结直肠癌NCCN、NICE及ESMO指南的对比分析和解读

结直肠癌的规范化治疗是患者得到正确合理治疗的一个重要保障。国外有很多重要诊断治疗指南指导结直肠癌的规范化治疗,其中影响力最大的指南分别是结直肠癌NCCN指南、ESMO指南和NICE指南。NCCN指南是由美国牵头制定的极具影响力的规范化治疗指南,ESMO指南是由欧洲肿瘤内科学会颁布,NICE指南是由英国国家卫生与临床优化研究所发布的成人结直肠癌诊断和管理临床实践指南。这三个指南在结直肠癌的诊断和治疗上存在着一些共同和不同之处,拟就其中的一些关注点进行分析解读,希望对我国的结直肠癌规范化治疗能起到一些参考借鉴作用。

哈尔滨市2012-2015年度结直肠癌高风险人群样本筛查分析

目的评价2012-2015年哈尔滨市城市高风险人群结直肠癌筛查结果的意义。方法根据“国家城市癌症早诊早治结直肠癌项目（国家卫生和计划生育委员会2014公益性行业科研专项（201402003）”，动员哈尔滨市内40～69岁的常住户籍居民，应用国家癌症中心统一制定的防癌风险评估问卷进行评估．对评估发现癌症的高风险人群行包括结肠镜检查在内的结直肠癌临床筛查，通过结果探讨结直肠癌筛查的效果。结果2012-2015年间，哈尔滨市各城区均顺利完成了年度结直肠癌城市早诊早治项目。通过风险评估检出3017人，实际参与筛查者2996人，其中男1367例，女1629例，男女比例为1．0：1．2；年龄40～69（53．3±7．1）岁。2996人中共筛查出肠息肉患者1158例（38．7％），其中≤60岁者占36．6％（901／2465），〉60者占48．4％（257／531），两组比较，差异有统计学意义（x^2=19．19，P〈0．01）；男性占47．6％（651／1367），女性占31．1％（507／1629），两组比较，差异有统计学意义（x^2=85．33，P〈0．01）。有141例肠息肉患者予以肠镜下取标本进行了病理检查，发现结直肠癌11例，占全部筛查人数的0．4％（11／2996）；经建议，11例患者均进行了手术治疗，术后病理皆为早期腺癌。另外，141例中共检出管状腺瘤97例，分布睛况为盲肠2例（2．1％），升结肠14例（14．4％），横结肠12例（1214％），降结肠15例（15．5％），乙状结肠35例（36．1％），直肠19例（19．6％）。结论随着年龄的增加，样本人群息肉的患病率明显上升。男性肠息肉的发生率相较女性的发生率高。腺瘤主要集中在脾曲以下的远端结肠和直肠，以乙状结肠为主。早期对高风险人群的筛查可以及早发现癌前病变及癌症，从而使患者在疾病早期就得到相应的治疗。

结直肠肿瘤治疗的微创和功能外科理念在实践与探索中前行

随着腹腔镜微创手术在结直肠癌等消化系统肿瘤的手术治疗中逐步推广和应用,微创理念得以在肿瘤外科中建立并发展。微创理念与功能外科的要求是相辅相成的,功能外科要求在手术治疗的基础上,最大限度地保留器官和机体的功能。在保证患者利益的前提下,临床医生要在规范中勇于创新,微创外科的发展是永无止境的,这也是功能外科的必然趋势。

结直肠癌肝转移的治疗及预后因素分析

目的：探讨影响结直肠癌肝转移患者预后的因素，为临床治疗的选择提供参考。方法回顾性分析1997年1月至2012年1月间哈尔滨医科大学附属第三医院收治的264例结直肠癌肝转移患者的临床和随访资料。其中，行结直肠癌原发灶切除术217例，联合行原发灶加肝脏转移灶根治性切除33例，仅行单纯造瘘手术14例；接受辅助化疗197例，肝介入治疗42例，辅助放疗14例。对影响患者预后的临床病理特征和临床治疗方式进行分析，并根据肝转移出现时间（同时性或异时性）进行分层预后分析。结果全组病例1、3和5年生存率分别为77．0％、31．7％和13．9％，其中同时性肝转移分别为68．8％、22．3％和7．7％，异时性肝转移分别为95．8％、49．0％和21．3％，差异有统计学意义（P＜0．05）。多因素预后分析结果显示，原发肿瘤分化程度、确诊时CEA水平、是否行辅助化疗、是否行根治性手术为结直肠癌肝转移患者的独立预后因素（均P＜0．05）；其中原发肿瘤分化程度、确诊时CEA水平和是否行根治性手术是同时性肝转移独立预后因素（均P＜0．05），而原发肿瘤部位和确诊时CEA水平是异时性肝转移的独立预后因素（均P＜0．05）。结论结直肠癌肝转移患者应强调行根治性手术加辅助化疗，尤其是对于同时性肝转移患者；单纯原发肿瘤切除并不能提高结直肠癌肝转移患者的总体生存。

周围神经侵犯与结直肠癌临床病理因素及预后的关系

目的 探讨周围神经侵犯（PNI）与结直肠癌临床病理因素及预后的关系。方法 回顾性收集2011年1月至2012年6月期间于哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科行根治性手术治疗的372例结直肠癌患者的临床病理资料及术后标本。病理标本经苏木精-伊红染色后，将肿瘤细胞侵犯神经鞘任意一层或肿瘤细胞沿神经生长包绕超过神经周径1/3定为PNI阳性。采用χ2检验或Fisher确切概率法分析PNI与结直肠癌临床病理因素的关系；绘制Kaplan-Meier生存曲线并采用Log-rank检验对PNI阳性与阴性患者的3年生存率进行比较。结果 全组372例结直肠癌患者共133例（35.8%）存在PNI阳性。其中PNI阳性患者中男性63例，女性70例；年龄〉 60岁者76例，≤60岁者57例；肿瘤位于回盲部6例，升结肠33例，横结肠7例，降结肠8例，乙状结肠22例，直肠57例；肿瘤直径〉 4 cm者83例，≤4 cm者50例；中高分化者48例，低分化者85例；肿瘤浸润深度T1期者2例，T2期者7例，T3期者93例，T4期者31例；淋巴结转移N0期者56例，N1期者41例，N2期者36例；肿瘤分期Ⅰ期者2例，Ⅱ期者40例，Ⅲ期者75例，Ⅳ期者16例。PNI阳性与肿瘤位置（χ2= 11.20，P= 0.048）、肿瘤大小（χ2= 21.80 ，P= 0.000）、分化程度（χ2= 60.90 ，P= 0.000）、浸润深度（χ2= 19.00 ，P= 0.000）、淋巴结转移（χ2= 19.70，P= 0.000）及肿瘤分期（χ2= 70.80，P= 0.000）有关，差异均有统计学意义，而与患者性别、年龄及脉管侵犯情况无关（均P 〉 0.05）。全组中位随访时间48 （8~ 62）月，PNI阳性患者的3年生存率为52.6%，明显低于PNI阴性患者的78.3%（P= 0.000）。进一步对Ⅱ期和Ⅲ期结直肠癌患者进行亚组分析显示，Ⅱ期和Ⅲ期PNI阳性患者的3年生存率分别为62.3％和43.5%，均明显低于Ⅱ期和Ⅲ期PNI阴性患者的91.7％和79.4%，差异均有统计学意义（均P= 0.000）。结论 PNI阳性可能提示结直肠癌患者的预后不良。Ⅱ期和Ⅲ期结直肠癌患者PNI状态的检测对判断预后有重要意义。

腹部无切口经肛门外切除肿瘤的腹腔镜直肠癌根治术

在腹腔镜等微创手术中，充分利用自然腔道取出标本可减少手术切口。2013年11月7日哈尔滨医科大学附属第二医院收治1例直肠癌患者，实施腹部无切口经直肠肛门切除肿瘤的腹腔镜直肠癌根治术。患者手术时间为162min，术中出血量为10mL，切缘阴性，术后恢复较好，无并发症发生。随访1个月，患者排便和控便功能正常，吻合口及腹部戳孔愈合良好。

腹部无辅助切口的腹腔镜下右半结肠癌根治术+直肠癌Miles术患者1例(附视频)

多原发癌是指每个大肠肿瘤均经病理学活检证实为恶性,并排除局部浸润、转移和复发可能。同时性多原发癌要求所有大肠癌为同时诊断或诊断的间隔时间在6个月内;而间隔时间在6个月以上者称为异时性多原发癌。每个肿瘤有各自独特的病理学特征和特有的转移途径。并且排除家族性结肠息肉病和溃疡性结肠炎癌变的结肠癌[1]。哈医大二院结直肠肿瘤外科近期收治了一名同时伴有升结肠癌、直肠癌的患者,针对患者病情。

结直肠癌肝转移同期肝切除的原则剖析

结直肠癌(CRC)是常见的消化系统恶性肿瘤,其发病率及病死率逐年升高,肝脏是其最常见转移部位。手术治疗是目前治疗结直肠癌肝转移最有效的方法。对于结直肠癌肝转移同期肝切除的手术时机的选择一直是外科医生争论的话题。诸如围手术期化疗或者一些其他新的方法,都可以影响手术时机的选择。随着对结直肠癌肝转移研究的不断深入以及外科手术技巧的不断进步,目前对于同期肝切除的原则仍在很大程度上依赖于新辅助化疗、外科医生对于可切除性的判断以及病人的体质。笔者综述了近些年来对于结直肠癌肝转移同期肝切除的原则剖析,并加以分析。

Chymase蛋白在结直肠癌组织中的表达及意义

目的探讨Chymase蛋白在结直肠癌组织中的表达及临床意义。方法选取2010年9月至2012年9月于中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科和哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科接受结直肠癌根治术的135例结直肠癌患者,通过免疫组化的方法检测Chymase蛋白在结直肠癌组织中的表达,分析Chymase蛋白与临床病理资料及预后的关系。结果 Chymase蛋白在结直肠癌组织中的表达低于癌旁组织,表达差异具有统计学意义(Χ2=4.305,P=0.038),结直肠癌组织中,有远处转移患者Chymase蛋白表达降低(P=0.002),Chymase蛋白的表达与N分期有关,分期越晚,Chymase蛋白的表达越低(Χ~2=54.81,P<0.001),在Ⅲ+Ⅳ期患者Chymase蛋白表达降低(Χ~2=50.84,P<0.001),生存分析结果提示Chymase蛋白低表达患者预后不佳(Χ~2=10.501,P=0.001)。结论Chymase蛋白可能成为结直肠癌患者预后的分子靶标。

腹部无切口经直肠肛门外翻切除标本的腹腔镜低位直肠癌根治术

何为功能外科？笔者理解，即最大限度切除病变组织器官，同时又最大限度地保留组织器官的功能，可视为一种理想状态。近年来，从事肿瘤外科的学者对于功能外科理念的认识逐渐深入。以2007年经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery ， NOTES ）的产生为代表，不断有新术式应运而生［1］。随着微创外科技术的发展，腹壁无瘢痕手术（scarless surgery）成为人们追求的新目标。其基本入路是经自然腔道手术，即通过自然腔道的切口进入腹腔进行手术，达到腹壁无瘢痕、美观以及术后疼痛小的效果。笔者于2010年成功实施2例经阴道入路直肠肿瘤切除术，取得满意的临床疗效［2］。尽管由于NOTES技术难度较高，且存在空腔脏器穿刺口的安全闭合、腹腔感染和内镜缝合技术以及不适合普遍开展和推广等问题，但其依然代表了微创外科以及功能外科的发展方向，也成为微创理念下手术的最高境界。为降低技术难度和手术风险，减少功能障碍和疼痛，并努力达到腹壁无明显瘢痕即美容效果等，我们近期尝试开展了腹部无切口经直肠肛门外翻切除标本的腹腔镜低位直肠癌根治术，这是微创理念于腹腔镜直肠癌手术的又一尝试，现报告如下。

腹部无切口经直肠肛门外翻切除标本的低位直肠癌根治术11例

目的 讨论腹部无切口经直肠肛门外翻切除标本的腹腔镜下直肠癌根治术的可行性及短期疗效.方法 完成腹部无切口经直肠肛门外翻切除标本的低位直肠癌根治术11例.结果 手术平均时间为（189.5±25.2）min,术中平均出血量为（25.4 ±9.4） ml,术后平均排气时间为（38.9±8.6）h,住院平均时间为（12.7±2.5）d,淋巴结检出平均数目为（13.5±4.1）枚,肿瘤平均直径2.7（0.6～ 5.3） cm,无术中及术后并发症.结论 腹部无切口经直肠肛门外翻切除标本的低位直肠癌根治术在技术上可行,具有良好的安全性,其远期效果还需要进一步研究.

腹部无切口经肛门拖出标本的腹腔镜下直肠癌根治术

经自然腔道内镜手术（naturalorificetmnsluminalendoscopicsurgery，NOTES）是指经口腔、胃肠道、阴道或膀胱等自然腔道进入腹腔或胸腔进行各种操作。作为一项新兴的手术技术，NOTES在临床的开展仍需较长时间的实践和探索。在尚不具备NOTES手术的条件下，可在微创手术中灵活实施个体化方案。

腹部无切口经阴道拉出切除标本的腹腔镜中位直肠癌根治术

随着经济与文化的高度发展，肿瘤外科患者对手术治疗后的生活质量与美容效果的需求日益增强。在科学技术飞跃进步的带动下，外科医师的专业化理念也发生了变化，认识到当前在追求根治肿瘤的同时，应该最大程度地提高患者的生活质量。经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是微创手术的最高境界。笔者于2010年实施了腹部无瘢痕经阴道入路的直肠肿瘤切除术2例。

经肛门局部切除手术在直肠癌治疗中的作用

直肠癌的外科手术方法包括经腹根治术及局部切除术。全直肠系膜切除术（TME）是直肠癌外科治疗的金标准．随着功能外科时代的到来．越来越多的证据表明．在严格选择适应证的前提下．早期直肠癌患者行局部切除手术可以获得和传统经腹根治术相同的生存率。但总体而言．局部切除术后的局部复发率要高于TME．因此需要术前做到全面、精确的分期和评估．从而严格掌握局部切除的手术适应证。

经肛切除标本的直肠癌腔镜手术临床应用价值探讨

目的探讨腹部无辅助切口经肛切除标本的中位直肠癌腹腔镜手术的可行性及临床应用价值。方法回顾分析2013—06—01—2014—1008哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科，接受腹部无切口腹腔镜下经直肠拖出肛门外切除标本的直肠肿瘤根治术治疗的8例患者的临床资料，观察手术时间、术中出血量、淋巴结个数、术后恢复及并发症情况。结果8例患者手术均成功，其中男5例，女3例；年龄41～75岁，平均年龄（59．3±11．5）岁；体质量指数（22．1±2．3）kg／m2；肿瘤距离肛缘6～10cm，平均距离（7．75±1．49）cm。平均手术时间（187．75±29．77）min；平均术中出血量（34．88±9．13）mL；术后首次肛门排气时间为6～55h，平均排气时间（41．3±16．0）h。8例患者中TNM分期Ⅰ期3例，Ⅱ期5例；肿瘤直径2．0～4．5cm，平均直径（3．66±0．79）cm；清除淋巴结12～26枚，平均数目16．4枚，无阳性病例。术后患者疼痛轻微，疼痛程度评估表（visual analogue score，VAS）疼痛评分2．38±1．30，术后无功能障碍，无并发症发生。结论腹部无辅助切口经肛切除标本的中位直肠癌腹腔镜手术安全可行，值得推广应用。

小肠肿瘤诊治的基础与临床研究进展

小肠是消化道最重要的组成部分,约占消化道总长度的3/4。小肠由于存在范围较广、发病隐匿,临床早期缺乏典型的症状和体征及既往缺乏有效的检查手段,往往导致该类疾病的诊治的延误。原发性小肠恶性肿瘤的发病率有逐年上升的趋势。由于其临床早期表现缺乏特异性,故诊断较困难,治疗效果也较差。因此笔者阅读国内外小肠肿瘤诊治的基础与临床应用研究的相关文献200余篇,从而对该病的病理及临床特点、诊断和治疗等方面的最新进展作此综述。

直肠癌手术中输尿管损伤的预防措施

尿管创伤多为医源性，多发生于外科手术操作中．尤其是盆腔和腹膜后的手术，结肠和直肠手术导致输尿管创伤占10％。解剖关系的不清晰是导致输尿管损伤的主要原因。输尿管损伤的类型有挫伤、钳夹伤、结扎伤、电刀烧伤、离断或切开伤和扭曲牵拉成锐角等．损伤部位主要在输尿管下段。术前充分评估输尿管损伤的风险、熟悉输尿管的正常解剖以及在病理情况下辨认迂曲变形的输尿管、辩证使用“冷热兵器”并进行合理干预和经膀胱镜留置输尿管导管．是预防输尿管损伤的主要措施和有效方法：一期修复是治疗输尿管损伤的最佳选择。

中低位直肠癌的诊治策略

我国中低位直肠癌发病率较高,近年来,尤其以局部切除为主的手术治疗方式研究进展较快。笔者以术前分期为依据,对当前国内外中低位直肠癌治疗进展予以综述。

遗传印记在人类恶性肿瘤中的研究进展

自1984年McGrath和Surani通过核移植实验首先揭示亲代基因组对子代的不等贡献以来，遗传印记作为一种对孟德尔定律的发展与扩充，这种新的遗传现象正受到越来越多的关注。遗传印记与胚胎发育、细胞增殖和细胞分化有着密不可分的关系。印记调控一旦发生紊乱，将影响个体的发育，导致遗传性疾病甚至恶性肿瘤的发生。

大肠癌预防中非甾体抗炎药的新靶点及新药物的研究

近些年的研究为非甾体抗炎药（nonsteroidalantiinflammatorydrug，NSAID）和环氧化酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）抑制剂，在多种癌症尤其是大肠癌预防中的作用提供了强有力的支持。例如大样本人群的流行病学研究显示，长期应用NSAlD，特别是阿司匹林，能显著降低结直肠癌患者的死亡风险[1]。与这类发现相类似的临床研究也显示了以舒林酸为代表的NSAID药物在家族性腺瘤息肉病患者中，有减少发病率和使癌前腺瘤退化的作用[2]。