%(253/909)和29.1%(64/220);炎性肠病3个时间段的临床治愈率分别为33.1%(58/175)、29.9%(35/117)和24.5%(12/49),临床改善率分别为31.4%(55/175)、27.4%(32/117)和57.1%(28/49);慢性腹泻3个时间段的临床治愈率分别为87.8%(130/148)、81.8%(81/99)和78.3%(36/46),临床改善率分别为8.1%(12/148)、7.1%(7/99)和4.3%(2/46);放射性肠炎3个时间段的临床治愈率分别为61.4%(78/127)、56.5%(48/85)和47.6%(20/42),临床改善率分别为21.2%(27/127)、15.3%(13/85)和14.3%(6/42);肠易激综合征3个时间段的临床治愈率分别为53.8%(64/119)、45.0%(36/80)和6/15,临床改善率分别为21.0%(25/119)、26.2%(21/80)和4/15;自闭症3个时间段的临床治愈率分别为23.5%(20/85)、22.8%(13/57)和20.0%(5/25),临床改善率分别为55.3%(47/85)、49.1%(28/57)和40.0%(10/25)。鼻肠管组3、12和36个月的临床治愈率分别为47.7%(714/1 497)、42.8%(425/994)和39.1%(128/327),临床改善率分别为29.1%(436/1 497)、27.0%(268/994)和28.1%(92/327);口服胶囊组3个时间段的临床治愈率分别为38.7%(175/452)、30.2%(91/301)和33.3%(16/48),临床改善率分别为24.3%(110/452)、26.2%(79/301)和25.0%(12/48);结肠镜组3个时间段的临床治愈率分别为34.4%(21/61)、32.7%(17/52)和18.2%(4/22),临床改善率分别为21.3%(13/61)、13.5%(7/52)和45.5%(10/22)。治疗和随访期间均未发生严重不良反应,鼻肠管组患者的不良反应以呼吸道不适比例为多,占13.1%(196/1 497),口服胶囊组则以吞咽胶囊时恶心呕吐比例较高,占7.1%(32/452);结肠镜组以腹泻为主,占37.7%(23/61);上述症状均于鼻肠管拔除、或治疗结束、或住院观察1~3 d内消失。结论菌群移植技术是一项治疗肠功能障碍疾病安全有效的方法。

复杂性肛瘘内口病理特征和局部黏膜微生物群落特征的初探

目的 观察复杂性肛瘘内口的组织学形态和黏蛋白2 (MUC2)表达情况。比较复杂性肛瘘患者内口黏膜组织与健康人群肛窦黏膜组织微生物群落组成与结构的差异。方法 (1)第一阶段:纳入2020年10月至2020年12月在上海中医药大学附属曙光医院肛肠科住院的40例复杂性肛瘘患者作为研究对象,术中留取肛瘘内口和瘘管组织及周边正常肠腺、肛窦和肛腺组织,显微镜下观察内口、瘘管、肛窦、肛腺和肛腺腺管的组织学形态。在显微镜下观察并比较肠腺与肛腺部位MUC2蛋白的表达情况。(2)第二阶段:纳入2022年2月至2022年3月复杂性肛瘘患者10例,并招募健康志愿者10例,分为肛瘘组和对照组,采集两组基线资料,并收集肛腺(或内口)处黏膜组织用于进行16s rDNA高通量测序及分析。结果 (1)第一阶段:肛瘘内口为肛腺感染形成,呈腺性结构。肛瘘瘘管周围可见大量炎症细胞和浆细胞浸润。肛腺开口于肛窦远心侧,表面含有少量杯状细胞和大量柱状上皮细胞(或复层扁平上皮细胞)。肛腺腺管周围可见少量炎症细胞浸润。肠腺MUC2蛋白的表达呈阳性,而正常肛腺呈弱阳性或阴性。(2)第二阶段:通过Alpha和Beta多样性分析发现两组物种组成具有明显组间差异。肛瘘组的均匀度明显低于对照组,而丰富度明显高于对照组(均P<0.05)。通过物种分类注释及差异分析发现两组具有明显差异(P<0.05),肛瘘组中变种梭杆菌的丰度显著高于对照组。且在两组丰度前10位的物种中,对照组中的琼氏不动杆菌明显高于肛瘘组(P=0.012)。通过KEGG数据库比对,两组在代谢通路预测方面同样存在显著差异,乙苯降解途径(Ethylbenzene degradation)、ECM受体相互作用途径(ECM-receptor interaction)和磷酸戊糖途径(Pentose phosphate pathway)主要富集于肛瘘组(均P<0.05),且肛瘘组中的磷酸戊糖途径(Pentose phosphate pathway)功能相对丰度明显高于对照组(P<0.05)。结论 复杂性肛瘘的发生发展可能由肛腺缺乏MUC2保护和肛腺黏膜组织局部微生物群落的改变共同导致。

肠道菌群移植外科临床应用的争议与共识

肠道菌群移植(FMT)是指将健康人粪便中的功能菌群经一定的方式移植到病人的肠道内,从而调控肠道微生态平衡、重建肠道菌群,达到预防和治疗肠道内外疾病的目的。近年来,FMT治疗病种从复发性难辨梭状芽孢杆菌感染(rCDI)扩展至炎症性肠病(IBD)、肠易激综合征(IBS)、慢性便秘及其他疾病,FMT治疗领域也从内科、儿科延伸到外科。目前有限的临床研究结果显示,外科围手术期应用FMT可能会提高手术病人治愈率,减少术后并发症以及提高术后营养状况和生活质量。但由于FMT在外科领域研究时间尚短,缺乏大样本高质量临床研究,同时,FMT本身方法学较为复杂且存在诸如供体选择、粪便样本标准化处理、FMT移植途径建立等方法学问题仍待完善。因此,对于在外科围手术期应用FMT的具体治疗策略以及疗效尚需要更多更高级别证据加以验证和进一步深入探讨。

菌群移植3932例治疗效果和并发症的5年随访分析

目的观察菌群移植的长期疗效和并发症的发生率,不同移植途径和疗程对菌群移植疗效的影响。方法前瞻性收集2012年4月至2020年4月自愿接受菌群移植治疗的3932例(南京军区南京总医院804例,同济大学附属第十人民医院3128例)患者的资料,观察所有患者在菌群移植第1疗程结束后第1、12、24、36、48和60个月的随访率、有效率,以及5年并发症发生情况。根据首次移植途径的不同,将3932例患者分为鼻肠管组(2604例)、胶囊组(873例)、结肠镜组(268例)和灌肠组(187例),观察4组不同移植途径患者菌群移植1个月后的有效率和并发症发生情况。同时将菌群移植≤4疗程的1813例患者分为1疗程组(369例)、2疗程组(568例)、3疗程组(497例)和4疗程组(379例),观察4组不同疗程患者治疗结束后6个月的有效率。统计学方法采用卡方检验。结果3932例患者在菌群移植第1疗程结束后第1、12、24、36、48和60个月的随访率分别为93.67%(3683/3932)、82.30%(2307/2803)、82.17%(1825/2221)、62.41%(978/1567)、59.85%(559/934)和60.84%(289/475),1、12、24、36、48和60个月的总有效率分别为67.23%(2476/3683)、64.20%(1481/2307)、59.29%(1082/1825)、59.71%(584/978)、55.81%(312/559)和59.17%(171/289),菌群移植期间各类并发症总发生率为34.49%(1356/3932),随访期间各并发症总发生率为4.22%(166/3932),均无消化道穿孔、多重耐药菌感染、器官功能衰竭和死亡等严重并发症事件发生。鼻空肠管组、胶囊组、结肠镜组和灌肠组患者菌群移植后1个月的有效率分别为67.18%(1668/2483)、68.63%(549/800)、67.23%(158/235)、61.21%(101/165),4组间的差异无统计学意义(P>0.05);其中鼻空肠管组、胶囊组和结肠镜组中慢性便秘患者的有效率均高于灌肠组[67.82%(1043/1538)、67.98%(138/203)和62.96%(17/27)比26.67%(8/30)],差异均有统计学意义(χ2=22.55、19.07、7.60,P均<0.01)。鼻空肠管组、胶囊组、结肠镜组和灌肠组患者菌群移植期间的并发症总发生率分别为35.22%(917/2604)、30.24%(264/873)、42.54%(114/268)、32.62%(61/187),4组间差异有统计学意义(χ2=18.84,P<0.01);其中鼻空肠管组、胶囊组、结肠镜组和灌肠组患者的腹泻[分别为4.49%(117/2604)、4.58%(40/873)、7.83%(21/268)和5.35%(10/187)]、咽喉部疼痛[分别为5.30%(138/2604)、0.69%(6/873)、2.99%(8/268)和1.07%(2/187)]、消化道出血[分别为0、0、1.87%(5/268)和0.53%(1/187)]和肠源性感染发生率[分别为0、0、1.49%(4/268)和0.53%(1/187)]比较,差异均有统计学意义(χ2=8.24、39.24、63.13、49.68,P均<0.05)。1疗程组、2疗程组、3疗程组和4疗程组患者治疗结束后6个月的有效率分别为63.94%(211/330)、61.93%(301/486)、65.75%(286/435)和72.54%(251/346),不同疗程组间差异有统计学意义(χ2=10.70,P=0.01);其中4疗程组患者的有效率高于1疗程组、2疗程组和3疗程组,差异均有统计学意义(χ2=5.78、10.18、4.14,P均<0.05)。4疗程组患者的慢性便秘和孤独症有效率均高于1疗程组和2疗程组[72.73%(136/187)比55.47%(71/128)和58.71%(155/264),72.73%(40/55)比6/15和47.83%(11/23)],3疗程组患者的孤独症有效率高于1疗程组[69.05%(29/42)比6/15],差异均有统计学意义(χ2=10.05、9.39、5.60、4.44、3.94,P均<0.05)。结论菌群移植治疗肠道菌群紊乱相关的肠道疾病和合并肠道功能异常的肠道外疾病长期疗效确切,无严重不良事件发生。菌群移植疗效与移植途径和疗程有关,菌群移植并发症发生率与移植途径有关。针对不同疾病应制定不同的移植途径和疗程。

菌群移植联合肠内营养治疗顽固性腹泻伴重度营养不良71例疗效分析

目的探讨菌群移植(FMT)联合肠内营养对顽固性腹泻合并重度营养不良病人的治疗效果。方法前瞻性收集2014年6月至2018年10月同济大学附属第十人民医院结直肠病专科和东部战区总医院普通外科71例顽固性腹泻合并重度营养不良病人的基本信息、症状体征、排便次数、Bristol粪便评分、营养指标等,给予菌群移植联合肠内营养治疗后对上述指标进行随访。结果经6个月随访,FMT联合肠内营养治疗重度腹泻伴重度营养不良病人,治疗腹泻的有效率为95.8%,其中治愈53例(74.7%),缓解15例(21.1%),无效3例(4.2%),复发6例(8.5%)。排便次数由治疗前的(8.3±2.2)次减少至1个月后(5.3±1.3)次,3个月后(3.2±0.8)次,6个月后(1.9±0.6)次。Bristol粪便评分由治疗前(6.6±0.3)分,减少至治疗后1个月(4.8±0.7)分,3个月后(4.6±0.8)分,6个月后(4.3±0.8)分。与治疗前比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。治疗前病人体重指数(BMI)为15.3±1.3,经治疗1、3、6个月分别增加至17.4±2.4、19.0±3.2、19.3±3.8。总蛋白由治疗前(48.6±4.7)g/L,经治疗后1、3、6个月后分别增加至(55.4±5.7)g/L、(60.3±5.4)g/L、(68.4±6.9)g/L。白蛋白由治疗前(22.4±1.7)g/L,治疗后1、3、6个月后分别增加至(31.7±2.4)g/L、(35.8±2.7)g/L、(37.5±3.7)g/L;纤维蛋白原由治疗前(1.6±0.4)g/L,治疗1、3、6个月后分别增加至(2.0±0.7)g/L、(2.4±0.8)g/L、(2.4±0.7)g/L;前白蛋白由治疗前(82.0±18.6)mg/L,治疗1、3、6个月后分别增加至(178.3±25.3)mg/L、(235.7±28.2)mg/L、(259.6±33.5)mg/L。与治疗前比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论经6个月随访,FMT联合肠内营养治疗可有效减少顽固性腹泻合并重度营养不良病人腹泻次数、改善粪便性状,并明显增加BMI、总蛋白、白蛋白、纤维蛋白原和前白蛋白等营养指标。

慢性便秘继发肠系膜上动脉压迫综合征(李氏三联征)的诊断与治疗

目的归纳按“李氏三联征”概念指导诊断和治疗慢性便秘继发肠系膜上动脉压迫综合征(SMAS)的经验。方法“李氏三联征”的概念包括:(1)临床症状:便秘、营养不良、上消化道梗阻(呕吐、进食困难)三联症状;(2)解剖学表现:具有横结肠下垂、脾曲升高和肠系膜上动脉压迫三联解剖异常;(3)治疗:均给予肠内营养支持、胸膝位、菌群移植三联治疗。根据“李氏三联征”概念,采用描述性病例系列研究方法,前瞻性纳入2014年6月至2018年11月期间,同济大学附属第十人民医院和东部战区总医院收治的78例慢性便秘继发SMAS患者的病例资料,包括基本信息、症状体征、影像学资料、营养指标、胃肠生活质量指数和Wexner排粪评分,按上述“李氏三联征”的标准进行评估和治疗,对临床症状和解剖学特征指标进行随访,记录治疗后1、3、6和12个月的变化。结果治疗前所有患者均有“李氏三联征”特征,均存在严重便秘、营养不良及上消化道梗阻的临床表现,均具有肠系膜上动脉压迫征象和明显的脾曲升高的解剖学表现。经肠内营养支持、胸膝位及菌群移植三联治疗后,69例(88.5%)症状明显改善,9例治疗无效行手术治疗。69例非手术患者经12个月随访,结果显示,所有患者均恢复正常进食,1个月后便秘相关指标改善,至12个月后时,每周自主排粪次数从治疗前(1.0±0.8)次增加至(5.0±1.6)次,胃肠生活质量指数由治疗前(52.7±8.5)分增加至(93.2±7.5)分,Wexner排粪评分由治疗前(19.1±2.5)分下降至(6.2±2.1)分,差异均有统计学意义(均P<0.001)。随访1个月后营养指标改善,至12个月后时,体质指数从治疗前(17.9±1.8)kg/m2增加至(21.0±1.3)kg/m2,总蛋白由(65.2±5.7)g/L增加至(68.3±4.2)g/L,白蛋白从(32.1±5.1)g/L增加至(40.4±3.0)g/L,纤维蛋白原从(1.9±0.5)g/L增加至(2.4±0.5)g/L,前白蛋白从(163.2±5.3)mg/L增加至(259.1±45.6)mg/L;差异均有统计学意义(均P<0.001)。上消化道造影及肠系膜上动脉成像均显示十二指肠受压征象解除,肠系膜上动脉与腹主动脉夹角从治疗前(17.4±3.8)°增加至(37.8±5.8)°(t=-22.26,P<0.001)。结论慢性便秘继发SMAS患者具有“李氏三联征”的异常三联临床症状和解剖学表现时,应给予肠内营养支持、胸膝位及菌群移植三联治疗。

围手术期肠道菌群移植联合营养支持治疗在放射性肠炎合并肠梗阻中的近期疗效

目的探索围手术期肠道菌群移植联合营养支持治疗对放射性肠炎合并肠梗阻患者术后近期疗效的影响。方法采用前瞻性队列研究方法,前瞻性收集2022年1月至2022年10月间同济大学附属上海第十人民医院收治的45例放射性肠炎合并肠梗阻患者的临床资料,其中男性9例,女性36例;中位年龄53(42~65)岁;妇科肿瘤35例,结直肠恶性肿瘤10例。根据术前与术后是否给予肠道菌群移植治疗,非随机分为肠道菌群移植组(20例,除围手术期常规处理外,术前2周行肠道菌群移植,治疗周期为6 d)与常规治疗组(25例,围手术期仅给予营养支持治疗)。两组患者的基线资料(性别、年龄、术前营养指标、手术方式)比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。比较两组患者术后康复(恢复排气排便时间、住院天数)及术后30 d内并发症情况,按照国际通用Clavien-Dindo外科并发症分级体系(Ⅰ~Ⅴ)进行统计。并于术后1、3及6个月进行随访,比较两组胃肠道症状改善情况(包括腹痛、腹胀、腹泻、便血症状)和胃肠生活质量评分(包含涉及生理、心理、社会活动、家庭生活的36个问题,0~144分,分值越低,症状越重),以及营养恢复情况(包括体质量、体质指数、总蛋白、白蛋白、前白蛋白及血红蛋白)。结果与常规治疗组比较,肠道菌群移植组术后住院时间短[(8.0±4.3)d比(11.2±5.4)d,t=2.157,P=0.037],术后排气排便时间更早[(2.2±3.2)d比(3.9±2.3)d,t=2.072,P=0.044]。两组术后共计26例患者发生59例次并发症;肠道菌群移植组与常规治疗组分别有20例次和36例次Ⅰ~Ⅱ级并发症,0例次和3例次Ⅲ~Ⅴ级并发症,两组总体并发症分级的差异无统计学意义(P=0.544);但肠道菌群移植组术后小肠炎性梗阻发生率较常规治疗组更低[10.0%(2/20)比40.0%(10/25),P=0.040]。常规治疗组1例死亡,患者术前为完全性肠梗阻合并重度营养不良,术后出现肠瘘并发腹腔感染,经积极治疗无效后死亡。随访至术后1个月时,肠道菌群移植组和常规治疗组获得随访人数分别为19例和23例;术后3个月时,则分别为19例和21例;术后6个月时,则分别为17例和20例。两组患者术后1、3、6个月的腹痛和便血的症状比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后1个月时,肠道菌群移植组术后腹胀、腹泻发生率较常规治疗组更低[3/19比48.0%(11/23),P=0.048;3/19比52.2%(12/23),P=0.023],而随访至3个月及6个月时,两组患者腹胀、腹泻发生率均逐渐降低,组间差异已无统计学意义(均P>0.05)。在胃肠生活质量评分方面,两组均较术前明显提高(常规治疗组:F=71.250,P<0.001;肠道菌群移植组:F=79.130,P<0.001);在各随访时间点,肠道菌群移植组较常规治疗组评分更高(P<0.05)。单因素方差分析结果显示,两组患者手术治疗前后体质量、体质指数、总蛋白、白蛋白和血红蛋白水平均获得改善(均P<0.05);肠道菌群移植组患者前白蛋白有改善(F=5.514,P=0.002),而常规治疗组前白蛋白无改善(F=1.535,P=0.211)。且随访至术后3个月及6个月时,肠道菌群移植组的体质量、体质指数、总蛋白和白蛋白改善情况均优于常规治疗组(均P<0.05)。结论围手术期肠道菌群移植联合营养支持治疗可以有效改善放射性肠炎合并肠梗阻患者术后早期营养状况及生活质量。

肠道微生态与自闭症研究进展

自闭症是一种弥漫性中枢神经系统发育障碍性疾病,目前缺少特效的治疗手段,给社会和家庭带来沉重的负担。许多自闭症患儿合并有消化系统症状,且与肠道微生态紊乱密切相关。给予肠道微生态干预后,自闭症患儿消化系统症状得到改善,同时沟通和社交能力也能得到提高,因此脑-肠-菌轴在自闭症的发生发展过程中可能起到重要作用。目前有许多动物和临床研究证实益生元、益生菌及粪菌移植等生物干预方法对自闭症治疗的安全性和有效性,但仍缺乏更高级别临床证据进一步证实其疗效。

慢性假性肠梗阻诊断与治疗

慢性假性肠梗阻(CIPO)是一种罕见但严重的肠道运动障碍性疾病,其特征是在无机械性肠梗阻情况下肠运动功能受到损害。CIPO可能由于原发性和继发性因素损害肠神经系统(神经病变),平滑肌(肌病)和(或)Cajal间质细胞(间质病)所致。CIPO易漏诊和误诊,治疗极其困难,主要基于营养支持、药物和外科治疗。目前肠道微生态在CIPO中的发生、发展及治疗中的作用日益受到关注,可能成为CIPO新的治疗方法。