Ⅱ一起卡介苗误作结素皮试564例的调查

1988年5月。我县某镇防保组在2所小学1所中学进行结素皮试时,误将液体卡介苗当结素进行皮试,造成564人误种事故。误种后。由于当时天气炎热,接种前臂部位暴露,摩擦机会多,第2天几乎全部发生局部红肿痛。于第4～10天接种反应最剧烈,有34人(6.03％)红肿直径大于1cm。

误将卡介苗作结素试验事故调查简报

我县在1988年5月曾因工作粗枝大叶,误将液体卡介苗作为结核菌素,给两所小学、一所初级中学师生564人(老师11人)以皮内注射0.1毫升作“结素试验”,幸及时发现,经过密切观察和积极处理,未发现严重全身反应,局部破溃约于60天后逐渐结痂愈合。因接种时天气炎热,接种部位暴露,摩擦机会多,几乎全部接种者第二天局部都发生红肿痛。于第4～10天,反应症状最为剧烈,有34人(占6.3％)红肿直径大于1cm,硬结大于0.5cm;有16人(占2.84)并发同侧急性淋巴管炎或腋下淋巴结肿大或接肿部位溃破。